流行病學疾病防治性的研究和評價

1、疾病防治性研究與評價疾病防治性研究與評價蚌埠醫(yī)學院預防醫(yī)學系蚌埠醫(yī)學院預防醫(yī)學系流行病學試驗 觀察性研究理論性研究概概 述述臨床試驗現(xiàn)場試驗治療性試驗預防性試驗病因驗證保健措施試驗概概 述述一、研究的意義1、判斷疾病防治措施的效果2、識別疾病防治措施的不良反應概概 述述二、設計方案及選擇、實驗性研究、non、觀察性研究隊列研究、病例對照研究、橫斷面研究等描述性研究。疾病防治性研究的設計方案及論證強度設計方案類型設計方案類型亞型論證強度實驗性研究隨機對照試驗強類隨機對照試驗中交叉試驗自身前后對照試驗非隨機對照試驗序貫試驗觀察性研究隊列研究病例對照研究弱橫斷面研究敘述性研究（專家評論）低臨床試驗臨

2、床試驗一、概念：概念：在病人中進行的，通過比較治療組與對照組的結果而確定某項治療或預防措施的效果與價值的一種前瞻性研究。 研究對象是以病人（住院病人和非住院病人）個體為單位。該研究中的干預措施不是一級預防，因為它不能防止疾病的發(fā)生，但能防止疾病的復發(fā)或后遺癥。隨機化臨床試驗（randomized clinic trial)randomized clinic trial)是應用最廣泛的一種。其設計模型：臨床試驗臨床試驗有效有效無無效效有效有效無無效效臨床試驗臨床試驗二、 原 理 選定患有某種疾病的病人(住院病人或非住院病人），將他們隨機分為兩組，實驗組和對照組，對實驗組病人施加某種預防或治療的干

3、預措施后，隨訪并觀察一段時間，比較兩組病人的發(fā)病結局，從而判斷干預措施的預防或治療效果。臨床試驗臨床試驗三、分期（藥物試驗）三、分期（藥物試驗）1、期臨床試驗（phase clinical trial）：初次在一小組人身上的臨床藥理學和人體安全性評價，觀察人體對藥物的耐受程度和藥物代謝動力學，確定安全劑量范圍，以及副作用，為制定給藥方案提供依據(jù)。2、期臨床試驗（phase clinical trial）：隨機盲法對照試驗，初步評價藥物有效性，并進一步評價安全性，推薦臨床用藥劑量。臨床試驗臨床試驗3、期臨床試驗（phase clinical trial）：擴大的多中心隨機對照臨床試驗，進一步確定

4、有效性，監(jiān)測副作用，同標準療效比較，以及收集安全用藥信息。4、期臨床試驗（ phase clinical trial）：新藥批準上市后監(jiān)測，獲得廣泛使用后不同人群的長期用藥效果，以及遠期或罕見副作用的發(fā)生率。臨床試驗臨床試驗四、基本特征四、基本特征 一種特殊的前瞻性研究 干預（intervention） 必須有正確的實驗設計 在人體上進行的，不能強迫病人臨床試驗臨床試驗五、基本原則五、基本原則 對照 隨機化分組 盲法試驗 常使用標準療法對照 臨床試驗臨床試驗（一）、對照（一）、對照1、標準對照2、安慰劑對照3、相互對照4、自身對照5、交叉對照臨床試驗臨床試驗（二）、隨機化分組（二）、隨機化分組

5、1、簡單隨機化2、區(qū)組隨機化3、分層隨機化4、序貫平衡臨床試驗臨床試驗（三）、盲法隨訪（三）、盲法隨訪1、非盲2、單盲3、雙盲4、三盲臨床試驗臨床試驗六、主六、主 要要 用途用途治療研究 診斷研究 篩檢研究 預后研究病因研究臨床試驗臨床試驗七、設計類型七、設計類型（一）、隨機對照試驗（一）、隨機對照試驗（RCTRCT）1 1、原理、原理 將符合要求的試驗對象按隨機化分組的方法分配到實驗組和對照組，對試驗組施加某種干預，隨訪觀察，比較結果的差別，從而可以做出療效的判斷。臨床試驗臨床試驗2 2、模型、模型研究對象總體不合格的研究對象合格的研究對象拒絕參加試驗者參加試驗者隨機隨機分配分配試驗組對照組

