妊娠合并良性卵巢腫瘤

1、妊娠合并良性卵巢腫瘤卵巢腫瘤是妊娠期較常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為0.7%0.0007%，其中卵巢良性腫瘤占95%98%，其中生殖細胞來源的實性或者囊實性腫瘤多見，約占50%，而惡性腫瘤只占2%5%。近年來，妊娠合并卵巢腫瘤的發(fā)生率有明顯上升趨勢，可能與產(chǎn)前婦科檢查、孕期B超檢查、助孕技術(shù)的廣泛開展以及剖宮產(chǎn)率上升等因素有關(guān)。卵巢腫瘤與妊娠期發(fā)生的一系列生理改變相互影響，其并發(fā)癥發(fā)生率較非孕期高，危害性較非妊娠期大，癥狀不典型，臨床表現(xiàn)多樣，易漏診或誤診。妊娠合并卵巢腫瘤的治療尚需兼顧母兒兩方面因素，因此對手術(shù)時機以及手術(shù)方式的選擇也提出更高的要求。一、卵巢良性腫瘤與妊娠的相互影響1.卵巢腫

2、瘤對妊娠的影響(1)對早期妊娠的影響：妊娠合并卵巢腫瘤在妊娠早期發(fā)現(xiàn)，多數(shù)情況下是妊娠前卵巢腫瘤就已經(jīng)存在，只是未發(fā)現(xiàn)或者發(fā)現(xiàn)未處理而已。妊娠后發(fā)生的卵巢腫瘤常常是生理囊腫或者非贅生性囊腫的可能性較大。卵巢腫瘤對妊娠早期的影響主要與卵巢腫瘤的大小、質(zhì)地、腫瘤相關(guān)并發(fā)癥以及有無內(nèi)分泌功能有關(guān)。對于小于5cm、張力不大的卵巢囊性腫物，對妊娠早期的影響較小，若卵巢腫瘤體積和張力較大，對妊娠子宮造成明顯的壓迫作用時，可引起妊娠早期流產(chǎn)的發(fā)生。對于妊娠早期合并卵巢良性實性腫瘤而言，對早期妊娠子宮的影響主要是實性腫物的直接壓迫以及異常壓迫刺激可造成異常子宮收縮，這取決于腫瘤的大小以及其與子宮的相對位置關(guān)系

3、，位于子宮后方、較大實性腫瘤的壓迫作用可能更直接、明顯。妊娠早期若發(fā)生卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)、破裂、感染等并發(fā)癥，均可致子宮的異常收縮、發(fā)熱、腹痛等全身系列變化以及相關(guān)手術(shù)刺激等，均有可造成妊娠早期流產(chǎn)。另外，部分卵巢良性腫瘤有內(nèi)分泌功能，分泌甲狀腺素、絨毛膜促性腺激素、雌孕激素等，對妊娠早期子宮以及胚胎發(fā)育均可有不同程度的影響，造成流產(chǎn)、胚胎停止發(fā)育等。妊娠早期胎盤尚未發(fā)育成熟，子宮對外界刺激敏感，相對于其他妊娠期更容易發(fā)生流產(chǎn)。(2)對中期妊娠的影響：妊娠中期卵巢的生理性、贅生性囊腫可能消失或者逐漸消退，此期卵巢良性腫瘤多為非贅生性。但是妊娠中期子宮明顯增大，宮底部出盆腔，此期卵巢腫瘤的位置也隨之升

4、高至腹腔，腫瘤活動空間增大，對于小的卵巢腫瘤而言，對子宮的直接壓迫作用減少，而且子宮激素支持由卵巢轉(zhuǎn)向胎盤，子宮對外界刺激耐受性以及敏感性下降，導(dǎo)致流產(chǎn)發(fā)生率下降。但由于腫瘤活動空間增大，發(fā)生扭轉(zhuǎn)幾率增高，特別是實性腫物扭轉(zhuǎn)，需要手術(shù)治療機會增大，可能導(dǎo)致流產(chǎn)發(fā)生。對于大的卵巢腫瘤仍會面臨對子宮壓迫以及自身破裂對子宮刺激作用，引起妊娠流產(chǎn)可能，特別是實性或者囊實性腫瘤。對于卵巢的內(nèi)分泌性腫瘤對中期妊娠的影響，分泌甲狀腺素可能會引起胎兒甲狀腺功能障礙，造成流產(chǎn)或者胎兒發(fā)育異常。由于妊娠中期子宮對外界刺激敏感性下降，胎盤逐漸成熟取代卵巢分泌激素等諸多功能，因此，此期手術(shù)治療卵巢腫瘤相對安全，是處理

