婦科病歷模板

1、化隆縣中醫(yī)院入院病歷 住院編號(hào)姓名性別女年齡民族科室婦科婚姻已婚職業(yè)農(nóng)民出生地青?；∽≈啡朐喝掌诓∈逢愂稣弑救思凹覍侔l(fā)病季節(jié)立春可靠程度可靠主訴：現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，3-4/28-29天，量中色紅，無血塊及痛經(jīng)，白帶量少，色白，無異味。末次月經(jīng)：2013-2-15,量同平常。于2月前無明顯誘因出現(xiàn)下腹伴腰舐部脹痛，疼痛呈持續(xù)性隱痛，無肛門墜脹感。白帶量增多，色淡黃、質(zhì)稠、無異味。在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療效果 不佳（具體藥物不詳）。故今日來我院就診，門診以“慢性盆腔炎，雙側(cè)附件炎”收住。既往史：既往身體健康。否認(rèn)“心臟病、高血壓、婦科疾病”病史；否認(rèn)“肺結(jié)核、肝炎、 痢疾”等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、

2、外傷史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)藥物過敏史、食物過敏史；預(yù)防接 種史不詳。個(gè)人史：自幼生長(zhǎng)于原籍，生活居住條件一般，未曾到過疫情區(qū)及牧區(qū)，無牛羊密切接住 史，生活起居規(guī)律，平素?zé)o特殊嗜好，否認(rèn)性病及治游史，預(yù)防接種史不詳。月經(jīng)史：14歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期6-7天，量多（每天換 4個(gè)衛(wèi)生巾），色紅不凝，無特殊氣味，無痛經(jīng)，基礎(chǔ)血壓不詳，基礎(chǔ)體重：50kg。婚姻史：初婚年齡23歲，于丈夫感情和睦，丈夫體健。孕產(chǎn)史：孕2次，產(chǎn)0次，人流1次，藥流0次，自然流產(chǎn)0次，引產(chǎn)0次。早產(chǎn)0次， 足月產(chǎn)0次（順、陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)），末次妊娠時(shí)間：2004年01月，終止方式：口死胎 口死產(chǎn) 新生兒死亡 口新生

3、兒畸形 其它：無家庭史：父母、兄弟姐妹身體健康，家族中無精神病、高血壓、先心病、糖尿病、癌癥及血友病等患病史。中醫(yī)望聞切診：神色形態(tài)：神識(shí)清，精神可，面色略紅，雙目有神，形體消瘦，倦臥于床。聲息氣味：語聲重濁，氣粗而不喘，時(shí)有咳嗽，咳聲較響，無異常氣味聞及。皮膚毛發(fā)：毛發(fā)稀疏，間有蒼白，尚有光澤；皮膚潤(rùn)澤，膚色無異常，無斑疹。舌象：舌苔黃微膩略滑，舌質(zhì)紅而無瘀點(diǎn)，舌體大小適中無齒痕，活動(dòng)自如，舌底脈絡(luò)色紅，未見迂曲。脈象：六脈弦滑略數(shù)，右寸浮，左尺細(xì)。體格 檢 查生命體征：T： 38P： 92 次 /分R： 26 次 /分BP： 17.3/12kPa一般狀況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，體型正常，慢性

4、面容，步入病房，自動(dòng)體位，神志清楚，語言清晰，精神尚可，查體合作。皮膚粘膜：色澤正常，未見黃疸、皮疹或出血點(diǎn)，未見明顯水腫，無肝、蜘蛛痣。淋巴結(jié)：全身淺淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部： 頭型正常，頭發(fā)色黑，有光澤，分布均勻，頭部無疤痕，雙頰微紅。眼：眼瞼無水腫，結(jié)膜未見出血點(diǎn)，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，集合反射存在，閱讀視力正常。耳：無流膿及乳突壓痛，聽力正常。鼻：鼻道通暢，中隔無偏曲，無流涕，上頜竇與額竇無壓痛?？冢捍郊t，無發(fā)紺，牙齒排列整齊，牙齦無紅腫流膿，扁桃體正常無紅腫，聲音無嘶啞。頸部：頸軟，無抵抗，兩側(cè)對(duì)稱，無頸靜脈怒張，未見頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺正常

