常見危重癥的識別與處理技巧教學(xué)課件

1、第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶22021/4/26病情判斷病情判斷 在在醫(yī)學(xué)教育中只講診斷與治療，不講病情判斷，需要臨床積累的醫(yī)學(xué)教育中只講診斷與治療，不講病情判斷，需要臨床積累的 病情判斷是醫(yī)生的病情判斷是醫(yī)生的 基本技能、首要的臨床工作、基本技能、首要的臨床工作、 一切臨床工作的核心一切臨床工作的核心第一瞬間把病人分為輕、中、危重第一瞬間把病人分為輕、中、危重 早重視早重視 早搶救早搶救 提高存活率提高存活率 早告知早告知 減少糾紛減少糾紛第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶32021/4/26主要內(nèi)容主要內(nèi)容概概 述述 1危重癥的識別

2、危重癥的識別2危重癥監(jiān)測危重癥監(jiān)測3危重癥處理危重癥處理4第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶42021/4/26一、概述一、概述危重癥 通常指病人的臟器功能衰竭 衰竭的臟器數(shù)目越多，病情越危重 最危重的情況：心跳驟停第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶52021/4/26什么樣的病人算是危重病人？什么樣的病人算是危重病人？v危重病人：危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險(xiǎn)疾病存在威脅生命的高風(fēng)險(xiǎn)疾病v經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù)經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù) 臨終病人臨終病人 消耗性疾病晚期病人消耗性疾病晚期病人第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：

3、何慶：何慶62021/4/26病情判斷的方法v目前還沒有統(tǒng)一的、適合所有病人的標(biāo)準(zhǔn)v對危重癥的判斷更多的是個人對病人的初步情況的一種判斷（臨床經(jīng)驗(yàn)）v對病人年齡、主訴、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)和生命體征等表現(xiàn)的一個綜合判斷以及對病人病情發(fā)展趨勢的預(yù)測16個常見癥狀個常見癥狀-胸痛，呼吸困難，腹痛，胸痛，呼吸困難，腹痛，嘔血，咯血，意識障礙，嘔血，咯血，意識障礙，抽搐抽搐第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶72021/4/26病情判斷-方法一 級級 級級 級級 級級生理功能指生理功能指標(biāo)正常且穩(wěn)標(biāo)正常且穩(wěn)定，無需經(jīng)定，無需經(jīng)常觀察病情，常觀察病情，也不需作任也不需作任何有創(chuàng)性

4、監(jiān)何有創(chuàng)性監(jiān)測者。測者。指病人的生指病人的生理功能雖然理功能雖然基本穩(wěn)定，基本穩(wěn)定，為了防止意為了防止意外發(fā)生，需外發(fā)生，需要嚴(yán)密監(jiān)測要嚴(yán)密監(jiān)測者。者。指目前病人指目前病人的生理功能的生理功能尚未穩(wěn)定，尚未穩(wěn)定，隨時有可能隨時有可能發(fā)生突發(fā)性發(fā)生突發(fā)性危險(xiǎn)，必須危險(xiǎn)，必須進(jìn)行監(jiān)測加進(jìn)行監(jiān)測加強(qiáng)護(hù)理者。強(qiáng)護(hù)理者。病情嚴(yán)重程病情嚴(yán)重程度已達(dá)到必度已達(dá)到必須進(jìn)行有針須進(jìn)行有針對性的或較對性的或較復(fù)雜的監(jiān)測復(fù)雜的監(jiān)測和特殊治療和特殊治療 這種方法沒有客觀量化指標(biāo)，醫(yī)生只能根據(jù)臨床工作經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)能力和各這種方法沒有客觀量化指標(biāo)，醫(yī)生只能根據(jù)臨床工作經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)能力和各方面條件進(jìn)行判斷，直接影響分級的準(zhǔn)確性

