腦梗死的診療指南()

1、(1)完全型腦梗死：指腦缺血6h內(nèi)病情即達到高峰，常為完全性偏癱，一般病情較重。腦梗死的診療指南腦梗死(cerebralinfarction,Cl)又稱缺血性腦卒中(cerebralischemicstroke,CIS)，是指局部腦組織 因血液循環(huán)障礙， 導致缺血、 缺氧性壞死， 出現(xiàn)相應神經(jīng)功能缺損。 腦梗死是腦血管疾病的最常見 類型， 約占全部腦卒中的70%。依據(jù)腦梗死的發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)，通常將腦梗死分為腦血栓形 成、腦栓塞、腔隙性腦梗死。常見的病因：腦血栓形成為動脈粥樣硬化和動脈炎；腦栓塞為心源性 和非心源性栓子；腔隙性腦梗死為高血壓、動脈粥樣硬化和微栓子等。一、癥狀體征：腦梗死好發(fā)者

2、為5060歲以上的人群，常有動脈粥樣硬化、高血壓、風心病、冠心病或，以及吸煙、飲酒等不良嗜好的患者。約25%的患者病前有短暫性腦缺血發(fā)作病史。起病前多有前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、眩暈、短暫性肢體麻木、無力。起病一般較緩慢，患者多在安靜和睡眠中起病。 多數(shù)患者癥狀經(jīng)幾小時甚至13天病情達到高峰。1主要臨床癥狀：(1)主觀癥狀：頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心嘔吐、運動性和(或)感覺性失語，甚至昏迷。(2)腦神經(jīng)癥狀：雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難。(3)軀體癥狀：肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。2臨床表現(xiàn)類型：根據(jù)腦梗死發(fā)

3、生的速度、程度，病情是否穩(wěn)定以及嚴重程度，將腦梗死分為以下5種類型。(2) 進展型腦梗死：指缺血發(fā)作6h后，病情仍在進行性加重，此類患者占40%以上。造成進展原因 很多，如血栓的擴展、其他血管或側(cè)支血管阻塞、腦水腫、高血糖、高溫、感染、心肺功能不全、電解質(zhì)紊亂，多數(shù)是由于前兩種原因引起。(3) 緩慢進展型腦梗死：起病2周內(nèi)癥狀仍在進展。(4) 穩(wěn)定型腦梗死：發(fā)病后病情無明顯變化者，傾向于穩(wěn)定型腦卒中，一般認為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)缺血發(fā)作24h以上，椎-基底動脈系統(tǒng)缺血發(fā)作72h以上者，病情穩(wěn)定，可考慮穩(wěn)定型腦卒中。此類型 腦卒中，腦CT掃描所見與臨床表現(xiàn)相符的梗死灶機會多，提示腦組織已經(jīng)有了不可逆的病

4、損。(5) 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損(RIND):是指缺血性局灶性神經(jīng)動能障礙在2472h才恢復，最遲在4周之內(nèi)完全恢復者，不留后遺癥，腦CT掃描沒有相應部位的梗死病灶。二、輔助檢查：1、血液檢查：包括血常規(guī)、血流變、血生化等，主要與腦血管病危險因素如高血壓、高血脂、 心臟病、動脈粥樣硬化等相關(guān)。2、神經(jīng)影像學檢查：(1)腦CT:主要表現(xiàn)為：病灶的低密度：是腦梗死重要的特征性表現(xiàn)，此征象可能系腦組織缺血性水腫所致。局部腦組織腫脹：表現(xiàn)為腦溝消失，腦池、腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位， 即腦CT掃描顯示有占位效應。此征象可在發(fā)病后46h觀察到。致密動脈影：為主要腦動脈密 度增高影，常見于大腦中

5、動脈。發(fā)生機制是由于血栓或栓子較對側(cè)或周圍腦組織密度高而襯托出來。部分患者在缺血24h內(nèi)可出現(xiàn)。(2)腦MRI:能較早期發(fā)現(xiàn)腦梗死，特別是腦干和小腦的病灶。T1和T2馳像時間延長，加權(quán)圖像上T1在病灶區(qū)呈低信號，T2呈高信號，腦MRI檢查能發(fā)現(xiàn)較小的梗死病灶，腦MRI彌散成像能反映新的梗死病變。MRI在缺血性腦梗死早期診斷和鑒別診斷的評價中占優(yōu)勢, 成像（DWI）及血流灌注加權(quán)成像（PWI）的應用，對腦梗死的早期診斷較好。（3）DSA、MRA、經(jīng)顱多普勒超聲：此3項檢查的主要目的是尋找腦血管病的血管方面的病因。3、腦脊液檢查：一般不作為缺血性腦血管病的常規(guī)檢查。多數(shù)腦梗死患者腦脊液正常，如梗死

