糖尿病個(gè)案護(hù)理

1、完美 WORD 格式專業(yè)整理分享內(nèi)二科時(shí)間：2017-4-16地點(diǎn)：護(hù)休室主持人：職稱：主管護(hù)師參加人員:個(gè)案整體護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容基本資料:2 型糖尿病完美 WORD 格式專業(yè)整理分享住院號(hào)：62583年齡：80 歲民族：漢族西醫(yī)：2 型糖尿病入院介紹：對(duì)癥宣教，住院須知（飲食、休息、衛(wèi)生、探視、陪客、物資保管等等） 入院原因：發(fā)現(xiàn)血糖上升 10 余年，控制欠佳半年現(xiàn)病史：患者于 10 余年發(fā)現(xiàn)血糖上升，診斷為 2 型糖尿病，長(zhǎng)期服用口服藥治 療，近半年來(lái)，血糖控制欠佳，出現(xiàn)多尿，口干癥狀，體重減輕，檢測(cè)空腹血糖 控制在1520mmol/l 左右，先后在多家醫(yī)院就診，更換多種口服藥物，目前口服 諾

2、和龍每日一次，每次一粒，二甲雙胍緩釋片 0、85 每日兩次，血糖仍控制不佳。今日至我院門診就診查空腹指末血糖 17.0mol/l，門診擬“ 1 型糖尿病”收入院， 患者病程中否認(rèn)意識(shí)不清，深大呼吸，否認(rèn)肢體麻木，近期有視力模糊。擬診“2 型糖尿病”收入院.患者半年來(lái)，胃納夜眠可，排尿多，排便可，體重減輕 34 公斤。既往史：否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷史，多年前有 闌尾切除手術(shù)，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史，承認(rèn)有血吸蟲(chóng)病疫區(qū)接觸史。 個(gè)人史：生于本地，否認(rèn)煙酒嗜好?；橛陆?jīng)史：已婚已育。家族史：否認(rèn)家族性遺傳性疾病。體格檢查：體溫：36.2 C 脈搏：75 次/分呼吸

3、：18 次/分血壓：110/70mmHg神清，氣平，面容萎黃，精神稍軟，雙側(cè)頸靜脈無(wú)充盈；雙肺呼吸音粗，未及明 顯干濕啰音，心界稍向左擴(kuò)大，心率 70 次/分，律齊，心音清，未及雜音，腹軟， 無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)浮腫。輔助：空腹指末血糖 17.0mmol/l初步診斷：2 型糖尿病疾病認(rèn)識(shí)：概念：糖尿病是有多種原因?qū)е乱葝u素分泌或作用缺陷或兩者同時(shí)存在而引起的以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)，以慢性高血糖為共同特征的臨床綜合癥。 除碳水化合物之 外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪和水、電解質(zhì)代謝紊亂。病因和機(jī)制：與遺傳、自身免疫 反應(yīng)及環(huán)境因素有關(guān)，遺傳因素是基礎(chǔ)，環(huán)境因素是誘因，免疫損傷是結(jié)果。環(huán) 境因素包括：科室：內(nèi)二

4、床號(hào)：4 床 姓名：沈伯泉性別：男婚姻：已婚入院診斷：中醫(yī)：消渴入院時(shí)間：2017.04.12 10:00完美 WORD 格式專業(yè)整理分享病毒感染、肥胖、體力活動(dòng)減少、高熱量飲食、創(chuàng)傷、手術(shù)、精神 刺激、多次妊娠與分娩，其中病毒感染是重要的環(huán)境因素之一。分類及臨床表現(xiàn)：糖尿病臨床上主要分為四大類型：1 型糖尿病、2 型糖尿病、其他特異性糖尿病 和妊娠糖尿病。臨床上以 1 型糖尿病和 2 型糖尿病為主。11 型糖尿病可有反復(fù)病毒感染史，多為青少年和兒童，發(fā)病較急，三多一少（即 多飲多尿多食、體重下降）癥群明顯，易發(fā)生酮癥酸中毒；22 型糖尿病占絕大部分，病人可有多食、體力活動(dòng)減少、肥胖、長(zhǎng)期應(yīng)激

