16種腹痛鑒別診斷

1、16種常見急性腹痛,怎樣鑒別呢？、急性胃腸炎發(fā)病前常有不潔飲食史，或共餐者也有類似癥狀病史。腹痛以上腹部與臍周圍為主，常呈持續(xù) 性痛伴陣發(fā)性加劇、常伴惡心、嘔吐、腹瀉,亦可有發(fā)熱?？捎猩细共炕蚰氈車鷫和?多無肌 緊張，更無反跳痛，腸鳴音稍亢進。實驗室檢查:大便常規(guī)檢查可有異常發(fā)現(xiàn)。二、急性闌尾炎大多數(shù)病人起病時先有中上腹持續(xù)性隱痛，數(shù)小時后腹痛轉移至右下腹,呈持續(xù)性隱痛，伴陣 發(fā)性加劇。少數(shù)病人歸時即感右下腹痛。中上腹隱痛經數(shù)小時后轉移至右下腹痛就是急性 闌尾炎腹痛得特點,約占7 0%至80%?？砂閻盒摹I吐或腹瀉、重者可有發(fā)熱、乏力、精神 差。右下腹固定壓痛點就是診斷急性闌尾炎得最重要體征，

2、典型得就是麥氏點(Me Bunery 點)壓痛或伴有肌緊張、反跳痛;結腸充氣試驗、腰大肌試驗或閉孔內肌試驗陽性不僅有助于 診斷，還有助于術前闌尾走位、直腸指檢及婦女盆腔檢查對鑒別很有必要。實驗室檢查:血白 細胞計數(shù)升高，中性粒細胞升高。B超檢查:可發(fā)現(xiàn)闌尾腫脹或闌尾周圍液性暗區(qū)、稀釵灌腸 造影:對反復發(fā)作右下腹部疼痛，疑為慢性闌尾炎者有助于診斷、若在右下腹捫及邊緣模糊得 腫塊，則提示已形成闌尾包塊，如伴有畏寒、發(fā)熱,B超提示右下腹有液性暗區(qū)，則應考慮闌尾膿 腫形成、此外，在老年病人如診斷為闌尾包塊經抗生素治療后長期不消退者，應考慮并存結腸 癌可能，應進一步做結腸譙檢查。闌尾炎早期在右下腹壓痛出

3、現(xiàn)前易誤診為急性胃腸炎，而在 闌尾炎穿孔后又易誤診為急性腹膜炎。此外,高位闌尾炎應與膽襄炎鑒別，腹膜后闌尾炎應與 腹膜后膿腫鑒別，還需與胃十二指腸潰瘍穿孔、右側尿路結石、婦科炎癥及卵巢襄腫扭轉、 右側胸膜炎或右下肺炎等眾多疾病鑒別。如術中發(fā)現(xiàn)闌尾炎癥較輕微，與臨床癥狀不符合時, 應常規(guī)檢查末段回腸,以排除M e c kel憩室炎或Crohn病等炎癥性腸病。三、急性膽囊炎 好發(fā)于中老年婦女，尤其就是肥胖者。急閔旦襄炎多伴有膽襄結石，常在脂肪餐后發(fā)作，右上腹 持續(xù)性疼痛、向右肩部放射,多伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐但一般無黃疸。當結石嵌頓膽襄管或 排入膽總管后可引起右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背部放射,并可有

4、黃疸。右上腹有明顯壓痛、 反跳痛與肌緊張,Mu rphy征陽性就是急性膽襄炎得特征。有時可觸及腫大膽襄，伴有膽道 梗阻者可有黃疸。實驗室檢查:血白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞升高。B超可發(fā)現(xiàn)膽襄腫大，襄 壑中脹，壁厚或周圍有滲出，就是首選檢查方法、四、急性胰腺炎多數(shù)有膽石癥病史，常在暴飲暴食或酗酒后突然發(fā)作，上腹部持續(xù)性疼痛，向腰背部放射，可有 惡心、嘔吐;重癥病人腹痛迅速擴散至全腹，常有發(fā)熱，并早期出現(xiàn)休克或多臟器功能不全綜合 征。上腹壓痛或伴有肌緊張、反劭狷，可有黃疸、移動性濁音陽性，臍周圍或側腹壁皮膚可出 現(xiàn)紫紅色瘀斑、實驗室檢查:血白細胞計數(shù)升髙中性粒細胞升高。血、尿淀粉酶可明顯升高, 但

5、血清淀粉酶得升高常在發(fā)病后6至8小時后，故發(fā)病初期如血清淀粉酶不升高不能排除該 病得可能,重癥病人血、尿淀粉酶或明顯升高或不升高。X線腹部平片可見胃與小腸明顯擴 張，或伴橫結腸擴張、CT檢查可見胰腺腫大、胰腺周圍脂肪層消失、胰周或腹腔積液、CT 增強掃描可判斷有無胰腺壞死,就是診斷重癥急性胰腺炎最可靠得方法。五、急性盆腔炎就是15歲至3 5歲得女性病人引起急性腹痛得常見原因。表現(xiàn)為下腹部持續(xù)性疼痛或彌漫 性腹痛。大部分都出現(xiàn)在經期或月經剛停止得時候，且常有盆腔炎癥得既往病史或有早產、 引產、流產、婦科檢查操作史或有不潔性生活史?？砂橛袗盒?、嘔吐、尿頻、尿急、尿痛, 重者有畏寒、發(fā)熱。下腹部壓痛