5、，無法推廣方面條件進(jìn)行判斷，直接影響分級的準(zhǔn)確性，無法推廣第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶82021/4/26國內(nèi)一種簡易病情評估法國內(nèi)一種簡易病情評估法-方法二A類類 D類類 B類類 C類類極危重極危重生命體征三生命體征三項(xiàng)異常項(xiàng)異常如顱內(nèi)高壓如顱內(nèi)高壓危重危重生命體征二項(xiàng)生命體征二項(xiàng)異常異常如高血壓急癥如高血壓急癥潛危潛危生命體征一生命體征一項(xiàng)異常項(xiàng)異常如房顫如房顫普通普通生命體征正生命體征正常的病人常的病人如頸椎病如頸椎病意識意識 血壓血壓 呼吸呼吸 脈搏脈搏第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶92021/4/26 常見危重癥常見危重癥

6、-方法三呼吸衰竭呼吸衰竭腦功能腦功能衰竭衰竭 各種休克各種休克腎功能腎功能衰竭衰竭心力衰竭心力衰竭第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶102021/4/26重要臟器功能衰竭重要臟器功能衰竭腦功能衰竭腦功能衰竭： 昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等、腦死亡等各種休克各種休克/循環(huán)功能衰竭：循環(huán)功能衰竭： 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。謝紊亂和功能受

7、損的一組綜合征。v9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-1-42022-1-4Tuesday, January 04, 2022v10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-1-42022-1-42022-1-41/4/2022 9:50:39 PMv11、人總是珍惜為得到。2022-1-42022-1-42022-1-4Jan-224-Jan-22v12、人亂于心，不寬余請。2022-1-42022-1-42022-1-4Tuesday, January 04, 2022v13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-1-42022-1-42022-1-42022-1-41/

8、4/2022v14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月4日星期二2022-1-42022-1-42022-1-4v15、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年1月2022-1-42022-1-42022-1-41/4/2022v16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-1-42022-1-4January 4, 2022v17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-1-42022-1-42022-1-42022-1-4第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶122021/4/26重要臟器功能衰竭重要臟器功能衰竭呼吸衰竭：呼吸衰竭： 包括急性與慢性

9、呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為又可分為型呼衰（單純低氧血癥）、型呼衰（單純低氧血癥）、型呼衰型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。（同時伴有二氧化碳潴留）。心力衰竭：心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克心源性休克）等。）等。第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶132021/4/26內(nèi)科系統(tǒng)內(nèi)科系統(tǒng)1.心臟驟停、心肌梗死、心功能不全、休克、嚴(yán)重高血壓、致命性心律失常2.呼吸衰竭，哮喘，重癥肺炎3.肝衰竭4.腎衰竭，AKI5.腦

10、卒中、昏迷6.糖尿病酮癥酸中毒，各種內(nèi)分泌危象7.嚴(yán)重凝血障礙：DIC第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶142021/4/26外科系統(tǒng)外科系統(tǒng)1.嚴(yán)重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷2.嚴(yán)重顱腦外傷昏迷3.嚴(yán)重?zé)齻?.嚴(yán)重壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻伴中毒性休克5.重大手術(shù)后 第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶152021/4/26國際上公認(rèn)通用的評分法國際上公認(rèn)通用的評分法方法四方法四v急性生理及慢性健康評估系統(tǒng)-APACHE Acute physiology and chronic health evaluation v這是目前比較廣泛使

11、用的評估方法。由12項(xiàng)生理指標(biāo)評分+年齡評分+慢性健康評分組成。每項(xiàng)分值取自住院第一個24小時測定的最差值。v此為住院患者或者ICU患者較為推崇的方法。第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶162021/4/26A A、急性生理功能評分（、急性生理功能評分（APSAPS）1、體溫、體溫()7、血漿鈉、血漿鈉(mmol/L)2、平均動脈壓、平均動脈壓(mmHg)8、血漿鉀、血漿鉀(mmol/L)3、心室率、心室率(次次/分分)9、血漿肌酐、血漿肌酐(mg/dl)(急性腎衰評分加倍急性腎衰評分加倍)4、呼吸、呼吸(次次/分分)10、 HCT(%)5、氧合、氧合PaO2(FiO