6、面積大、腦水腫明顯者壓力可增高，少數(shù)出血性梗死者可出現(xiàn)紅細胞增多，后期可有白細胞及細胞吞噬現(xiàn)象。三、治療方案1急性腦梗死的治療原則是：綜合治療及個體化治療：在疾病發(fā)展的不同時間，針對不同病情、病因采取有針對性的綜合治療和個體化治療措施。積極改善和恢復缺血區(qū)的血液供應，促進腦微循環(huán)，阻斷和終止腦梗死的病理進程。預防和治療缺血性腦水腫。急性期應早用腦細胞保護治療，可采取綜合性措施，保護缺血周邊半暗帶的腦組織，避免病情加重。加強護理和防治并發(fā)癥，消除致病因素，預防腦梗死再發(fā)。積極進行早期規(guī)范的康復治療，以降低致殘率。其他：發(fā)病 后12h內(nèi)最好不用葡萄糖液體，可用羥乙基淀粉（706代血漿）或林格液加叁

7、磷腺苷（ATP）、輔酶A及維生素C等，避免在急性期用高糖液體加重酸中毒和腦損害。2、一般治療：包括維持生命體征和處理并發(fā)癥。（1）血壓：缺血性卒中急性期血壓升高通常無需特殊處理（高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、主動脈夾層分離、心力衰竭、腎衰竭除外），除非收縮壓220mmHg或舒張壓120mmHg及平均動脈壓130mmHg。（2）吸氧和通氣支持：對腦干卒中和大面積梗死等病情危重患者或有起到受累者，需要氣道支持 和輔助通氣。(3)血糖：應常規(guī)檢查血糖，當超過11.1mmol/L時應立即予以胰島素磁共振彌散加權(quán)治療，將血糖控制在8.3mmol/L以下。(4)腦水腫：多見于大面積梗死，腦水腫長于發(fā)病后35

8、天達高峰。治療目標是降低顱內(nèi)壓、維持足夠能夠在腦灌注和預防腦疝發(fā)生。可應用20%甘露醇125-250ml/次靜點，6-8小時1次；對心、腎功能不全患者可改用呋塞米20-40mg靜脈注射，6-8小時1次；可酌情同時應用甘油果糖250-500ml/次靜點，1-2次/日；還可用于注射用七葉皂苷鈉和白蛋白輔助治療。(5)感染：急性期容易發(fā)生呼吸道、泌尿系感染等，是導致病情加重的重要原因。(6) 上消化道出血：高齡和重癥患卒中患者急性期容易發(fā)生應激性潰瘍，建議常規(guī)應用靜脈抗?jié)兯?H2受體拮抗劑)；對易發(fā)生消化道出血患者，應進行冰鹽水洗胃、局部應用止血藥(如口 服或鼻飼云南白藥、凝血酶等)；出血量多引起

9、休克者，必要時需要輸注新鮮全血或紅細胞成分輸 血。(7) 發(fā)熱：對中樞性發(fā)熱患者，應以物理降溫為主(冰帽、冰毯或酒精擦浴)，必要時予以人工亞冬眠。(8)深靜脈血栓形成：對有發(fā)生DVT和PE風險的患者可預防性藥物治療，首選低分子肝素4000IU皮下注射，1-2次/日；對發(fā)生近端DTV、抗凝治療癥狀無緩解者應給予溶栓治療。(9)水電解質(zhì)平衡紊亂：進行水電解質(zhì)檢測并及時加以糾正。(10)心臟損傷：腦卒中急性期應密切觀察心臟情況，必要時進行動態(tài)心電圖監(jiān)測和心肌酶譜檢查。(11):一般不使用預防性抗治療，如有發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)時可給予相應處理。腦卒中2周后如發(fā)生，應進行長期抗治療以防復發(fā)。3特殊治療：包括超

10、早期溶栓治療、抗血小板聚集治療、抗凝治療、血管內(nèi)治療、細胞保護治療和外科治療。(1)靜脈溶栓治療：適應證：盡早開始溶栓治療，至少在癥狀發(fā)生的46h內(nèi)可以預防大面積腦梗死，挽救缺血半暗區(qū)和低灌注狀態(tài)。年齡V75歲。無意識障礙，但對基底動脈血栓，由于預后差即使昏迷也不禁忌。腦CT掃描排除腦出血，且無神經(jīng)功能缺損相對應的低密度區(qū)。溶栓治療可以在發(fā)病 后6h以內(nèi)進行，若是進展性卒中可以延長到12h以內(nèi)進行。患者家屬需簽字同意。禁忌證：單純性共濟失調(diào)或感覺障礙。臨床神經(jīng)功能缺損很快恢復?；顒有詢?nèi)出血，或出血性素質(zhì)和出血性疾病，凝血障礙性疾病，低凝狀態(tài)?？诜鼓幬锛澳冈瓡r間15s者，或48h內(nèi)用過肝

