類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷新

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷治療概念 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一種慢性、進(jìn)行性關(guān)節(jié)破壞為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病 主要累及周圍多關(guān)節(jié)慢性炎癥性疾病 可伴有關(guān)節(jié)外器官損害 基本病理改變?yōu)榛ぱ赘艣r與特點(diǎn) 我國的患病率約為 0.32-0.36%。 可見于任何年齡，但20-50歲為高發(fā)年齡 女性多見，3-4倍于男性 病殘率高 患者的壽命減少3-18年病因與發(fā)病機(jī)制 感染：EB病毒、皰疹病毒、細(xì)小病毒、細(xì)菌、鏈球菌 遺傳：家族聚集，單卵雙生發(fā)生率30%-50% 內(nèi)分泌：雌激素促成RA發(fā)生，孕酮減緩RA發(fā)生 細(xì)胞凋亡 環(huán)境因素：寒冷、潮濕、疲勞等感染遺傳內(nèi)分泌細(xì)胞凋亡病理病程

2、特點(diǎn) 10%-20%為緩解型 50%-60%為間隙型 15%為進(jìn)展型 3%-5%為回紋型臨床表現(xiàn) 大多發(fā)病隱匿緩慢，急性起病少見 全身不適、疲乏、精神不佳、食欲減退、低熱 體重減輕、力不從心、抑郁關(guān)節(jié)的特征性癥狀 外周關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)對稱 關(guān)節(jié)，少見單關(guān)節(jié) 中軸關(guān)節(jié)：頸椎、骶髂關(guān)節(jié) 晨僵；清晨僵硬 腫脹；指關(guān)節(jié)呈梭形腫 疼痛：中等度疼痛、活動痛、壓痛 畸形：中晚期呈“天鵝頸”、“紐扣花”關(guān)節(jié)外器官損害皮膚血管炎：表現(xiàn)為炎癥性、栓塞性、壞死性血管炎皮下結(jié)節(jié)：多見于皮膚關(guān)節(jié)伸處、可破潰呼吸系統(tǒng)心臟病變血液系統(tǒng)其它輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 影像學(xué)檢查 超聲檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血清標(biāo)志性抗體有助于早期診斷主要包括1.

3、 類風(fēng)濕因子（RF）2. 抗核周因子（APF）3. 抗角蛋白因子（AKA）4. 抗Sa抗體5. 抗RS33抗體6. 抗CCP抗體 :與病情活動相關(guān)并可預(yù)測預(yù)后 同時(shí)檢測RF AKA最具診斷價(jià)值影像學(xué)檢查 X線 CT MRI 軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)軟骨表面不規(guī)則、缺損，骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)融合、脫位等超聲檢查 滑膜肥大，骨質(zhì)破壞診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 晨僵持續(xù)至1小時(shí)（每天），病程至少6周 有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周 腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫，至少6周 對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周 皮下結(jié)節(jié) 類風(fēng)濕因子陽性（滴度1:20） 手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）活動性判斷活動性判斷正確判斷RA

4、活動，應(yīng)包括3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫脹附加以下條件中至少2條1. 5個(gè)或5個(gè)以上關(guān)節(jié)壓痛2. 晨僵1小時(shí)3. ESR28mm/h4. CRP增高緩解標(biāo)準(zhǔn)緩解標(biāo)準(zhǔn) 無疲勞感 無關(guān)節(jié)疼痛或壓痛，無活動時(shí)關(guān)節(jié)痛或壓痛 晨僵15分鐘 ESR 25mm/h 治療治療原則1.早期診斷2.早期治療3.早期聯(lián)合4.康復(fù)治療5.個(gè)體化6.遠(yuǎn)期觀察（3-5年）目的1.緩解疼痛2.控制病情3.保護(hù)改善關(guān)節(jié)功能4.降低殘疾率5.提高生活質(zhì)量6.減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1970s和以前單藥1980s1990s2000年以來單藥或聯(lián)合MTX+生物制劑早期聯(lián)合達(dá)標(biāo)控制MTX+生物制劑治療策略的轉(zhuǎn)變藥物治療非甾體類抗炎藥（NSAIDs）具

5、有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。其中選擇性COX-2抑制劑（如昔布類）與非選擇性NSAIDs相比，能明顯減少胃腸道不良反應(yīng)劑量個(gè)體化避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用， 只有在一種NSAIDs足量使用12周后無效才更改為另一種不良反應(yīng)：胃腸道不良反應(yīng)，腎臟不良反應(yīng)，外周血細(xì)胞減少，凝血障礙，再生障礙性貧血，肝功損害等糖皮質(zhì)激素原則：u激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的原則是：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能短期使用者，不長期使用；并在治療過程中，注意補(bǔ)充鈣劑和維生素以防止骨質(zhì)疏松u關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。但一年內(nèi)不宜超過3次常用聯(lián)合治療方案免疫抑制劑+SASP/HCQ/RA的危害；

6、5D Discomfort 痛苦 Disability 功能喪失 Drug toxcity 藥物毒性 Dollar lost 經(jīng)濟(jì)損失 Death 死亡感染遺傳內(nèi)分泌細(xì)胞凋亡病理病程特點(diǎn) 10%-20%為緩解型 50%-60%為間隙型 15%為進(jìn)展型 3%-5%為回紋型關(guān)節(jié)的特征性癥狀 外周關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)對稱 關(guān)節(jié)，少見單關(guān)節(jié) 中軸關(guān)節(jié)：頸椎、骶髂關(guān)節(jié) 晨僵；清晨僵硬 腫脹；指關(guān)節(jié)呈梭形腫 疼痛：中等度疼痛、活動痛、壓痛 畸形：中晚期呈“天鵝頸”、“紐扣花”實(shí)驗(yàn)室檢查血清標(biāo)志性抗體有助于早期診斷主要包括1. 類風(fēng)濕因子（RF）2. 抗核周因子（APF）3. 抗角蛋白因子（AKA）4. 抗Sa抗體5. 抗RS3