12、20.5)11、白細(xì)胞、白細(xì)胞(千千/mm3)6、動脈、動脈pH12、Glasgow評分（評分（GCS） =15-實(shí)測實(shí)測GCS值值第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶172021/4/26B B、年齡評分、年齡評分年齡（歲）評分值44045542556436574575756第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶182021/4/26C C、慢性健康狀況評分、慢性健康狀況評分 器官功能嚴(yán)重不足或免疫力低下病人的評分： a、不能手術(shù)或急診手術(shù)者：5分 b、擇期手術(shù)者：2分 c、不需要做手術(shù)者：分第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶

13、：何慶192021/4/26主要內(nèi)容主要內(nèi)容概概 述述 1危重癥的識別危重癥的識別2危重癥監(jiān)測危重癥監(jiān)測3危重癥處理危重癥處理4第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶202021/4/26通過對通過對生命生命“八征八征”的重點(diǎn)體格檢查，的重點(diǎn)體格檢查，結(jié)合結(jié)合重重要的實(shí)驗(yàn)室檢查要的實(shí)驗(yàn)室檢查，來快速識別病人是否屬于來快速識別病人是否屬于急危重癥急危重癥T、P、R、BP、 C、A、U、S 急危重癥的快速識別要點(diǎn)急危重癥的快速識別要點(diǎn)第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶212021/4/26 血血 壓壓 BPblood pressure生命八征（1）1

14、23423 體體 溫溫 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脈脈 搏搏 P pulse第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶222021/4/26皮膚粘膜皮膚粘膜skin & membrane尿尿 量量 U urine 生命八征（2）瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 神神 志志 Cconsciousness 5 6 7 8第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶232021/4/26體溫體溫（T）：）： 正常值為正常值為 36 36 3737； 體溫超過體溫超過 3737稱為發(fā)熱，多見于感染。稱為發(fā)熱，多見于

15、感染。 低于低于 3535稱為低體溫，可見于全身衰竭。稱為低體溫，可見于全身衰竭。v 低熱：體溫為37.338v 中度發(fā)熱：體溫為38.139v 高熱：體溫為39.141v 超高熱：體溫為41以上 第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶242021/4/26脈搏脈搏（P）：）： 正常正常 6010060100次次/ /分、有力；同時聽診心音，心律整齊分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。、清晰有力，未聞及雜音。 HRHR100100次次/ /分，分， 常見于發(fā)熱、低血鉀、甲亢、休克常見于發(fā)熱、低血鉀、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥。狀態(tài)、低氧血癥。 脈搏短絀：

16、單位時間內(nèi)脈率少于心率。常見于心房纖脈搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率。常見于心房纖顫的病人。顫的病人。 細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶252021/4/26呼吸呼吸（R）：）： 正常正常 14 14 2020次次/ /分、節(jié)律規(guī)則；同時聽診雙分、節(jié)律規(guī)則；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅羅音。音。 呼吸異常包括頻率異常、節(jié)律異常、深度異常呼吸異常包括頻率異常、節(jié)律異常、深度異常、深度異常、聲音異常、呼吸困難。、深度異常、聲音異常、呼吸困難。第二十章第二十

17、章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶262021/4/26呼吸異常呼吸異常1 1）頻率異常）頻率異常v 呼吸過快：呼吸過快：2424次次/ /分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T T升高升高1 10 0C C，呼吸頻率增加，呼吸頻率增加3-43-4次次/ /分，心率增加分，心率增加1010次次/ /分。分。 v 呼吸過緩：呼吸過緩：1212次次/ /分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。毒等。2）深度異常深度異常v 深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。v 淺快呼吸是一

18、種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。瀕死的病人。第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶272021/4/26呼吸異常呼吸異常3）節(jié)律異常節(jié)律異常v 潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。巴比妥類藥物中毒等。v 間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)生。秒后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)生。4）聲音異常）聲音異常v 蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異

19、物。v 鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶282021/4/26呼吸異常呼吸異常5）呼吸困難）呼吸困難v 吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。等。v 呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。v 混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。張、大量胸腔積液。第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)