5、。胸部：胸廓對(duì)稱，胸式呼吸為主，呼吸節(jié)律正常。肺臟：視：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)相等。觸：兩側(cè)呼吸動(dòng)度均等，兩側(cè)語言震顫無明顯差別，無胸膜摩擦感。叩：呈清音，肺下界位于右側(cè)鎖骨中線上第5 肋間，肩胛線第9 肋間，左側(cè)肩胛線第10 肋間，雙肺下界移動(dòng)度約4cm。聽：兩肺呼吸音清，未聞及病理性呼吸音。心臟：視：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)1.0cm,搏動(dòng)范圍直徑約1.5cm。觸：心尖部無震顫、摩擦感及抬舉性搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)位置同上。叩：心臟相對(duì)濁音界如下：右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）2.5n32.5m43w7V8.5鎖骨中線與前正中線之間距離為9厘米。聽：心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞

6、及雜音，無心包摩擦音。模動(dòng)脈：搏動(dòng)有力，節(jié)律整齊，無奇脈或脈搏短細(xì)、水沖脈，脈率80次/分。周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動(dòng)及槍擊音。腹部：視：腹對(duì)稱，平坦，軟，腹壁靜脈無怒張，無皮疹、瘢痕。觸：無壓痛及反跳痛，肝臟肋下未觸及、膽囊未觸及、脾臟未觸及、雙腎區(qū)無叩痛。叩：移動(dòng)性濁音陰性。聽：腸鳴音正常，未聞及腹腔血管雜音。肛門與直腸：無肛裂、脫肛、痿管和痔瘡，直腸指檢正常，未發(fā)現(xiàn)腫物，無狹窄和壓痛。外生殖器：陰毛分布正常，外陰發(fā)育正常。骨骼肌肉：脊柱正常，四肢無畸形，無紅腫，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，肌張力無異常。神經(jīng)系統(tǒng)：深淺感覺存在，腹壁反射存在，二頭肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征（一），Opp

7、enheim 征（一）,Kernig 征（一）,Brudzinski 征（一）。?？撇轶w：婦科檢查：外陰：發(fā)育正常，呈已婚已產(chǎn)式，陰毛呈正常女性外觀分布。陰道：通暢，容兩指松。宮頸：肥大，無糜爛，無搖舉痛。子宮：后位，約正常大，活動(dòng)可，無壓痛。附件：左側(cè)附件可觸及約6cm x 5cm x 5cm偏囊性包塊，活動(dòng)可，無壓痛。右側(cè)未觸及明顯異常。輔助檢查：1、血常規(guī)：WBC:7.39 X 109/L , RBC 3.62 X 1012/L , N 67.40% , HGB 113g/L , PLT 154 X 109/L。血型:B型2、尿常規(guī)：正常3 、 肝腎功： HBsAg 陰性 ,HBsAb:

8、 陰性 ,HBeAg 陰性 ,HBeAb 陰性 ,HBcAb 陽性正常，其余正常。4 、心電圖: 竇性心率,T 波改變5 、腹部彩超:6 、胸片：6 、子宮附件彩超：子宮前位,大小正常,7 ：白帶常規(guī)：入院診斷：中醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷：醫(yī)生簽名：韓曉嵐/首次病程記錄2013-2-24 1Pm患者夏若什吉，女，32 歲，藏族，已婚，系“化隆縣二塘鄉(xiāng)香里胡拉村人”，以“下腹部伴腰骶部脹痛，伴白帶量增多2 月。 ”為主訴入院，門診以“1 慢性盆腔炎2.雙側(cè)附件炎”于2013-2-24-9:50Am 收住本科。1 病例特點(diǎn)：1. 患者已婚育齡期婦女，32 歲。2. 發(fā)病緩，病程長(zhǎng)。3. 以“下腹部及腰骶部