5、卵巢腫瘤的最佳時機。(3)對妊娠晚期的影響：妊娠晚期隨著子宮體積不斷增大，卵巢腫瘤對子宮壓迫作用增大，特別是較大的實性或者囊實性腫瘤，可引起子宮的異常收縮，導(dǎo)致早產(chǎn)發(fā)生。由于腹腔空間相對較大且以空腔器官為主，對于5cm卵巢腫瘤因受到增大子宮的擠壓而移位至合適位置，對妊娠子宮的影響較小。但是對于較大卵巢腫瘤，特別是實性或者囊實性腫瘤，其擠壓作用可引起妊娠晚期胎位異常。卵巢的內(nèi)分泌性腫瘤可引起晚期妊娠胎兒甲狀腺功能障礙、發(fā)育遲緩，造成早產(chǎn)或者胎兒發(fā)育異常。(4)對分娩期影響：經(jīng)過妊娠晚期進入分娩期后，卵巢腫瘤對分娩期影響主要是產(chǎn)道梗阻，阻礙胎先露下降，造成難產(chǎn)，增加了陰道助產(chǎn)或者剖宮產(chǎn)幾率，特別是

6、位置較低的實性或者囊實性腫瘤;如果胎盤部位或者臍帶受擠壓，有造成死胎可能。分娩期子宮收縮和子宮大小、硬度的變化所致的卵巢腫瘤并發(fā)癥主要是扭轉(zhuǎn)和破裂幾率增加，對妊娠的影響就是增加了分娩期剖宮產(chǎn)以及剖腹探查手術(shù)的幾率，嚴重時可能危及母兒的生命安全。2.妊娠對卵巢腫瘤的影響(1)早期妊娠對卵巢腫瘤的影響：妊娠早期子宮體積增大尚不明顯，子宮以及附件在盆腔的解剖位置仍位居盆腔，與未妊娠期比較，卵巢腫瘤在盆腔空間位置以及受到的妊娠子宮的擠壓未發(fā)生根本變化，妊娠對卵巢腫瘤外在機械性影響相對較小。但是妊娠后母體各器官系統(tǒng)均發(fā)生系列生理性改變，如內(nèi)分泌、消化道、心血管等，盆腔臟器血流較非孕期豐富，能否促進卵巢腫

7、瘤加速生長，尚不清楚。(2)中期妊娠對卵巢腫瘤的影響：妊娠中期子宮已經(jīng)明顯增大，宮底超出盆腔進入腹腔，卵巢解剖位置也隨之升高，卵巢腫瘤活動空間增大，發(fā)生卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)的幾率增加，特別是實性或者囊實性腫瘤，由于重心偏移，更易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。但對于體積小于5cm的卵巢良性腫瘤，因妊娠子宮受壓破裂及出血幾率可能減少。但是較大的卵巢腫瘤發(fā)生擠壓破裂的幾率隨著妊娠子宮增大，發(fā)生率不斷增增加。(3)晚期妊娠對卵巢腫瘤的影響：妊娠晚期子宮體積明顯增大占據(jù)了大部分盆、腔腹腔，卵巢腫瘤活動空間有限，此期發(fā)生卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)幾率較低，即使是實性或者囊實性腫瘤也較少發(fā)生扭轉(zhuǎn)，但此期妊娠子宮對卵巢腫瘤壓迫作用增加，發(fā)生破裂幾率可