20、護(hù) ：何慶：何慶292021/4/26 呼吸異常呼吸異常在四大生命指征中，呼吸常不被重視，其原因可能是量化概念不如血壓、心率明顯。呼吸異常是最敏感的生命指征 這是由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞占居全身最大數(shù)量，在炎癥反應(yīng)過程中，與炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的反應(yīng)最強(qiáng)。呼吸異常呼吸異常第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶302021/4/26呼吸頻率可初步判斷病情呼吸頻率可初步判斷病情 40 瀕死瀕死第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶312021/4/26危重指征危重指征端坐呼吸端坐呼吸紫紺紫紺大汗淋漓大汗淋漓抬頭聳肩抬頭聳肩語不成句語不成句不能說話不能說話輔助

21、肌參與輔助肌參與頸靜脈怒張頸靜脈怒張奇脈奇脈四凹征四凹征第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶322021/4/26喉頭水腫氣道異物舌根后墜心力衰竭呼吸衰竭氣胸、胸水1.肺損傷抵抗力差，易抵抗力差，易并發(fā)多種病并發(fā)多種病呼吸肌無力胸廓異常1.疼痛氣道阻塞氣道阻塞心肺病變心肺病變肺炎老年人肺炎老年人呼吸做功降低呼吸做功降低呼吸困難呼吸困難第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶332021/4/26血壓血壓（BP）：）： 正常收縮壓正常收縮壓 90 90 mmHg 或平均動脈壓或平均動脈壓 70 70 mmHg （MVPMVP舒張壓舒張壓 1/31/3脈

22、壓）脈壓） 原有高血壓，下降原有高血壓，下降30%30% 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性目前分四類：目前分四類：l 低容量性休克低容量性休克l 心源性休克心源性休克l 分布性休克分布性休克l 梗阻性梗阻性休克休克第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶342021/4/26神志神志（C）：）： 正常神志清楚、正常神志清楚、對答如流，對答如流， 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷。；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷。 各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)

23、昏迷，分為淺昏各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無迷（刺激無睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶352021/4/26病情危重病情危重焦慮，躁動不安，譫妄：病情危重焦慮，躁動不安，譫妄：病情危重 尿毒癥，中風(fēng)，嚴(yán)重感染，藥物尿毒癥，中風(fēng)，嚴(yán)重感染，藥物 老年人居多，應(yīng)排除老年人居多，應(yīng)排除DM昏迷，感染昏迷，感染糖尿病、中毒、老年人肺部感染糖尿病、中毒、老年人肺部感染昏迷昏迷意識變化意識變化發(fā)生精神癥狀的原發(fā)病發(fā)生精神癥狀的原

24、發(fā)病腦血管病腦血管病非腦血管病非腦血管病昏迷或意識障礙昏迷或意識障礙第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶362021/4/26焦慮或煩躁不安為意識障礙的一種，務(wù)必重視 檢查有無尿潴留、缺氧、心衰、休克、顱內(nèi)壓增高等，不要冒然使用安定第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶372021/4/26瞳孔瞳孔（A）：）： 正常直徑正常直徑 3 35 5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏敏 瞳孔散大并固定提示瞳孔散大并固定提示心跳停止，心跳停止，瞳孔縮小提示瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一

25、小為腦疝形成第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶382021/4/26尿量尿量（U）：）：v少尿：少尿：2424小時尿量少于小時尿量少于400ml400ml，或尿量少于，或尿量少于17ml/H17ml/H，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等v無尿：無尿：2424小時尿量少于小時尿量少于100ml100ml或或1212小時無尿者小時無尿者v多尿：多尿：2424小時尿量超過小時尿量超過2500ml,2500ml,常見于尿崩癥、糖常見于尿崩癥、糖尿病等尿病等成人成人 0.5ml/kg.h0.5ml/kg.h小兒小兒 1-2ml/kg.h1-2m