5、及化 學(xué)毒物的作用，主要見(jiàn)于老年人和成人，發(fā)病大多隱襲，呈慢性經(jīng)過(guò)，早期常無(wú) 癥狀。常見(jiàn)并發(fā)癥：急性并發(fā)癥：1糖尿病酮癥酸中毒，常見(jiàn)誘因?yàn)榧毙愿腥?，其他因素有胰島素不當(dāng)減量或突然 中斷等；主要表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、深大呼吸、呼氣有爛蘋果氣味、尿 量減少、皮膚干燥、眼球下陷、頭痛。煩躁等。2高滲性非酮癥談糖尿病昏迷。慢性并發(fā)癥：糖尿病性大血管病變（心腦血管病變?yōu)樘悄虿∽顕?yán)重和突出的病 變，是 2 型糖尿病的主要死因）。2糖尿病性微血管病變 （糖尿病性腎病是 1 型糖尿病的主要死因； 糖尿病性神經(jīng) 病變，以周圍震驚病變最常見(jiàn)；糖尿病性視網(wǎng)膜病變，為最常見(jiàn)的微血管病變； 糖尿病性皮膚病變）。3

6、感染及糖尿病足等。輔助檢查：1尿糖陽(yáng)性是糖尿病診斷的重要線索和參考依據(jù)。2血糖升高是目前診斷糖尿病的主要依據(jù)， 也是評(píng)價(jià)療效的主要指標(biāo)?？崭寡?大于等于 7.0mmol/l 或隨機(jī)血糖大于等于 11.1mmol/l，可診斷為糖尿病。3對(duì)可以糖尿病但血糖未達(dá)到上述指標(biāo)者需作 OGTT4自身抗體測(cè)定有助于區(qū)分糖尿病類型。治療要點(diǎn)：糖尿病治療強(qiáng)調(diào)早期、長(zhǎng)期、綜合治療及措施個(gè)體化的基本原則。目的是使血糖減到正?；蚪咏Ｋ?，糾正代謝紊亂，消除癥狀，防止或延緩并發(fā)癥，維持 良好的健康狀況和勞動(dòng)、學(xué)習(xí)能力，保障兒童的生長(zhǎng)發(fā)育，延長(zhǎng)壽命，降低病死 率。診斷依據(jù)：患者于 10 余年發(fā)現(xiàn)血糖上升，長(zhǎng)期服用口

7、服藥治療，近半年來(lái)，血糖控制欠佳, 出現(xiàn)完美 WORD 格式專業(yè)整理分享多尿，口干癥狀，體重減輕，檢測(cè)空腹血糖控制在 1520mmol/l 左右，患者 病程中否認(rèn)意識(shí)不清，深大呼吸，否認(rèn)肢體麻木，近期有視力模糊。查體：未見(jiàn) 陽(yáng)性體征，空腹血糖 17.0mmol/l，綜合病史，考慮該診斷成立。治療護(hù)理： 目前治療：12 級(jí)護(hù)理； 糖尿病飲食； 內(nèi)科護(hù)理常規(guī)， 加強(qiáng)生活護(hù)理， 應(yīng)特別注意皮膚、 口 腔護(hù) 理。2立即開(kāi)放兩條靜脈通路，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體輸入。3遵醫(yī)囑餐前 30 C 皮下注射 30R 諾和靈（早 18u 晚 8u ）；測(cè) 6am+3 餐后 2h+10pm 血糖；胰島素泵控制血糖。4

8、病人絕對(duì)臥床休息，注意保暖，給予低流量持續(xù)吸氧。5患者訴視物模糊，眼科會(huì)診后考慮為白內(nèi)障，予麝珠明目滴眼液。 病情監(jiān)測(cè)：1密切觀察是否出現(xiàn)酮癥酸中毒、高滲性昏迷的征象。2嚴(yán)密觀察和記錄病人的生命生命體征、神志、24h 液體出入量等的變化。3遵醫(yī)囑定時(shí)床邊檢測(cè)血糖的變化， 及時(shí)準(zhǔn)確檢測(cè)血糖變化，準(zhǔn)確做好各種檢驗(yàn) 標(biāo)本的采集和送檢，并將檢查結(jié)果及時(shí)通知主管醫(yī)師。護(hù)理評(píng)估：病史：患者發(fā)現(xiàn)血糖上升 10 余年，控制欠佳半年。無(wú)過(guò)敏史，無(wú)既往史，無(wú)暈眩史， 有血吸蟲(chóng)病疫區(qū)接觸史以及長(zhǎng)期服用降血糖藥物。一般狀況：患者食欲、睡眠、排便、排尿和活動(dòng)都正常。自理能力：全部自理行動(dòng)能力：扶行心理社會(huì)方面：患者了解