6、或肌緊張、反跳痛。婦科檢查:陰道分泌物多，宮頸擺痛、舉 痛。實驗室檢查:血白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞升高。宮頸涂片、細菌培養(yǎng)對診斷有幫助。 婦科B超檢查可發(fā)現(xiàn)盆腔積液輛卵管、卵里寒腫等、六、胃、十二指腸潰瘍穿孔胃、十二扌旨腸潰瘍好發(fā)于中青年以中上腹痛為主多為持續(xù)性痛，多在空腹時發(fā)作,逬食后或服 用抗酸列可以緩解為其特點。頻繁發(fā)作時可伴糞便潛血試驗陽性、當發(fā)生潰瘍急性穿孔時, 突發(fā)上腹部劇烈疼痛，如刀割樣,持續(xù)性并在短期內迅速擴散至全腹，可有惡心、嘔吐，發(fā)熱。伴有出血時可有Q區(qū)血或黑便。幽門梗阻者可嘔吐大星隔夜宿食。未穿孔者中上腹可有輕壓痛, 但無肌緊張，亦無反跳痛、穿孔后可全腹壓痛，腹肌緊張呈

7、“木板樣強直”，反協(xié)備,腸鳴音消失, 可出現(xiàn)氣腹征與移動性濁音,肝濁音區(qū)縮小或消失。腹部X線平片可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體、腹 腔穿刺有助于診斷。需注意胃、十二指腸潰瘍穿孔病人胃腸液可沿升結腸旁溝流至右下腹部, 可表現(xiàn)為轉移性腹痛，應與急性闌尾炎鑒別。伴有畏寒、發(fā)熱者應與肝膿腫破潰鑒別。此外, 潰瘍病穿孔腹水淀粉酶可升高，應與急性胰腺炎鑒別。七、異位妊娠破裂育齡婦女停經超過6周或數(shù)月者，突發(fā)性下腹劇痛，常呈持續(xù)性痛,陰道少量流血。下腹部肌緊 張,壓痛、反跳痛，移動性濁音陽性,常有休克表現(xiàn)，腹腔穿刺抽出不凝固血液，腹腔血絨毛膜促 性腺激素(HCG)測走明顯升高。婦科檢查:一側附件不規(guī)則，可捫及觸痛包塊，

8、宮頸舉痛,后穹隆 飽滿與觸痛、對腹腔穿刺無不凝固血液者，可做陰道后穹隆穿刺，常有陽性結果。妊娠試驗陽 性。婦科檢查、血清甲胎蛋白(AFP咸HCG測走、B超檢查、CT檢查、腹腔鏡檢查等有 助于與常見實質性腹腔臟器破裂得鑒別診斷。八、腹腔臟器破裂 常為腹部外傷導致脾破裂、肝破裂、腎破裂、胰腺斷裂等，肝癌病灶可因外力作用破裂或發(fā) 生自發(fā)性破裂。發(fā)病突然，持續(xù)性腹痛常涉及全腹，常伴休克、全腹膨隆,壓痛、肌緊張與反跳 痛。腹腔穿刺抽得不凝固血液即可證實為腹腔臟器破裂出血。婦科檢查、血清AFP及HCG 檢測、B超或CT檢查等可與異位妊娠破裂相鑒此外,還需與腹部卒中等少見病相鑒別。 如為空腔臟器破裂,X線腹

9、部平片檢查可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，腹腔穿刺常可抽到胃腸內容物或 糞便。膽襄或膽管破裂則腹腔穿刺可抽到膽汁。膀胱破裂者腹腔穿刺則可抽到尿液，檢測具 肌酹含星可明顯升高。九、急性腸扌更陰可見于各種年齡病人，兒童以腸道蛔蟲癥、腸套屋等引起得為多。成人以疝嵌頓或腸粘連引 起得為多，老人則由腸腫瘤等引起為多。小腸梗阻腹痛多在臍周圍，呈陣發(fā)性絞痛,伴惡心、嘔 吐、腹脹及肛門停止排便排氣。腹部膨隆或腹部不對稱，可見腸型或蠕動波，腹部壓痛明顯, 腸鳴音亢進，可聞及氣過水聲、高調腸鳴音、金屬音或腸鳴音減弱、消失。如腹痛呈持續(xù)性 疼痛伴陣發(fā)性加劇,腹部壓痛明顯或伴肌緊張及反跳痛，或有血性腹水,并迅速出現(xiàn)休克者常 為絞