26、l/kg.h第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶392021/4/26皮膚黏膜皮膚黏膜（S）：v 紫紺，花斑表示嚴(yán)重缺氧休克紫紺，花斑表示嚴(yán)重缺氧休克v 皮膚四肢濕冷提示休克皮膚四肢濕冷提示休克v 蒼白為交感神經(jīng)亢進(jìn)，血管收縮或貧血蒼白為交感神經(jīng)亢進(jìn)，血管收縮或貧血v 大汗也為交感神經(jīng)亢進(jìn)，胸痛大汗、腹痛大汗均為大汗也為交感神經(jīng)亢進(jìn)，胸痛大汗、腹痛大汗均為重癥重癥v 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DICDIC第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶402021/4/26重要的檢查和監(jiān)測指標(biāo)重

27、要的檢查和監(jiān)測指標(biāo)高血鉀，低血鉀高血鉀，低血鉀低血糖低血糖PH，CO2CP，BE，乳酸，乳酸肌鈣蛋白肌鈣蛋白PaCO2，PaO2SPO2EKG：ST段段第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶412021/4/26氧分壓氧飽和度關(guān)系氧分壓氧飽和度關(guān)系PaO2 正常值 ：100 0.33年齡5低氧血癥： 血氧分壓 血氧飽和度 接近 60 90% 50 80% 40 70%第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶422021/4/261.識別高?；颊咦R別高?；颊?患者極少會出現(xiàn)突然惡化患者極少會出現(xiàn)突然惡化 存在心肺功能不全的老年患者會更早的出現(xiàn)癥狀和體征。

28、 免疫抑制或衰弱的患者可能無法表現(xiàn)出強(qiáng)烈、明顯的臨床炎癥反應(yīng)。 高齡老人，DM，長期臥床病人一旦感染，易序貫發(fā)生MODS，ARDS，心衰，腎衰，DIC第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶432021/4/262、判斷危重癥、判斷危重癥檢查結(jié)果檢查結(jié)果監(jiān)測數(shù)據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)神志神志血壓血壓尿量尿量體溫體溫瞳孔瞳孔呼吸呼吸皮膚皮膚脈搏脈搏第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶442021/4/26TTemperaturePPulseRRespirationBPBlood pressureWBCWhite blood cellsUrine399016120/8

29、011109/L1500ml401102590/6016109/L500ml40.51303080/5018109/L300ml3515035測不出測不出20109/L50ml pneumonia 嚴(yán)重嗎？ 危險(xiǎn)嗎？這四種病情嚴(yán)重程度一樣嗎？第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶452021/4/263、危重程度的判斷1即死非即死的：即死非即死的：下頜樣呼吸，下頜樣呼吸，BP 00，瞳孔不等大瞳孔不等大2致死非致死的：大面積AMI胸膜炎3器質(zhì)性的功能性的更注意要判斷出潛在致死或致殘的疾?。「⒁庖袛喑鰸撛谥滤阑蛑職埖募膊。〉诙碌诙?急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù)

30、：何慶：何慶462021/4/26即死的指征即死的指征脈搏脈搏(b/min)(b/min)血壓血壓(mmHg)(mmHg)呼吸呼吸(b/min)(b/min)氣道氣道微弱或觸不到微弱或觸不到測不到測不到不規(guī)則不規(guī)則級喉梗阻級喉梗阻40180180雙吸氣雙吸氣長吸氣長吸氣點(diǎn)頭樣點(diǎn)頭樣紫紺紫紺極煩躁極煩躁生命征異常生命征異常第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶472021/4/26致命性指征致命性指征脈搏脈搏(b/min)(b/min)130-140；40收縮壓收縮壓(mmHg)(mmHg)9030-40;30-40;4141；36意識意識嗜睡；譫妄嗜睡；譫妄尿量尿量(ml

31、)(ml)200/8h;200/24h200/8h;200/24h氧飽合度氧飽合度90%90%第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶482021/4/26有生命危險(xiǎn)的急危重癥表現(xiàn)有生命危險(xiǎn)的急危重癥表現(xiàn)Asphyxia窒息及呼吸困難窒息及呼吸困難Bleeding大出血與休克大出血與休克Coma 昏迷昏迷Dying正在發(fā)生的死亡正在發(fā)生的死亡第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶492021/4/26 與死亡相關(guān)的早期征象與和相應(yīng)的晚期征象組合與死亡相關(guān)的早期征象與和相應(yīng)的晚期征象組合 早期征象 晚期征象心血管外周循環(huán)差；收縮壓 80-100mmHg，