9、測(cè)量血糖的方式、缺乏有關(guān)高血糖的知識(shí)；心理情緒狀 態(tài)焦慮；退休在家；家屬婚姻狀況美滿。護(hù)理體檢：生命體征：T： 36.2CP : 75 次/ 分 R : 18 次/ 分 BP : 110/70mmHg 體重： 53kg意識(shí)情況：清醒皮膚情況：正常皮膚完整性：完整語(yǔ)言表達(dá)：清晰營(yíng)養(yǎng)狀況：良好自覺(jué)癥狀：無(wú)護(hù)理診斷：1營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量2潛在并發(fā)癥：糖尿病足、低血糖反應(yīng)、酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷。3有感染的危險(xiǎn)4知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病的預(yù)防和自我護(hù)理知識(shí)完美 WORD 格式專業(yè)整理分享5焦慮：與擔(dān)心疾病對(duì)身體的影響有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：1病人住院期間病情得到有效控制，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。2病人情緒

10、穩(wěn)定，積極配合治療。3病人合理正確制定飲食計(jì)劃 ，營(yíng)養(yǎng)均衡；病情許可下進(jìn)行合適的運(yùn)動(dòng)量；保 持衛(wèi)生清潔。護(hù)理措施：飲食治療：是重要的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)嚴(yán)格、長(zhǎng)期的執(zhí)行，控制總熱量（總熱量 =標(biāo)準(zhǔn)體重* 熱卡） 、合理配合（50% 60%的碳水化合物、小于 15%蛋白質(zhì)）、進(jìn)食高纖維素、 清淡飲食、戒煙戒。運(yùn)動(dòng)鍛煉：以有規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)為主，活動(dòng)強(qiáng)度以脈搏 =170-年齡。活動(dòng)時(shí)間為 20-30 分 鐘。運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)：1運(yùn)動(dòng)前評(píng)估：根據(jù)病情，個(gè)人喜好以及體力情況適當(dāng)選擇，有急性感染，心臟 病，腎臟病等患者不宜進(jìn)行鍛煉。2使用胰島素治療的患者要預(yù)防低血糖反應(yīng)，出現(xiàn)頭暈、心悸、冷汗、四肢乏力時(shí)應(yīng)立即停

11、止活動(dòng)，要臥床休息，立刻進(jìn)食能迅速擺脫低血糖狀態(tài)的食品，例如糖水 100200ml 或甜點(diǎn)心，并通知醫(yī)護(hù)人員；運(yùn)動(dòng)史隨身攜帶糖尿病卡已備急需。 運(yùn)動(dòng)后做好運(yùn)動(dòng)日記，一邊觀察療效和不良反應(yīng)。3若病人血糖16mmol/L,應(yīng)臥床休息，不宜運(yùn)動(dòng)?？诜盟幍淖o(hù)理：口服藥物主要用于 2 型糖尿病。了解各類降糖藥物的作用、劑量、用法、不良反 應(yīng)和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)病人正確服用。目前臨床常用主要有 5 類：1磺胺類（SU :常用格列苯脲、格列齊特等。磺脲類降糖藥治療應(yīng)從小劑量開(kāi) 始，與餐前半小時(shí)口服。2雙胍類：常用甲福明。此類藥物應(yīng)于進(jìn)餐時(shí)或餐后服用。3a 葡糖糖干酶抑制劑，如阿卡波糖，是 2 型糖尿病的一線降