8、能增加，特別是一些張力較大的囊性或者囊實性腫瘤。另外，妊娠期母體發(fā)生巨大生理性、代償性變化，較長時間高激素水平、血供增加，能否促進卵巢腫瘤增長以及能否增加惡變幾率，尚不清楚。(4)分娩期對卵巢腫瘤的影響：自然分娩過程就是子宮不斷收縮，子宮體積不斷縮小過程，盡管子宮不可能在分娩分娩結(jié)束就恢復(fù)至正常子宮形態(tài)，但是子宮在短短分娩期內(nèi)體積、子宮收縮所致的硬度和位置的變化是巨大的，卵巢腫瘤活動空間迅速增大，發(fā)生扭轉(zhuǎn)、破裂可能性增加，甚至是壞死和繼發(fā)感染。另外，對于梗阻于產(chǎn)道的卵巢腫瘤而言，可能受到分娩期不斷收縮變硬子宮的壓迫，出現(xiàn)破裂的可能。我國的剖宮產(chǎn)率不斷居高不下，剖宮產(chǎn)有時可以發(fā)現(xiàn)妊娠期未發(fā)現(xiàn)的卵

9、巢腫瘤，并同期進行了相應(yīng)的處理。但是，剖宮產(chǎn)手術(shù)操作過程也可能增加既有卵巢腫瘤破裂的可能，增加產(chǎn)褥期盆腔感染的幾率，對于惡性腫瘤而言，增加了種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。二、臨床表現(xiàn)1.癥狀與體征妊娠合并卵巢良性腫瘤，若腫瘤體積較小，發(fā)展緩慢，多無癥狀，受孕后患者雖能感受到妊娠引起的一系列身體變化，通常無法覺察到盆腔內(nèi)有潛在的卵巢腫瘤。臨床上可通過妊娠早期的婦科雙合診、三合診檢查及B超檢查做出診斷。婦科檢查在子宮一側(cè)或雙側(cè)觸及球形腫塊，多為囊性，表面光滑、活動，與子宮無粘連。因此，在妊娠早期進行婦科檢查是診斷妊娠合并卵巢腫瘤的最佳方法之一。但中期妊娠后隨著子宮增大婦科檢查不易查到卵巢腫瘤，通常需要依靠輔助檢

10、查手段。隨著腫瘤逐漸增大，患者可感腹脹，有時可在下腹部捫及腫塊，清晨膀胱充盈或者子宮陣發(fā)性收縮時明顯，邊界清楚。若腫瘤大至占滿盆、腹腔時，可出現(xiàn)壓迫癥狀，如尿頻、便秘、氣急、心悸等。腹部明顯膨隆，包塊活動度差，通常無壓痛，叩診無移動性濁音。若卵巢腫瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)、破裂時可以出現(xiàn)急腹癥癥狀，劇烈腹痛、惡心、嘔吐，繼發(fā)感染時可出現(xiàn)發(fā)熱以及白細胞的異常升高。腹部查體可捫及局部壓痛，因為妊娠后子宮增大，腹膜的刺激癥狀不如非孕期明顯。2.輔助檢查妊娠期合并卵巢腫瘤相關(guān)輔助檢查手段主要為超聲、核磁共振(MRI)以及腫瘤標記物檢查。(1)B超：具有安全、有效、快捷、方便、無創(chuàng)等優(yōu)點，對判別卵巢腫瘤的良、惡性亦

11、有一定作用，是妊娠期發(fā)現(xiàn)女性附件腫物的重要輔助手段。妊娠早期子宮不大，通過婦科檢查并輔以B超通?？梢栽\斷。邊界清晰無回聲的囊性腫物多為非贅生性囊腫或良性腫瘤，實性有分隔者一般均為卵巢腫瘤，若腫物內(nèi)回聲不規(guī)則，強弱不均，囊壁輪廓不清、邊緣不整、囊壁及隔較厚，有突向囊腔的實性區(qū)，甚至伴有腹水時，提示惡性腫瘤可能。Lemer等利用超聲建立了一種評分系統(tǒng)，預(yù)測腫瘤惡性風(fēng)險。腫瘤囊性、單房、直徑5cm者惡性風(fēng)險高。該評分系統(tǒng)可成功診斷良性腫瘤，陰性預(yù)測值達到99.6%。(2)核磁共振(MRI)：孕期可安全應(yīng)用，其診斷價值甚至優(yōu)于超聲，但費用較昂貴。對于一些難于確診或者可疑惡性腫瘤，可以嘗試MRI，其優(yōu)點