32、或脈搏 40-49次/分或121-140次/分心臟驟停；收縮壓80mmHg或脈搏140次/分呼吸SpO2 90-95%, 呼吸頻率5-9或31-40次/分或氣道部分梗阻SpO2 90%, 呼吸頻率40次/分，或氣道完全梗阻/喉鳴音意識水平意識障礙，GCS 9-11分或降到2分GCS8或?qū)φZ言無反應(yīng)尿量尿量減少或尿量200ml/8h尿量200ml/24h或無尿PaO250-60mmHg60mmHgpH7.2-7.3240 mmHg第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶502021/4/264 4、危重判定遵循原則、危重判定遵循原則判斷ABC，支持ABC確保呼吸道通暢，吸氧，

33、建立輸液通路凡ABCD任何一項(xiàng)不穩(wěn)定，需優(yōu)先處理金科玉律金科玉律ABCD第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶512021/4/26ABC三個步驟循環(huán)循環(huán)衰竭衰竭原因原因 呼吸呼吸是否是否急促急促 氣道氣道是否是否通暢通暢 1.喉頭水腫2.氣道異物3.舌根后墜1.原發(fā)性心臟源性: 心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.繼發(fā)性非心臟源性:藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，酸中毒，脫水，貧血1.呼吸做功降低:呼吸肌無力，胸廓異常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水腫，第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶522021/4/26主要內(nèi)容主要內(nèi)容概概 述述

34、 1危重癥的識別危重癥的識別2危重癥監(jiān)測危重癥監(jiān)測3危重癥處理危重癥處理4第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶532021/4/26危重病的監(jiān)測危重病的監(jiān)測循環(huán)功能檢測循環(huán)功能檢測呼吸功能檢測呼吸功能檢測腎功能檢測腎功能檢測中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶542021/4/26循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測 有創(chuàng)監(jiān)測有創(chuàng)監(jiān)測 尿量和體溫監(jiān)測尿量和體溫監(jiān)測1、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶552021/4/26無創(chuàng)性監(jiān)測無創(chuàng)性監(jiān)測無創(chuàng)血壓無創(chuàng)血壓心

35、電監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)脈搏血氧飽和度脈搏血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度無創(chuàng)心功能監(jiān)測無創(chuàng)心功能監(jiān)測心排出量心排出量無創(chuàng)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶562021/4/26有創(chuàng)性監(jiān)測有創(chuàng)性監(jiān)測免疫功能紊亂期免疫功能紊亂期肺動脈插管肺動脈插管 有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測 中心靜脈壓中心靜脈壓 第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶572021/4/261.臨床癥狀臨床癥狀體征體征2.影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)3.血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?.呼吸基本參數(shù)呼吸基本參數(shù)5.肺功能檢測肺功能檢測2、呼吸功能監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測第二十章第二十章 急診危

36、重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶582021/4/26腎功能腎功能監(jiān)測監(jiān)測1.尿量尿量2.尿比重尿比重3.尿常規(guī)和生化尿常規(guī)和生化尿量與尿液尿量與尿液血腎功血腎功3、腎功能監(jiān)測腎功能監(jiān)測1.血尿素血尿素 2.血肌酐血肌酐 3.BUN/SCr第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶592021/4/264 4、神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測、神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測腦功能嚴(yán)重受損的病人，在一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查有陽性發(fā)腦功能嚴(yán)重受損的病人，在一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查有陽性發(fā)現(xiàn)之前，大腦功能或結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生了不可逆變化?，F(xiàn)之前，大腦功能或結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生了不可逆變化。第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù)