12、糖藥物。4噻唑烷二酮，如羅格列酮。5非 US 胰島素分泌劑，如瑞格列那、那格列那等。 使用胰島素的護(hù)理：胰島素制劑分為速效，中效和長(zhǎng)效三類，應(yīng)在一般治療及飲食治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行， 隨病情變化而增減；普通胰島素是常用的速效胰島素，可靜滴注射或皮下注射； 中效和完美 WORD 格式專業(yè)整理分享長(zhǎng)效胰島素禁止靜脈注射。使用胰島素的注意事項(xiàng)：1準(zhǔn)確用藥，做到制劑、種類正確，劑量正確，按時(shí)注射。2吸藥順序，在混合使用時(shí)，先抽吸短效胰島素，再抽吸長(zhǎng)效胰島素，然后混勻。3胰島素的保存，未開(kāi)封胰島素放于冰箱 48C冷藏保存。正在使用的胰島素可 在不超過(guò) 28C 下使用 28 天。4注射部位的更換與選擇，選擇皮膚

13、松軟處，例如上臂外側(cè)、臀部等，要順序輪 流選擇，每次注射要離開(kāi)上次注射處至少 3cm,以預(yù)防注射部位皮下脂肪萎縮與 增生。5注射胰島素時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作、防止發(fā)生感染。6注意監(jiān)測(cè)血糖，以防發(fā)生不良反應(yīng)一一低血糖反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)。告知病人注意個(gè)人衛(wèi)生：保持全身及局部清潔，內(nèi)衣質(zhì)地要柔軟，吸水性、透氣 性強(qiáng)，鞋襪不宜過(guò)緊；每晚用溫水洗澡，保持趾間干燥，經(jīng)常檢查足部，防止足 部損傷，經(jīng)常按摩，促進(jìn)血液循環(huán)；若皮膚干燥可涂羊毛脂，但不可常用。有感 覺(jué)異常者，要防止?fàn)C傷。預(yù)防酮癥酸中毒：密切觀察酮癥酸中毒病人的病情變化，正確記錄24 小時(shí)出入液量，及時(shí)抽取和送檢標(biāo)本。發(fā)生酮癥酸中毒時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑補(bǔ)液，通常是先

14、輸生 理鹽水。若無(wú)心力衰竭，開(kāi)始速度應(yīng)較快，在最初的 2 小時(shí)內(nèi)輸入 10002000ml, 一般第一日輸液總量約 40005000ml,嚴(yán)重失水者可達(dá) 60008000m。護(hù)理評(píng)價(jià)：1病人住院期間血糖平穩(wěn)，病情得到有效控制，沒(méi)有因護(hù)理不當(dāng)而發(fā)生皮膚破損。2治療中，患者未出現(xiàn)低血糖反應(yīng)、酮癥酸中毒等不良反應(yīng)。3. 病人情緒穩(wěn)定，積極配合治療，餐前半小時(shí)胰島素皮下注射，血糖控制良好。4. 病人注意個(gè)人衛(wèi)生，趾間干燥；餐后 1 小時(shí)后散步 2030 分鐘，每周三次；飲 食總量定時(shí)定量控制良好，多食高纖維飲食。健康指導(dǎo)：1幫助患者或其親屬增加對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)， 采取多種方法，指導(dǎo)病人及家屬增加對(duì) 疾病的認(rèn)識(shí)如講解、放錄像、發(fā)放宣傳資料等，提高患者治療依從性，并且使病 人了解糖尿病的控制目標(biāo)。2定期檢測(cè)血糖，了解血糖的控制水平；在應(yīng)急狀況時(shí)每天檢測(cè)血糖；合理用藥， 不要隨意減量或停用藥物；保證充足的水分?jǐn)z入；需要脫水治療時(shí)應(yīng)檢測(cè)血糖、血鈉和滲透壓。3、向病人詳細(xì)講解口服降糖藥及胰島素的名稱、劑量、給藥時(shí)間方法，教會(huì)其 觀察藥物療效和不良反應(yīng)。使用胰島素的病人，應(yīng)教會(huì)其和家屬掌握正確的注射 方法。完美 WORD 格式專業(yè)整理分享4、應(yīng)用降糖藥物時(shí)，指導(dǎo)患者觀察藥物療效，副作用及掌握其處理方法。以及 預(yù)防和識(shí)別低血糖反應(yīng)、糖尿病足和酮癥酸中毒的方法和處