12、是可以提供三維平面圖像、描繪組織面及內(nèi)容物特點，對于超聲不能明確的盆腔深部、肌肉及骨的情況尤為有益。其敏感性和特異性好于B超，有關(guān)MRI和B超對胎兒影響觀點不一，目前文獻報道兩者是均相對安全。(3)腫瘤標記物檢查：是卵巢良、惡性的一種參考指標，盡管可檢測的指標很多，但是目前尚未有非常敏感的特異性指標。卵巢的上皮性腫瘤仍以以血清CA-125、CA-199為主，生殖細胞腫瘤以檢測HCG、AFP為主。妊娠期腫瘤標記物如同雌、孕激素、-hCG等一樣，其血清值均有不同程度生理性升高。 CA125：是最常用的腫瘤標志物，妊娠早期就有CA125 的產(chǎn)生，妊娠卵植入宮腔內(nèi)2周后，血清 CA125 即有升高，妊

13、娠67周達到高峰，可大于1000kU/L，孕早期末開始下降至35kU/L以下，以后逐漸下降，至中晚期血清檢測在正常范圍，產(chǎn)后1h可再次短暫上升。其產(chǎn)生機制通常認為是由于妊娠早期包蛻膜和真蛻膜未融合，母體蛻膜抗原經(jīng)輸卵管進入腹腔刺激母體產(chǎn)生，以后包蛻膜和真蛻膜融合，輸卵管封閉，逐漸下降至消失。研究證實，胎兒的皮膚、胃腸道、心肌、腹膜、中腎管、胎膜和臍帶等均能產(chǎn)生CA125，并認為隨著胎盤屏障的日益完善，導(dǎo)致血清中其水平下降。文獻報道妊娠早期 CA125 為妊娠相關(guān)性 CA125，與腫瘤產(chǎn)生的 CA125 抗原具有相同的碳鏈結(jié)構(gòu)，但是其寡糖鏈不同，妊娠相關(guān)性CA125 在光鏡下呈羊齒植物樣結(jié)晶。因

14、此，妊娠早期發(fā)現(xiàn)卵巢腫物應(yīng)定期進行影像學(xué)檢查及妊娠中期后血清 CA125 的檢測。 CA19-9：主要用于消化道腫瘤的的診斷及隨訪，受孕期影響較小，與CA125相結(jié)合，在漿液性囊腺癌及子宮內(nèi)膜樣腺癌的診斷和預(yù)后判斷中有較大的作用。 癌胚抗原(CEA)：敏感度較高，CEA對于胃腸道源性的轉(zhuǎn)移性腫瘤具有一定的意義，約5%卵巢癌患者血中CEA的水平升高。若腫瘤徹底切除，血中CEA在2周內(nèi)即可下降，若仍高于5g/L則有意義。 甲胎蛋白(AFP)、-人絨毛膜促性腺激素(-hCG)：亞單位和乳酸脫氫酶(LDH)分別對內(nèi)胚竇瘤、卵巢原發(fā)性絨癌和無性細胞瘤具有監(jiān)測作用。AFP在正常妊娠各階段有不同程度升高，監(jiān)

15、測價值不如CA125、CEA高，妊娠期內(nèi)胚竇瘤患者血清 AFP水平是相應(yīng)妊娠周均值的1224 倍，是開放性神經(jīng)管畸形或其他胎兒畸形時的34 倍，AFP-L2 對于診斷妊娠期內(nèi)胚竇瘤及預(yù)測復(fù)發(fā)相對更為敏感。目前，妊娠期CA125、AFP等值的波動使其診斷價值大打折扣，但治療前后監(jiān)測腫瘤標記物有助于指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后。妊娠期對CEA 、CA-153、CA-199的影響相對較小，對于腸道源性轉(zhuǎn)移性腫瘤、上皮原性粘液性腫瘤診斷仍有一定的診斷價值。還沒有證據(jù)表明CA125可作為診斷上皮性卵巢癌的獨立指標，尤其在妊娠期，CA125多有升高，因此多項指標聯(lián)合監(jiān)測的意義更大。其他生物標志物還停留在評估或研究階