37、：何慶：何慶602021/4/26神經(jīng)系統(tǒng)簡單評估方法神經(jīng)系統(tǒng)簡單評估方法神經(jīng)系統(tǒng)病史、癥狀神經(jīng)系統(tǒng)病史、癥狀神經(jīng)系統(tǒng)體征及特殊輔助檢查神經(jīng)系統(tǒng)體征及特殊輔助檢查Galsgow Coma Scale（GCS）第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶612021/4/26格拉斯哥昏迷評分（GCS）睜眼Eye Opening評分自動spontaneously4語言刺激to verbal stimuli3疼痛to pain2無反應(yīng)never1GCS = 睜眼睜眼 + 最佳語言反應(yīng)最佳語言反應(yīng) + 活動反應(yīng)活動反應(yīng)最佳語言反應(yīng)評分準(zhǔn)確定向5定向混亂4不正確3無法理解的聲音2無反應(yīng)1

38、最佳活動反應(yīng)評分服從指令6疼痛定位5反射退縮4不正常反射（去皮層強(qiáng)直）3過伸（去大腦強(qiáng)直）2無反應(yīng)1第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶622021/4/265、其他器官系統(tǒng)其他器官系統(tǒng)其他器官其他器官系統(tǒng)系統(tǒng)第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶632021/4/26主要內(nèi)容主要內(nèi)容概概 述述 1危重癥的識別危重癥的識別2危重癥監(jiān)測危重癥監(jiān)測3危重癥處理危重癥處理4第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶642021/4/26急危重癥的處理技巧急危重癥的處理技巧1、最重要的專業(yè)思路與對策2、最基本的五項(xiàng)急救首要措施3、廣義的、

39、廣義的ABCD“萬用萬用”急救流程急救流程4、狹義的、狹義的ABCD急救流程急救流程5、各種支持療法與高級手段、各種支持療法與高級手段第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶652021/4/261 1、最重要的專業(yè)思路與對策、最重要的專業(yè)思路與對策判判 斷斷 但暫不診斷但暫不診斷對對 癥癥救救 命命但暫不對因但暫不對因 但暫不治病但暫不治病 對有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先對有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先 “開槍開槍”、再、再“瞄準(zhǔn)瞄準(zhǔn)”第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶662021/4/26“先救人再治病先救人再治病”原則原則病因治療病因治療確定診斷確

40、定診斷搶搶 救救黃金時間黃金時間 所謂先所謂先“救人救人”、然后再、然后再“治治病病”，而不遵循，而不遵循“治病治病救人救人”的常規(guī)！的常規(guī)！第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶672021/4/262、最基本的五項(xiàng)急救首要措施最基本的五項(xiàng)急救首要措施體位體位仰臥、側(cè)臥或端坐位仰臥、側(cè)臥或端坐位開放氣道開放氣道保持呼吸道暢通保持呼吸道暢通建立靜脈通路建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠應(yīng)通暢可靠糾正水電酸鹼失衡糾正水電酸鹼失衡酌情靜酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）急救首要急救首要措施措施有效吸氧有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩鼻導(dǎo)管或面罩第二十章第二十章 急診危重

41、癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶682021/4/263 3、廣義的、廣義的ABCDABCD“萬用萬用”急救流程急救流程 A B B C D判斷判斷+氣道：氣道：快速判斷快速判斷，確定病人昏確定病人昏迷后開放氣迷后開放氣道道 呼吸：呼吸：給氧給氧 + 人工人工呼吸呼吸循環(huán)：循環(huán)：心臟心臟 + 血管血管 + 血液血液評估：評估：搶救過程中搶救過程中不斷檢查和不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征測生命八征第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶692021/4/26電擊除顫電擊除顫+復(fù)蘇藥物復(fù)蘇藥物 胸外心臟按壓胸外心臟按壓徒手開放氣道徒手開放氣道口對口人工呼吸口對口人工