9、脹痛，伴白帶量增多 2 月。 ”為主訴。 .4. 患者平素月經(jīng)規(guī)律，3-4/28-29 天，量中色紅，無血塊及痛經(jīng)，白帶量少，色白，無異味。末次月經(jīng)：2013-2-15，量同平常。于2 月前無明顯誘因出現(xiàn)下腹伴腰骶部脹痛，疼痛呈持續(xù)性隱痛，無肛門墜脹感。白帶量增多，色淡黃、質(zhì)稠、無異味。在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療效果不佳（具體藥物不詳）。故今日來我院就診，門診以“慢性盆腔炎。雙側(cè)附件炎”收住，入院時(shí)癥見同前，舌黯紅，苔黃膩、脈弦澀。自發(fā)病以來神志清，精神可，食欲及睡眠一般，大小便正常。5. 體征： 神志清，精神可，面色萎黃，全身皮膚粘膜無黃染、出血點(diǎn)及皮疹。雙眼瞼無浮腫，瞼結(jié)膜無蒼白，口唇紅潤(rùn)，舌暗紅，

10、雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心率70 次 /分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，肝脾未觸及腫大，無反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陰性，下腹部無壓痛，宮體壓痛陽性，雙側(cè)附件區(qū)壓痛陽性，未觸及明顯包快。舌黯紅，苔黃膩、脈弦澀。6. ?？魄闆r：外陰：已婚經(jīng)產(chǎn)式。陰道：暢，見淡黃色粘稠分泌物，陰道無出血點(diǎn)及水腫。宮頸：覆蓋黃色粘稠分泌物，無臭味。宮體：前位，5*3*4CM ，壓痛陽性。附件：雙側(cè)附件區(qū)壓痛陽性，未觸及明顯包塊。7. 輔助檢查：入院診斷：中醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷：2 .診斷依據(jù)：中醫(yī)診斷依據(jù)患者以“下腹部及腰骶部脹痛，伴白帶量增多2 月”為主訴入院，中醫(yī)辨病屬

11、“帶下病”證型屬“氣滯血瘀”，中醫(yī)認(rèn)為七情內(nèi)傷，臟氣不宜，肝氣郁結(jié)，或無感濕熱之也，余毒未清，滯留于沖任胞宮，氣機(jī)不暢，淤血內(nèi)停，脈絡(luò)不通。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦澀，均為“氣滯血瘀”之征。西醫(yī)診斷依據(jù)1 . 患者已婚育齡期婦女，32 歲。2 .發(fā)病緩，病程長(zhǎng)。3 .以“下腹部及腰骶部脹痛，伴白帶量增多2 月。 ”為主訴。4 .?？魄闆r：外陰：已婚經(jīng)產(chǎn)式。陰道：暢，見淡黃色粘稠分泌物，陰道無出血點(diǎn)及水腫。宮頸：覆蓋黃色粘稠分泌物，無臭味。宮體：前位，5*3*4CM ，壓痛陽性。附件：雙側(cè)附件區(qū)壓痛陽性，未觸及明顯包塊。5 .輔助檢查：鑒別診斷中醫(yī)鑒別診斷痛經(jīng)：子宮內(nèi)膜異位癥體征可與慢性盆腔炎相似

12、，有繼發(fā)性、進(jìn)行性加重的痛經(jīng)，但婦科檢查可在宮體后壁、宮骶韌帶處觸及觸痛結(jié)節(jié)，B 超及腹腔鏡檢查可資鑒別。必需兩個(gè)西醫(yī)鑒別診斷：1 .盆腔淤血綜合征：有長(zhǎng)期下腹疼痛，與盆腔炎表現(xiàn)相似，但體征及婦科檢查無異常表現(xiàn)，有時(shí)宮頸色紫，或有舉痛，但無明顯病灶，腹腔鏡可資鑒別2 .異位妊娠：患者有明顯停經(jīng)史：輔助檢查：尿 HCG 陽性子宮附件B 超可以鑒別診斷。三、 治療計(jì)劃：1 .調(diào)護(hù)計(jì)劃：中醫(yī)婦科常規(guī)二級(jí)護(hù)理，保暖、避風(fēng)寒、忌生冷，調(diào)暢情志，合理飲食。2 .檢查計(jì)劃：完善入院各項(xiàng)檢查。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功、心電圖、腹部彩超、胸片、子宮附件彩超、白帶常規(guī)等。3 .中西醫(yī)治療計(jì)劃：西醫(yī)治療：以抗炎、對(duì)癥、支持為主。2 號(hào)湯