2020年COPD的診斷和鑒別診斷(課件)

1、2020年COPD的診斷和鑒別診斷（課件）COPD的診斷和鑒別診斷COPD 定義：COPD是一種具有氣流受限特征的可以 預防和治療的疾病。氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā) 展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥 反應有關。COPD主要累及肺臟，但也可以引起全身的 不良效應。肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義在吸入支氣管 擴張劑后，第一秒用力呼氣容積（FEVI ） /用力肺活量 （FVC ）70%表明存在氣流受限，并且不能完全逆轉。慢性咳嗽、咳痰常先于氣流受限許多年存在；但不是所 有有咳嗽、咳痰癥狀的患者均會發(fā)展為COPD 部分患者 可僅有不可逆氣流受限改變，而無慢性咳嗽、咳痰癥 狀感

2、謝聆聽臨床表現如圖所示.癥狀：慢性咳嗽為首發(fā)癥狀，起初間歇性咳嗽，晨起重， 后早晚或整日均咳嗽，夜間不明顯，少數患者沒有咳嗽。咳 痰，少量黏液痰，清晨較多；合并感染時痰量增多，常有濃 性痰氣短或呼吸困難，為標志性癥狀，可以是焦慮不安的主要原因，早期勞力時表現日漸加重，日?；顒由踔列菹⒁?氣短感謝聆聽喘息和胸悶，喘息和胸悶不是特異性癥狀。重度患者有 喘息；胸部緊悶感常于勞力后發(fā)生，與呼吸費力、肋間肌等 容性收縮有關.全身性癥狀，體重下降、食欲減退、外周肌 肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和焦慮等.合并感染時咳血痰 或咳血。病史特征。吸煙史，患者有長期大量的吸煙史；職業(yè)性, 環(huán)境有害物質接觸史；家族史，

3、COPD家族聚集傾向；發(fā)病 年齡、季節(jié)，一般為中年發(fā)病，秋冬寒冷季節(jié)好發(fā)，反復呼 吸道感染及急性加重史。隨病情進展，急性加重愈漸頻繁； 慢性肺原性心臟病史，出現低氧血癥/高碳酸血癥，右心衰 竭。 感謝聆聽體征，早期不明顯。視診，胸部過渡膨脹、前后徑增 大、腹上角增寬及腹部膨凸等；呼吸變淺，頻率增快，輔 助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參加呼吸，重癥可以見到 胸腹矛盾運動；縮唇呼吸；前傾坐位；低氧血癥者出現粘膜 及皮膚紫纟甘，右心衰竭者下肢水腫、肝臟增大。叩診，過度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診 呈過清音。聽診，兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長，平靜呼 吸時可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰

4、音。心音 遙遠，劍突部心音較清晰響亮。如圖所示，病人呈消耗面容，體重減輕.實驗室檢查及其其他監(jiān)測指標。肺功能檢查，判斷氣流受限的客觀指標，重復性好，對 診斷、嚴重度評價、疾病進展、預后及治療反應等均有重 要意義氣流受限嚴重程度的判斷：FEVl 下降，FEV1/F VC% 70% ,這是 COPD 的主要診斷指標。表現肺過度 充氣的指標，TLC ,也就是肺總量；FRV是功能殘氣量； RV是殘氣量。殘氣量與肺總量的之比，這幾個指標均上升. FVC是用力肺活量下降，表現為彌散功能降低。DL C O ,就是一氧化碳彌散量下降。一氧化碳彌散量比上分鐘 通氣量比單純的一氧化碳彌散量更敏感感謝聆聽胸部X線檢

5、查：肺過度充氣，肺容積增大，胸腔前后徑 增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心 臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理 纖細稀少。如胸片所示.肺氣腫和肺大泡形成，如胸片箭頭所示。COPD晚期并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟病，右心增大 的X線征，肺動脈圓錐膨隆，肺門血管影擴大，右下肺動 脈增寬等。如胸片所示，雙側肺門血管增寬，右心增 大？ ？ （O0: 30）等等。胸部 CT檢查，一般不作為常規(guī)檢查高分辨CT , 也就是HRCT對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定 肺大泡的大小和數量有很高的敏感性和特異性，可預計肺 大泡切除或外科減容手術等的效果.如HRCT所示，雙肺多發(fā)

