病歷書寫規(guī)范試題及答案

1、病歷書寫規(guī)范試題及答案Prepared on 22 November 2021病歷書寫基本規(guī)范測(cè)試題姓名：科室：得分：一、單選題：（每題2分）1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（）A.癥狀及體征的變化B.體檢結(jié)果及分析C.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見(jiàn)D.每天均應(yīng)記錄一次3、病歷書寫不正確的是（）A,入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫D手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（）A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài)

2、.病程記錄一般可2-3天記錄一次 C.危重病人需每天或隨時(shí)記錄D.會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)記錄在病歷中5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署意見(jiàn)并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名 6、下列些關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（A.指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B.每一次搶救都要有搶救記錄C.無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、

3、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確8、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（）A.術(shù)后6小時(shí) B.術(shù)后8小時(shí) C.術(shù)后10分鐘D.術(shù)后即刻9、問(wèn)診正確的是（）A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺(jué)得主要是哪里不適10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（）天 天 天天11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（）A.科主任 B.經(jīng)管主治醫(yī)師 C.副主任醫(yī)師D.主任醫(yī)師12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過(guò)程，是指（）A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個(gè)人史13、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（）A.主

4、訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史14、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完成 小時(shí) B 24小時(shí). 小時(shí). D. 72小時(shí)16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程天天 C2天天17、患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。A.每月B.兩月一次 C.由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長(zhǎng)短 D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)18、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）A.小時(shí)B.分鐘C.秒鐘D.不必記錄時(shí)刻19、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成（）后書寫。A. 1小時(shí) B. 2小時(shí)小時(shí) D.即刻20、科間會(huì)診一般應(yīng)在（）小

5、時(shí)內(nèi)完成。分鐘二、多選題：（每題2分）1、過(guò)去病史包括下列哪幾項(xiàng)（）A.傳染病史及接觸史B.手術(shù)外傷史C.家族遺傳病史D.局灶病史E,預(yù)防接種時(shí)及藥物過(guò)敏史2、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫（）A.會(huì)診記錄B.麻醉記錄C.術(shù)前討論記錄D.階段小結(jié) E.出院小結(jié)3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（）B.胃癌手術(shù) C.食道癌手術(shù) D.患者病情較重難度大A.胃大部切除 的手術(shù)4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（）A.一級(jí)護(hù)理的病人B.危重病人C.病情可能變化的病人D.當(dāng)天術(shù)后的病人E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人5、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）A.發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況B.伴隨癥狀C.診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果D.

6、與鑒別診斷有意義的陽(yáng)性或陰性結(jié)果E.性別、年齡、職業(yè)6、住院志的書寫形式包括（）A.入院記錄B.再次或多次入院記錄C. 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄D. 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄E.死亡病例討論記錄7、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（）A.名稱B.型號(hào)C.使用數(shù)量 D. 廠家 E.地址8、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）A.疾病的診斷B.疾病的治療C.死亡原因 D.死亡診斷E.死亡時(shí)間9、輸血治療之情同意書，記錄的內(nèi)容包括（）A.住院病歷號(hào) B.診斷 C.輸血指征D.輸血前有關(guān)檢查E.醫(yī)師簽名并填寫曰期10、門診病歷包含（）A.病歷首頁(yè)B.病歷記錄C.檢查單D.檢查報(bào)告單E.醫(yī)學(xué)影像檢查治療三、

7、填空題：（每空1分）1、病歷書寫應(yīng)遵循的原則。2、病歷記錄中應(yīng)另立專頁(yè)的有、o3、修改病歷者用 色墨水筆在錯(cuò)字上劃雙橫線，并在錯(cuò)字旁書寫修改意見(jiàn)，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用 色墨水筆簽全名，并注明及。4、病歷書寫同一頁(yè)中，如果修改超過(guò) 處或累計(jì)超過(guò) 個(gè)字應(yīng)重新書寫。5、手術(shù)安全核查記錄需有、三方核對(duì)，并簽字。四、判斷題：（每題2分）1、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。（）2、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過(guò)18個(gè)字。 （）3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。 （）4、入院記錄書寫中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加一）以示區(qū)別（）5、曰常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試

8、用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（）6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）8、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。9、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)2頁(yè)，當(dāng)醫(yī)囑超過(guò)2頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī) 囑。()10、三級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)間不應(yīng)超過(guò)48小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院不超過(guò)72小時(shí)。()病歷書寫規(guī)范測(cè)試答案一、單選：16 . A 17. A 19. D二、多選： 3. ABCD 4 . ABCD 5. ABCD 7. ABCD三、填空