10、窄性腸梗阻。結腸梗阻得常見原因就是結腸瘙、腸套疊與腸扭轉,常有腹脹與肛門停止 排便排氣。對腸梗阻病人應常規(guī)檢查腹股溝區(qū)有無腫塊，與嵌頓疝鑒別、實驗室檢查:血白細 胞計數(shù)升高，中性粒細胞升高。生化檢查可有異常，如電解質紊亂、酸中毒等。X線腹部平片 檢查可發(fā)現(xiàn)腸腔充氣，并有液氣平面、閉橙腸管影、上消化道泛影葡胺造影與小腸鏡檢查可 觀察近端小腸梗阻，但在懷疑有結腸梗阻得病人禁用消化道造影。腹部術后出現(xiàn)早期腸梗阻 者，應注意就是否存在低鉀血癥、術后早期炎性腸梗阻、術后胃腸無力癥、術后腸麻痹、術 后腸系膜血管栓塞或血栓形成等。十、膽管結石、膽管炎常有右上腹痛反復發(fā)作病史、典型者常有Char cot三聯(lián)癥

11、腹痛,寒戰(zhàn)、高熱與黃疸?？砂橛袗盒摹I吐、重癥急性膽管炎常表現(xiàn)為Reynold s五聯(lián)癥：腹痛，寒戰(zhàn)、高熱，黃疸，中毒 性休克與意識障礙。皮膚鞏膜黃染，右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛、實驗室檢查:血白細胞 計數(shù)升高，中性粒細胞升高,可出現(xiàn)中毒性顆粒、肝功能檢查有異常變化。B超、CT、MRCP 等均有助于診斷。十一、尿路結石腹痛常突然發(fā)生,多在左或右狽g腹部,呈陣發(fā)性絞痛,可向會陰部放射，常伴有腰痛。輸尿管結石 起初就是腰痛，當結石向遠端輸尿管移動時，疼痛也會移到下腹部,男性病人可有睪丸反射痛。腹部壓痛不明顯,但常有腎區(qū)叩擊痛。疼痛發(fā)作時伴有血尿為本病得特征。多有類似疼痛發(fā) 作史。其特點就是癥狀重

12、、體征輕。腹部多無明顯壓痛，或僅在上、中輸尿管點有壓痛，或腎 區(qū)叩擊痛。尿常規(guī)檢查有助于診斷，尿紅細胞陽性也可檢到細菌與蛋白尿。腹部x線平片可 瞧到不透X線得陽性結石，因為90%得尿路結石都就是放射線穿不透得，借此可與膽襄或膽管 結石相鑒別、靜脈腎盂造影可觀察結石及其阻塞部位，結石阻塞側得腎盂往往延遲顯影。泌 尿系統(tǒng)B超檢查或磁共振成像可確診。十二急性心肌梗塞急性心肌梗塞與急性心包炎得癥狀有時很像急,性胰腺炎或胃十二指腸潰瘍穿孔。表現(xiàn)為上腹 部突發(fā)疼痛，但多見于中老年人，心肌梗塞得部位如在膈面，尤其就是面積較大者多有上腹部 痛。其疼痛多在勞累、緊張或飽餐后突然發(fā)作，呈持續(xù)性痛，并向左肩或雙臂內

13、側部位放射。常伴有惡心,可出現(xiàn)休克。上腹部或有輕度壓痛、但無肌緊張與反跳痛，心臟聽診可有心律紊 亂，常規(guī)心電圖檢查或匚'肌酶譜測走可以確診本病、十三、腹主動脈瘤破裂常見于60歲至70歲得老年病人，男性病人有吸煙史、糖尿病或高脂血癥等就是該病得危險因 素。典型臨床表現(xiàn)為三聯(lián)征:腹部與腰背部持續(xù)性劇烈疼痛;腹部可觸及搏動性腫塊;低 血壓或休克。診斷得關鍵在于對該病提高警惕,B超檢查、腹部增強CT、血管造影或腹部磁 共振血管成像檢查均可做出診斷,但該病常常沒有時間進行這些輔助檢查。十四、胸,腹主動脈夾層就是由于胸、腹主動脈內膜破裂而外層尚完整，高壓得血流在主動脈內、夕卜層之間形成夾層。 病人多有高血壓病史表現(xiàn)為胸部或腹部劇烈疼痛，而腹部檢查可無明顯體征。及時做胸、腹 部增強CT、血管造影或磁共振血管成像檢查有助于診斷、十五、腸系膜血管栓塞或血栓形成腸系膜血管栓塞多有心肌梗塞或房顫病史，而血栓形成往往發(fā)生在術后,尤其就是門靜脈高壓 癥行斷流與脾切除術后或惡性腫瘤術后,或病人存在血液高凝狀態(tài)、突發(fā)性腹部劇烈疼痛，伴 惡心、嘔吐。發(fā)病開始時腹痛程度與腹部體征不成比例，腹部壓痛輕，腸鳴音活躍，隨著病變得 進展,腹脹逐漸加劇，出現(xiàn)腹膜炎體征，腸鳴昔消失，可有血便，并迅速出現(xiàn)休克、X線腹部平片 可見腸管擴張，氣液平面，但X線腹部平片也可無異常發(fā)現(xiàn)。凝血功能檢測、彩色多普勒檢