6、的肺大泡在臨近縱膈旁比較常 見.這也是雙側的肺氣腫.血氣檢查： FEV 1 40%預計值、呼吸衰竭、右心 衰竭者需做血氣檢查呼吸衰竭診斷標準：靜息狀態(tài)下，海 平面吸空氣時動脈血氧分壓小于60毫米汞柱，伴有或不伴 有動脈血二氧化碳分壓大于50毫米汞柱為血氣呼吸衰竭的 診斷標準。其他實驗室檢查：紅細胞增多癥，氧分壓小于55毫米汞 柱時，血紅蛋白及紅細胞可增高，紅細胞壓積大于55%o 并發(fā)感染，痰涂片可見大量中性白細胞。痰培養(yǎng)，常見肺炎 鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌 等。生活質量評估。目的：評價病情嚴重程度、藥物療效、 非藥物治療效果和急性發(fā)作的影響等。用途：預測死亡風 險，而與

7、年齡、FEVl及體重指數無關。評價：作為獨立 指標或輔助指標，評價COPD患者的嚴重程度和治療反 應。COPD急性加重，也成AECOP D。COPD患者1年內平 均出現1到3次AECOPD ,導致死亡率增高，健康狀況明哮喘、無氣流限制的慢性支氣管炎、肺氣腫不屬于 C OPD o不是所有咳嗽、咳痰癥狀者均會發(fā)展為COPD 已 知病因或者是具有特異病理改變的并有氣流受限疾病，如肺 結核、囊性纖維化、DPB、閉塞性細支氣管炎不屬于C OPD o這一片說的是不屬于 CoPD的一些疾病。 感謝聆聽肺功能檢查是 COPD診斷與評估的金標準.它的特點 是標準化，可重復和較客觀。FEVI （第一秒用力呼氣容

8、積）/ FV C （用力肺活量）70%,可診斷 CoPD . FEV 1 均為使用支氣管擴張劑后，說明氣流受阻，并不完全可逆.COPD診斷根據臨床評估、危險因素接觸史、特征及實 驗室檢查等，綜合分析確定。存在不完全可逆氣流受限是診 斷CoPD的必備條件.肺功能檢查診斷 COPD的金標準. 應用支氣管擴張劑后 FE V1FVC% 70%可確定為不完 全可逆性氣流受限，也就是CoPD ,慢性阻塞性肺疾 病。 感謝聆聽鑒別診斷：CoPD和支氣管哮喘的鑒別。COPD常常 中年起病，癥狀逐漸進展，長期吸煙史，有運動后呼吸困難, 氣流受限大部分不可逆。支氣管哮喘，一般發(fā)病年齡較輕， 常在兒童期發(fā)病。每日癥

9、狀變化較大，癥狀好發(fā)于夜間和 清晨，常伴有過敏、鼻炎和專麻疹。哮喘家族史氣流受限大 部分可逆。 感謝聆聽哮喘致敏的顆粒，哮喘性氣道炎癥為 CD4加T 淋巴 細胞和嗜酸性粒細胞。而 COPD 的毒性顆粒是 COPD 氣道炎癥，CD 8 加T淋巴細胞，巨噬細胞，嗜中性細 胞。哮喘和 COPD均造成氣流受限，但是哮喘的氣流受 限是完全可逆的，而 COP D 的氣流受限不完全可 逆感謝聆聽慢性阻塞性肺疾病和其他疾病，鑒別診斷要點。第一，慢 性阻塞性肺疾病。一般中年發(fā)?。话Y狀緩慢進展；有吸煙 史；活動后氣促；不完全可逆性的氣流受限。二，支氣管 哮喘。早年發(fā)病通常在兒童期；每日癥狀變化快；夜間和清 晨癥狀