6、干預措施陽性陰性陽性對照措施臨床試驗臨床試驗3 3、采用、采用RCTRCT的原因的原因影響療效的因素包括：（1）、治療措施（2）、疾病特征（3）、安慰劑效應（4）、霍桑效應（5）、向均數(shù)回歸（6）、偏倚效應臨床試驗臨床試驗4 4、特點：、特點：（1）、前瞻性（2）、嚴格隨機化（3）、人為給予干預措施（4）、同步進行，可比性強5 5、適用范圍、適用范圍 臨床可用來評價治療措施的效果、預后分析，基礎研究中可用來確定處理因素的效果，一般不做病因研究。臨床試驗臨床試驗6 6、優(yōu)缺點、優(yōu)缺點優(yōu)點（1）、可比性好（2）、結果真實、可靠（3）、重復性好（4）、資料適用于常規(guī)的統(tǒng)計學方法臨床試驗臨床試驗缺點（

7、1）、不適用于罕見病（2）、不適用對遠期副作用的評價（3）、存在醫(yī)德問題臨床試驗臨床試驗（二）、類隨機對照試驗（二）、類隨機對照試驗（QQRCTRCT）研究對象總體受試對象類隨機分組實驗組對照組干預措施陽性結果陰性結果陽性結果對照措施臨床試驗臨床試驗（三）、非隨機對照試驗（三）、非隨機對照試驗（nonnon）研究對象總體受試對象非隨機分組實驗組對照組干預措施陽性結果陰性結果陽性結果對照措施臨床試驗臨床試驗（四）、交叉試驗（）（四）、交叉試驗（）受試對象隨機分組實驗組對照組干預措施陽性結果陰性結果陽性結果對照措施陽性結果陰性結果陰性結果陽性結果洗脫期原對照組原實驗組臨床試驗臨床試驗（五）、自身前

8、后對照試驗（五）、自身前后對照試驗受試對象治療措施陽性結果陰性結果洗脫期治療措施陽性結果陰性結果臨床試驗臨床試驗（六）、序貫試驗 指每試驗一個或一對受試對象后即對試驗結果進行分析，一旦可以下結論時就立即停止試驗。臨床試驗臨床試驗實例：氟羅沙星與氧氟沙星治療細菌性 感染228例臨床研究 （一）目的 用隨機對照研究方法，評價氟羅沙星治療細菌性感染的效果 （二）病例的選擇標準 （三）排除條件 1、有嚴重的臟器功能不全者 2、感染嚴重者、懷孕和授乳婦女、對喹諾酮類有過敏史者臨床試驗臨床試驗（四）分組 （五）治療方法 （六）療效及安全性評價 1、療效判斷標準為： 痊愈：治療后、癥狀、實驗室及病原學檢查均

9、轉(zhuǎn)為正常 病情明顯好轉(zhuǎn)，上述痊愈4項指標中有1項未轉(zhuǎn)正常 進步：病情有好轉(zhuǎn)，但不明顯，上述痊愈4項指標中有2項未轉(zhuǎn)正常 無效：治療72小時病情無好轉(zhuǎn)或有惡化者，痊愈及顯效者為有效病例據(jù)此計算有效率。臨床試驗臨床試驗2、安全性評價（七）細菌學檢查及藥敏測定（八）結果評價1、療效評價（1）、FLX組與OFX組基本情況 FLX組與OFX組基本情況和感染比較 項項 目目 FLX組組 OFX組組病例數(shù)病例數(shù) 115 113男男/女女 46/69 44/69年齡（歲，年齡（歲，xs） 51.315.6 50.815.7原發(fā)病或合并疾病種類原發(fā)病或合并疾病種類單純性下尿道感染單純性下尿道感染 36 32單純

10、性上尿道感染單純性上尿道感染 5 3復雜性尿路感染復雜性尿路感染 7 12慢性尿路感染急性慢性尿路感染急性 10 10下呼吸道感染下呼吸道感染肺部感染肺部感染 18 11支氣管感染支氣管感染 27 27腹腔感染腹腔感染 12 13腸桿菌科細菌腸桿菌科細菌 74 62綠膿桿菌等假單胞菌屬綠膿桿菌等假單胞菌屬 11 14不動桿菌的革蘭陰性菌不動桿菌的革蘭陰性菌 10 8葡萄球菌屬革蘭陽性菌葡萄球菌屬革蘭陽性菌 18 28b) FLX組與OFX組治療尿路感染115例效果比較 FLX組和OFX組對尿路感染治療效果的比較分分 組組 例數(shù)例數(shù) 有效率有效率 痊愈率痊愈率 癥狀好轉(zhuǎn)率癥狀好轉(zhuǎn)率 細菌清除率細