16、段，如激肽釋放酶家族、古橋蛋白prostasin、溶血磷脂酸(LPA)、腫瘤相關(guān)胰蛋白酶抑制劑(TATI)、腫瘤相關(guān)血清抗原(CASA)、人附睪蛋白4(HE4)、蛋白激酶CL(PKCL)等。鐵蛋白(SF)與CA125、CA19-9聯(lián)合檢測可使卵巢惡性腫瘤敏感度顯著提高。CP-(卵巢癌抗原)、細胞角蛋白19片段抗原21-1(Cyfra21-1)、錳超氧化物歧化酶(Mn-SOD)、組織多肽抗原(TPA)、惡性腫瘤特異性生長因子(TSGF)等在卵巢惡性腫瘤中都有增加，并可以增加對病情變化估計的準確性。但上述指標在孕期的變化情況有待進一步研究總之，妊娠本身可以就引起相關(guān)腫瘤標記物水平的變化，CA-12

17、5、HCG、AFP可能均有不同程度升高，但對CEA、CA-153、CA-199的影響較小。因此，孕期檢測相關(guān)腫瘤標記物給妊娠期卵巢腫瘤的定性增加了不確定性，相對而言檢測對CEA、CA-153、CA-199仍有較高價值，但是若CA-125、CA-199、AFP異常升高時，可以結(jié)合臨床病史、癥狀、體征以及其他輔助檢查進行綜合評估，做出良、惡性的初步判斷。三、治療妊娠期多數(shù)卵巢包塊為無癥狀的功能性囊腫，如黃體囊腫、濾泡囊腫等，多在妊娠中期消失，通常在16孕周前自然消退。妊娠合并良性腫瘤中以成熟性畸胎瘤最多見，約占50%，其次為漿液性、黏液性囊腺瘤。妊娠合并卵巢腫瘤的處理既要治療腫瘤，又要兼顧不影響妊

18、娠，強調(diào)個體化的治療。孕前發(fā)現(xiàn)的卵巢腫瘤若能除外卵巢非贅生性腫瘤，宜在手術(shù)治療后再考慮妊娠，可以避免妊娠期卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、破裂及流產(chǎn)和早產(chǎn)的發(fā)生，以提高產(chǎn)科質(zhì)量。1.妊娠早期合并卵巢腫瘤的治療妊娠早期如果未出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)期待至妊娠3個月后手術(shù)為宜，等待期間對直徑56cm囊性腫瘤，結(jié)合B超以及腫瘤標記物判斷其性質(zhì)，密切觀察隨訪，如果發(fā)現(xiàn)腫瘤漸縮小甚至消失，證實為卵巢生理性囊腫，不予干預(yù)。即使為贅生性卵巢良性囊腫，在妊娠早期如果沒有發(fā)生妊娠扭轉(zhuǎn)、破裂等并發(fā)癥亦不主張?zhí)幚?，此期胚胎的激素支持主要來源于卵巢，手術(shù)容易引起流產(chǎn)。通常情況下，選擇在孕1418周時手術(shù)為宜。2.妊娠中期合并卵巢腫瘤的治療孕1