42、呼吸 A 判斷判斷+氣道氣道 C 循環(huán)循環(huán) B 呼吸呼吸 D 除顫除顫CompanyLOGO4、狹義的ABCD急救流程第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶702021/4/265、各種支持療法與高級手段呼吸支持呼吸支持人工呼吸機(jī)、人工肺人工呼吸機(jī)、人工肺循環(huán)支持循環(huán)支持強(qiáng)心、抗休克，強(qiáng)心、抗休克，IABP腦功能支持腦功能支持降顱壓、亞低溫降顱壓、亞低溫腎功能支持腎功能支持人工腎、血液凈化人工腎、血液凈化肝功能支持肝功能支持人工肝、保肝藥物人工肝、保肝藥物支持療法支持療法第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶712021/4/26病情觀察病情觀察一般

43、護(hù)理一般護(hù)理加強(qiáng)臨床護(hù)理加強(qiáng)臨床護(hù)理 保持呼吸保持呼吸 道通暢道通暢確?；颊叽_?；颊?安全安全補(bǔ)充營養(yǎng)及補(bǔ)充營養(yǎng)及水分水分排便排尿排便排尿的護(hù)理的護(hù)理 心理護(hù)理心理護(hù)理第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶722021/4/26常見急危重病常見急危重病-心肺腦復(fù)蘇心肺腦復(fù)蘇 心心臟臟驟驟 停停 心臟驟停心臟驟停(SCA)是指各種原因所致心臟是指各種原因所致心臟射血功能突然終止。心電圖類型為心室顫動射血功能突然終止。心電圖類型為心室顫動或無脈性室性心動過速，其次為心室靜止及或無脈性室性心動過速，其次為心室靜止及無脈電活動。無脈電活動。 心臟驟停后即出現(xiàn)意識喪失，脈搏消失心臟

44、驟停后即出現(xiàn)意識喪失，脈搏消失及呼吸停止，經(jīng)及時有效的心肺復(fù)蘇部分患及呼吸停止，經(jīng)及時有效的心肺復(fù)蘇部分患者可獲存活。者可獲存活。 第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶732021/4/26基本生命支持（基本生命支持（basic life supportbasic life support，BLSBLS）A(airway) A(airway) 開放氣道開放氣道 B(breathing) B(breathing) 人工呼吸人工呼吸 C(circulation) C(circulation) 胸外按壓胸外按壓 D(defibrillation) D(defibrillati

45、on) 電除顫電除顫D A B C第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶742021/4/26高級心血管生命支持（高級心血管生命支持（advanced advanced cardiovascular life support, ACLScardiovascular life support, ACLS） A (airway) 人工氣道人工氣道B (breathing ) 機(jī)械通氣機(jī)械通氣C (circulation) 建立液體通道，血管加壓藥物建立液體通道，血管加壓藥物 及抗心律失常藥及抗心律失常藥D (differential diagnosis)：尋找心臟驟停原因：尋

46、找心臟驟停原因第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶752021/4/26腦復(fù)蘇（腦復(fù)蘇（cerebral resuscitationcerebral resuscitation）是指以減輕心臟驟停后全腦缺血損傷，保護(hù)神是指以減輕心臟驟停后全腦缺血損傷，保護(hù)神經(jīng)功能為目標(biāo)的救治措施。經(jīng)功能為目標(biāo)的救治措施。腦腦 復(fù)復(fù) 蘇蘇 亞低溫治療亞低溫治療 高壓氧治療高壓氧治療第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶762021/4/26 休克（休克（ShockShock） 系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致

47、器官和組織微循環(huán)灌注不足，急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征。的綜合征。休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官功休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程能障礙至衰竭的病理過程 常見急危重病常見急危重病-休克休克第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶772021/4/26休休 克克 分分 類類休休 克克 病病 因因 分分 類類 血血 流流 動動 力力 學(xué)學(xué) 分分 類類 第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶782021/4/26休克監(jiān)測休克監(jiān)測 一般監(jiān)測一般監(jiān)測精精 神神 狀狀 態(tài)態(tài)皮皮 膚膚 溫溫 度、色度、色 澤澤血血 壓壓脈脈 率率尿尿 量量第二十章第二十章 急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù) ：何慶：何慶792021/4/26休克治療休克治療 去除原因、誘因去除原因、誘因 恢復(fù)有效循環(huán)血量恢復(fù)有效循環(huán)血量 糾正微循環(huán)障礙