11、菌清除率 療程療程 （%） （%） （日）（日） （%） （日）（日）FLX組組 58 86.2 81.0 2.91.7 92.6 9.34.1 OFX 組組 57 84.2 77.2 2.32.2 86.5 9.13.1將上表整理為： 分分 組組 有效有效 無效無效 合計合計FLX組組 50 （a） 8 （b） 58OFX組組 48 （c） 9 （d） 57合計合計 98 17 115(n)H0：兩種藥物有效率無差別，即1=2H1：兩種藥物有效率有差別，即12該四格表最小理論值為T22=57*17/115=8.43，故按下列公式計算：)()()()(22dbcadcbanbcad17*98*

12、57*58115*)48*89*50(2=0.09查表得p0.75，說明兩組藥物效果差別無顯著性意義。其余計算方法同上。臨床試驗臨床試驗臨床試驗臨床試驗c) FLX組與OFX組治療下呼吸道感染88例效果比較FLX組與OFX組對下呼吸道感染治療的效果比較 分 組 例數(shù) 有效率 痊愈率 癥狀好轉(zhuǎn)率 細菌清除率 療程 （%） （%） （日） （%） （日） FLX組 45 77.8 42.2 5.02.5 231.3 8.32.6 OFX組 43 81.4 42.2 5.12.6 2.92.3 8.72.5臨床試驗臨床試驗d) FLX組與OFX組治療腹腔感染25例效果比較 FLX組與OFX組對腹腔感

13、染治療效果比較 分 組 例數(shù) 有效率 痊愈率 癥狀好轉(zhuǎn)率 療程 （%） （%） （%） （日） FLX組 12 91.7 91.7 91.7 5 OFX組 13 92.3 92.3 92.3 5臨床試驗臨床試驗e) FLX組與OFX組各類感染總治療效果比較 FLX組與OFX組對各類感染總治療效果比較分 組 例數(shù) 有效率（%） 痊愈率（%） 細菌清除率（%）FLX組 115 83.5 67.0 85OFX組 113 84.1 66.4 85.7 =0.0147 =0.09 =0.0259 P=0.903 p=0.925 p=0.8722、不良反應： 3、臨床分離菌藥敏測定：對FLX組和OFX組分

14、離菌紙片藥敏測定結果 顯示兩組細菌對該藥的敏感性相仿。222（九）結論 偏倚及控制偏倚及控制一、選擇偏倚 隨機抽樣、隨機分組，嚴格納入和排除標準，提高應答率，減少推出。二、測量偏倚 盲法隨訪，儀器、設備、方法標準化三、沾染 提高依從性，盲法 四、干擾 提高依從性，盲法五、退出疾病防治性研究的評價原則疾病防治性研究的評價原則一、是否真正的RCT二、是否觀察和報告全部的臨床研究結果三、是否包括了按方案完成全部治療的全部對象四、是否充分考慮臨床意義和統(tǒng)計學意義五、研究對象是否合適六、治療方法和措施是否切實可行概概 述述一、研究的意義1、判斷疾病防治措施的效果2、識別疾病防治措施的不良反應臨床試驗臨床

15、試驗3 3、采用、采用RCTRCT的原因的原因影響療效的因素包括：（1）、治療措施（2）、疾病特征（3）、安慰劑效應（4）、霍桑效應（5）、向均數(shù)回歸（6）、偏倚效應臨床試驗臨床試驗6 6、優(yōu)缺點、優(yōu)缺點優(yōu)點（1）、可比性好（2）、結果真實、可靠（3）、重復性好（4）、資料適用于常規(guī)的統(tǒng)計學方法臨床試驗臨床試驗（四）分組 （五）治療方法 （六）療效及安全性評價 1、療效判斷標準為： 痊愈：治療后、癥狀、實驗室及病原學檢查均轉(zhuǎn)為正常 病情明顯好轉(zhuǎn)，上述痊愈4項指標中有1項未轉(zhuǎn)正常 進步：病情有好轉(zhuǎn)，但不明顯，上述痊愈4項指標中有2項未轉(zhuǎn)正常 無效：治療72小時病情無好轉(zhuǎn)或有惡化者，痊愈及顯效者為有效病例據(jù)此計算有效率。臨床試驗臨床試驗2、安全性評價（七）細菌學檢查及藥敏測定（八）結果評價1、療效評價（1）、FLX組與OFX組基本情況b) FLX組與OFX組治療尿路感染115例效果比較 FLX組和OFX組對尿路感染治療效果的