19、2周以后，腫瘤隨著增大的子宮進入腹腔，卵巢腫瘤活動空間增大，發(fā)生腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的機會增加。此時子宮收縮的敏感度降低、胎盤形成，流產(chǎn)的發(fā)生率大大下降;若確診為卵巢的贅生性囊腫或者其他囊實性腫瘤，可在妊娠中期行選擇性手術(shù)。另外，子宮體積尚未占據(jù)盆、腹腔，尚有一些手術(shù)操作空間，可依據(jù)子宮大小、患者身體狀況選擇腹腔鏡手術(shù)。但是手術(shù)時操作需輕柔，盡可能避免刺激子宮，術(shù)前、術(shù)后均須用宮縮抑制劑等保胎藥物。手術(shù)方式的選擇應(yīng)依據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗、手術(shù)條件以及患者一般情況選擇開腹途徑或者腹腔鏡手術(shù)。開腹手術(shù)可選擇下腹部縱切口或者橫切口，選擇橫切口者應(yīng)綜合評估卵巢腫瘤的性質(zhì)，對于可疑惡性者以選擇總切口為宜，手術(shù)充分暴露附件

20、區(qū)，術(shù)中考慮冰凍病理加以證實，如為惡性腫瘤者，可以依據(jù)手術(shù)情況以及病理類型擴大手術(shù)范圍。若選擇腹腔鏡手術(shù)，氣腹穿針刺點、戳卡穿刺點可依據(jù)子宮體積、卵巢腫瘤的大小進行選擇，通常選擇臍與劍突之間進行氣腹以及置鏡穿刺戳卡的穿刺，其他穿刺孔相應(yīng)平行上移，這樣便于操作。腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為卵巢良性腫瘤的標準術(shù)式，其優(yōu)點是創(chuàng)傷小，減少了開腹手術(shù)時牽拉刺激，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥如切口愈合不良、盆腹腔粘連等發(fā)生率低。近年來，腹腔鏡手術(shù)治療妊娠合并良性腫瘤的報道逐漸增多，取得了良好的手術(shù)效果。但是妊娠期進行腹腔鏡手術(shù)又有諸多特殊性，主要是妊娠期發(fā)生的特定、全身性生理變化以與腹腔鏡氣腹壓力、長柄器械及

21、電器械操作之間相互影響。首先，孕期血容量增加，子宮體積增大，膈肌抬高，心肺生理性負擔(dān)加重。其次，氣腹腹腔鏡手術(shù)獨特的手術(shù)體位(頭低臀高位)以及二氧化碳氣腹壓力，將進一步增大孕期患者心、肺、腦、腎的功能負擔(dān)，影響妊娠子宮以及胎盤血流灌注，對孕婦及胎兒產(chǎn)生不良影響。另外，子宮體積增大影響腹腔鏡手術(shù)視野和手術(shù)操作，增加手術(shù)難度。因此，腹腔鏡治療妊娠合并卵巢腫瘤可能遇到開腹手術(shù)所不具備的手術(shù)風(fēng)險。術(shù)前應(yīng)嚴格評估術(shù)者駕馭腹腔鏡的能力、經(jīng)驗以及綜合評估患者的情況，決定是否適合腹腔腔鏡手術(shù)，手術(shù)須由經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師協(xié)作完成。對于適合腹腔鏡手術(shù)者應(yīng)依據(jù)子宮大小、盆腹腔手術(shù)操作的空間，選擇穿刺口位置

22、，對于子宮體積在12孕周以上患者，置鏡戳卡穿刺孔可選擇在臍與劍突之間或者適當(dāng)上移，左右兩側(cè)的手術(shù)操作空可選擇在臍水平線與鎖骨中線交點或稍外側(cè)。依據(jù)術(shù)中心電監(jiān)護情況調(diào)節(jié)二氧化碳氣腹壓力以及體位傾斜程度，通常選擇在8-10mmHg氣腹壓力也可以完成手術(shù)，術(shù)中盡量采用較小幅度的頭低位。另外，腹腔鏡下卵巢腫瘤剝除術(shù)不同于非孕期，避免使用單極電切及電凝，單極切割系統(tǒng)孕婦身體是電流回路的一部分，高頻電可能影響胎兒，故術(shù)中盡量采用機械性剪切、剝離以及卵巢縫合止血，必要時也可以使用雙極、超聲刀等非單極能量系統(tǒng)。腹腔鏡手術(shù)治療妊娠期合并卵巢腫瘤應(yīng)首先對卵巢腫瘤的性質(zhì)做出判斷，良性還是惡性，粘液性還是漿液性，囊性

