精品：母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可申請登記書--可編輯

1、 口新辦 口校驗母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可申請登記書申請單位 （章）法定代表人 申請項目 申請日期 四 川 省 衛(wèi) 生 廳 制填 表 說 明1.此表為醫(yī)療保健機構(gòu)向省級衛(wèi)生行政部門申請母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可證（新辦或校驗）時專用。2.表1填寫內(nèi)容應與醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記一致。3.表2 在內(nèi)劃“”填報。屬“其他”項的在橫線上注明具體項目。4.表3-1填寫與申報項目欄相關(guān)的內(nèi)容，不申報的項目欄不填寫。表3-2中3-2-1只填寫已取得與申報母嬰保健技術(shù)服務項目相關(guān)資質(zhì)的人員情況；3-2-2和3-2-3分別填寫與申報母嬰保健技術(shù)服務相關(guān)的基本標準和技術(shù)規(guī)范要求的設備及業(yè)務用房情況。5表4“機構(gòu)倫理委

2、員會審查意見”欄由申請單位倫理委員會填寫，申請單位不填寫“省級專家組審查意見”和“省級衛(wèi)生行政部門審批意見”欄。醫(yī)療機構(gòu)名稱機構(gòu)評審批準等級： 級 等登 記 號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）所有制形式 （1）全民 （2）集體 （3）私人 （4）中外合資合作 （5）其他 （ ）隸屬關(guān)系（1）中央屬(2)省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄區(qū)、地區(qū)(盟)屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬 （5）縣（旗）屬 （6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬 （8）村屬 （9）其他 （ ）主管單位名稱服務對象 （1）社會 （2）內(nèi)部 （3）境外人員 （4）社會境外人員 （ ）服務方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他醫(yī)療機構(gòu)地

3、址床位數(shù)電 話傳 真郵政編碼法定代表人姓名 主要負責人姓名 性別性別占地面積 m2建筑面積 m2建筑面積中業(yè)務用房面積 m2資金總計 萬元 其中固定資金 萬元診療科目表1申請機構(gòu)簡況表2 申請母嬰保健技術(shù)服務項目內(nèi)容及申報資料登記申請技術(shù)項目內(nèi)容業(yè)務負責人產(chǎn)前診斷遺傳咨詢 醫(yī)學影像 生化免疫 細胞遺傳 分子遺傳 其他 專職 人兼職 人產(chǎn)前篩查血清學篩查 其他 專職 人兼職 人新生兒疾病篩查聽力篩查 實驗室檢測 新生兒疾病篩查追訪與管理 苯丙酮尿癥和先天性甲狀腺功能減低癥診治 其他 專職 人兼職 人婚前醫(yī)學檢查專職 人兼職 人其他（內(nèi)容） 專職 人兼職 人提交的文件、資料目錄：表3-1母嬰保健技

4、術(shù)服務技術(shù)條件技術(shù)項目具體工作人 數(shù) (人)業(yè)務組負責人姓名取得母嬰保健技術(shù)考核合格證未取得母嬰保健技術(shù)考核合格證產(chǎn)前診斷臨 床遺傳咨詢醫(yī)學影像生化免疫細胞遺傳分子遺傳護 理管 理其 他產(chǎn)前篩查臨 床實驗室技術(shù)護 理管 理其 他新生兒疾病篩查聽力篩查聽力檢測實驗室檢測護 理篩查追訪 篩查疾病診治管 理其 他婚前醫(yī)學檢查婚 檢護 理管 理其 他其他7表3-2母嬰保健技術(shù)服務技術(shù)條件3-2-1取得母嬰保健技術(shù)服務資質(zhì)人員情況登記姓名性別年齡學歷專業(yè)職稱從事本專業(yè)年限取得省級母嬰保健技術(shù)考核合格證書時間母嬰保健技術(shù)考核合格證書編號母嬰保健技術(shù)服務批準項目3-2-2母嬰保健技術(shù)服務設備配備情況登記設備名稱數(shù)量用途專用或兼用設備狀況購置日期所在部門備注3-2-3母嬰保健技術(shù)服務房屋情況登記部門房屋用途間數(shù)面積m2專用或兼用備注表4審查情況登記醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會審查意見： 負 責 人： 年 月 日醫(yī)療機構(gòu)主管部門審查意見：