10、明顯；過敏史、過敏性鼻炎和濕疹；哮喘家族史；氣 流受限大部分可逆。三，充血性心力衰竭。聽診肺基底部 可聞細濕啰音；X線胸片顯示心臟擴大、肺水腫；肺功能 測定顯示限制性通氣障礙而非氣流受限.四，支氣管擴張.支 氣管擴張有大量的濃痰；伴有細菌感染；粗濕啰音、杵狀 指；X線胸片或CT顯示支氣管擴張、管壁增厚。五， 結核病。肺結核所有年齡均可發(fā)??；X線胸片顯示肺浸潤 性病灶或結節(jié)狀陰影；微生物檢查可以確診；流行地區(qū)高 發(fā)。六，閉塞性細支氣管炎。一般發(fā)病年齡較輕、不吸 煙；可能有類風濕關節(jié)炎病史或煙霧接觸史；胸部 CT 在呼氣相顯示低密度影.七，彌漫性泛細支氣管炎，也就是 DPB o大多為男性非吸煙者；

11、患者均有慢性鼻竇炎；X線 胸片和高分辨CT顯示彌漫性小葉中央結節(jié)影和過度充氣 征。 感謝聆聽病情分級疾病嚴重程度的分期特征，分輕度C OPD 、中度COPD、重度 COP D、非常嚴重COPD四 個等級。中間FEV 1比上FVC都是小于7 0%,變化主 要在后邊.FEVl 大于等于8 0%預計值的是輕度CO P D ; FEVI 大于等于50%,小于80%預計值這是中度 COPD ； FEVI大于等于30%,小于50%預計值的是重 度COPD ； FEV 1 小于30%預計值這是一個指標，還有 F EVl大于等于30%,小于50%預計值，加上血氣有呼 吸衰竭的指標，這非常嚴重的COPD o .

12、感謝聆聽FEV 1 % 分級的優(yōu)缺點。它的優(yōu)勢，測定FEVl簡單， 客觀，可操作性、可重復性好，可以反映CoPD 對肺通氣 功能的損害，其變化率可反映病情的進展，與患者預后相 關。它的不足就是不能反映CoPD的系統(tǒng)性的損害，與患 者的呼吸困難相關性差，比如有的病人FEVl很低，但是 呼吸困難不是很嚴重.F EV 1的變化與患者的健康狀況 相關性也比較差，有前瞻性的研究發(fā)現，呼吸困難程度及 生活質量的評分更能準確的預測患者感謝聆聽其他評估指標。BODE的指標的構成。B :也就是體重指標。0 :ObStr UCtiVe index ,阻塞的指標，也就是FEV 1的指標。 D :DySPnea ,呼

13、吸困難的評分。E :EXe r C ise CaPaCity ,運動量，也就是6分鐘行走的X巨離。感謝聆聽體重指數，BOdy MaSS Ind e BM I ,反映營養(yǎng)狀 況的指標。BMl等于體重比上身高的平方。體重每公 斤，身高為平方米。下注，BMl等于體重，以公斤為單位, 除以身高的平方。BMl小于21,這樣的COPD患者死亡 率增加。感謝聆聽Ob S tru C t i Ve index ,也就是反映氣流阻塞的指 標以使用支氣管擴張劑后 FEVl占預計值的百分比為 分級標準。D y SPnea ,呼吸困難評分。呼吸困難的嚴重程度：在0 分時，僅在費力運動時出現呼吸困難；1分的時候，平地快

14、 步行走或步行爬小坡的時出現氣短；2分的時候，由于氣短, 平地行走比同齡人慢或者需要停下來休息；3分，在平地行 走1 00米左右或數分鐘后需要停下來喘氣；4分，因嚴重 呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時出現呼 吸困難。也就是分越高，呼吸困難的程度越大。感謝聆聽E X ercis e CaPaCity ,這是一個運動耐力的指標， 也就是六分鐘步行試驗。評分細則.各項分累加0到10分，分數越高，嚴重度越 高。以下是FEVI百分比反映的指標，大于等于65為O 分，50到64為1分，36到49為2分，小于35為3 分。六分鐘行走距離以米為單位，大于等于350米0分，2 50到349米1分，1 50到249米2分，小于等于149米3 分。呼吸困