11、素，且部分凝血活酶時間延長， 低蛋白血癥。顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤、 蛛網(wǎng)膜下隙出血、腦出血。6個月內(nèi)有過腦血管病史， 但無明顯肢體癱瘓的腔隙性梗死不受影響。6周內(nèi)做過大手術(shù)或有嚴重創(chuàng)傷。治療前血壓明顯增高，收縮壓24kPa(180mmHg)，或者舒張壓14.66kPa(110mmHg)。其他：曾發(fā)生過腦出血或出血性腦梗死者；3周內(nèi)有胃腸道及泌尿系出血，或活動性者；月經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)后10天以內(nèi)；嚴重的肝、腎功能障礙者；血小板數(shù)V10萬者；溶栓藥物過敏者；急性、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎患者。溶栓常用的藥物： 尿激酶(UK):100萬150萬IU加生理鹽水100200ml,持續(xù)靜點30分鐘。

12、重組組織型纖溶酶原激活物：一次用量0.9mg/kg，最大劑量90mg,10%的劑量靜脈推注，其余劑量在約60分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注。溶栓并發(fā)癥：梗死灶繼發(fā)性出血或身體其他部位出血；致命性再灌注損傷和腦水腫；溶栓后再閉塞。（2）動脈溶栓：對大腦中動脈等大動脈閉塞引致的嚴重卒中患者，發(fā)病時間在6小時內(nèi)，可行動脈溶栓。（3）抗血小板聚集：常用抗血小板聚集劑包括阿司匹林和氯吡格雷。為行溶栓的急性腦梗死患者應在48小時之內(nèi)服用阿司匹林，100-325mg/d，但一般不在溶栓后24小時內(nèi)應用阿司匹林， 以免 增加出血風險。一般認為氯吡格雷抗血小板聚集的療效優(yōu)于阿司匹林，可口服75mg/d。不建議將氯吡格雷與阿

13、司匹林聯(lián)合應用治療急性缺血卒中。（4）抗凝治療：主要包括肝素、低分子肝素和華法林。（5）腦保護治療：腦保護劑包括自由基清除劑、阿片受體阻斷劑、電壓們控制型鈣通道阻斷劑、興奮性氨基酸受體阻斷劑和鎂離子等， 可通過降低腦代謝、干預缺血引發(fā)細胞毒性機制減輕缺血性 腦損傷。但大多數(shù)腦保護劑在動物實驗中顯示有效， 上缺乏多中心、隨機雙盲的臨床試驗研究證據(jù)。（6）血管內(nèi)治療：血管內(nèi)治療包括經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和血管內(nèi)支架置入術(shù)等。對于頸動脈狹窄70%，而神經(jīng)功能缺損與之相關(guān)者，可根據(jù)患者的具體情況考慮行相應的血管內(nèi)治療。血管內(nèi) 治療是新近問世的技術(shù)，目前尚沒有長期隨訪的大規(guī)模臨床研究，故應慎重選擇。（7）外

14、科治療：腦梗死和頸內(nèi)動脈狹窄的介入療法，它是借助于具有高清晰、高分辨力的數(shù)字減縮造影機（DSA），在電視導向下，將小導管送至腦內(nèi)病變處，進行檢查、診斷及治療。（8）康復治療宜早期開始，病情穩(wěn)定后，積極進行康復知識和一般訓練方法的教育，并注意患肢 體位。臥位：上肢應處于輕外展位，肘輕屈，肩胛處、前臂和手用枕頭支托，掌心向上，使前臂保持旋 后位，防止肩胛骨后撤。下肢骨盆、臂部用枕頭支托，防止下肢外旋和骨盆后墜，下肢伸肌張力高 的患者，應采取側(cè)臥位。患側(cè)臥位時：患側(cè)肩部向前伸，肘伸展，掌心向上，如果手指屈曲，肌張力高，大拇指與其他 指用布卷或紙卷隔開。下肢稍屈曲，腳掌與小腿盡量保持垂直。健側(cè)臥位時：患側(cè)上肢下墊一枕頭，上肢伸直，掌心向下，手腕略微抬起。鼓勵患者樹立恢復生活自理的信心，配合醫(yī)療和康復工作，爭取早日恢復，同時輔以針灸、按摩、理療等，以減輕病殘率提高生存質(zhì)量。