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1、建設(shè)工程平安設(shè)施設(shè)計審查申請表電子表格年 月曰建設(shè)工程名稱工程建設(shè)地址|/豐單位名稱企業(yè)性質(zhì)|/豐單位地址郵政編碼業(yè)主單位聯(lián)系人聯(lián)系方式工程可行性研究單位建設(shè)工程生產(chǎn)能力工程總投資概算建設(shè)工程重大危險原，主要危險、危青因素：評價報告的主要結(jié)論：預(yù)評價報告的評審意見：建設(shè)工程業(yè)主單位蓋童平安預(yù)評價單位蓋童預(yù)評價報告評審機 構(gòu)蓋童備案機關(guān)蓋童建設(shè)工程名稱|/牛單位名稱業(yè)主單位聯(lián)系人聯(lián)系方式建設(shè)工程設(shè)計單位平安預(yù)評價單位預(yù)評價報告?zhèn)浒笝C關(guān)預(yù)評價報告?zhèn)浒柑柦ㄔO(shè)工程生產(chǎn)能力工程總投資預(yù)算其中：平安設(shè)施投資預(yù)算建設(shè)工程簡介：工程重大危險原，主要危險、危青因素：預(yù)評價意見落實情況：建設(shè)工程業(yè)主單位：建設(shè)工程

2、設(shè)計單位：蓋童彝年 月3年 月曰年 月曰建設(shè)工程名稱工程建設(shè)地址|/豐單位名稱企業(yè)性質(zhì)|/牛單位地址郵政編碼業(yè)主單位聯(lián)系人聯(lián)系方式建設(shè)工程設(shè)計單位建設(shè)工程施工單位建設(shè)工程生產(chǎn)能力建設(shè)工程總投資工程開工建設(shè)時間工程竣工時間對工程平安設(shè)施設(shè)計的變更情況：驗收評價報告的主要結(jié)論：驗收評價報告的評審意見：建設(shè)工程業(yè)主單位蓋童驗收評價單位驗收評價報告評審備案機關(guān) 單位蓋童建設(shè)工程平安設(shè)施竣工驗收申請表建設(shè)工程名稱|/豐單位名稱業(yè)主單位聯(lián)系人聯(lián)系方式建設(shè)工程設(shè)計單位建設(shè)工程施工單位驗收評價單位驗收評價報告?zhèn)浒笝C關(guān)驗收評價報告?zhèn)浒柑柦ㄔO(shè)工程生產(chǎn)能力建設(shè)工程總投資其中：平安設(shè)施投 資建設(shè)工程平安設(shè)施試運行狀況：驗收評價報告評審意見的洛實情況

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