23、還是實性或囊實性等。對于惡性或者體積大的卵巢良性腫瘤應(yīng)選擇開腹手術(shù)為宜。同時應(yīng)對手術(shù)操作空間以及患者有嚴重內(nèi)、外科合并癥進行評估，對于有心肺疾病以及多次開腹手術(shù)者應(yīng)選擇開腹手術(shù)為佳。由于妊娠合并卵巢腫瘤的發(fā)病率較低，目前腹腔鏡手術(shù)是否增加胎兒丟失率尚無循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，妊娠期腹腔鏡手術(shù)的治療優(yōu)勢尚未完全確定，需要在將來的臨床研究中加以證實。妊娠合并卵巢腫瘤的孕婦年齡大多非常年輕，無論選擇開腹手術(shù)抑或腹腔鏡手術(shù)，只要良性腫瘤盡量采用卵巢腫瘤剝除術(shù)，除非發(fā)生扭轉(zhuǎn)或者破裂等并發(fā)癥。手術(shù)均應(yīng)在最短的時間內(nèi)完成，均應(yīng)盡量避免刺激子宮，預(yù)防流產(chǎn)的發(fā)生。3.妊娠晚期或者分娩期并卵巢腫瘤的治療妊娠中、晚期以及妊

24、娠分娩期子宮體積增大，手術(shù)操作空間狹小，即使開腹手術(shù)操作都很困難，腹腔鏡難度更大，應(yīng)盡量避免此期手術(shù)治療，因卵巢腫瘤相關(guān)并發(fā)癥必須手術(shù)者應(yīng)是首選開腹方式。若在18孕周后發(fā)現(xiàn)的卵巢良性腫瘤，如果腫瘤不大，且隨診中無明顯變化者，可期待至足月后剖宮產(chǎn)時一并切除或產(chǎn)后手術(shù)切除為宜。若隨診中腫瘤越來越大，且囊內(nèi)出現(xiàn)實性成分，高度可疑為惡性腫瘤時則應(yīng)盡快手術(shù)治療。四、并發(fā)癥妊娠合并卵巢腫瘤的并發(fā)癥如同非孕期，除了非孕期的卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、腫瘤破裂、感染惡變之外，還包括妊娠期特殊并發(fā)癥為產(chǎn)道梗阻，其并發(fā)癥孕期整體發(fā)生率較非孕期高。孕中期容易發(fā)生卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，孕晚期及分娩期最容易發(fā)生的并發(fā)癥為卵巢腫瘤破裂及產(chǎn)

25、道梗阻。1.蒂扭轉(zhuǎn)是最常見的妊娠合并卵巢腫瘤的并發(fā)癥，其發(fā)生率為10%15%，其孕期的發(fā)生率較非孕期高35倍，大都發(fā)生在妊娠前半期和產(chǎn)后，其最多發(fā)生的時期是孕16周前和產(chǎn)褥期，前者是子宮迅速增大超出盆腔，后者是子宮迅速縮復(fù)的時期，主要臨床表現(xiàn)為盆、腹腔局部劇烈疼痛，非陣發(fā)性，向下肢及會陰部放射，不同于子宮收縮，通常不伴發(fā)熱、腹瀉以及有陰道流血，偶有惡心、嘔吐癥狀，也不伴有休克癥狀。查體表現(xiàn)為局部壓痛明顯，腹膜刺激癥不明顯，若合并感染伴有發(fā)熱和腹膜刺激癥。雙合診檢查宮旁可捫及張力大、邊界清以及腫瘤蒂部壓痛相對明顯的壓痛點。半數(shù)以上病理類型為成熟型畸胎瘤，其次是漿液性及粘液性囊腫。2.梗阻性難產(chǎn)產(chǎn)婦分娩時，如產(chǎn)程延長，胎兒先露部高浮不能下降，陰道檢查發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)有嵌頓的包塊時，一般多為卵巢腫瘤導(dǎo)致的梗阻性難產(chǎn)。3.其他并發(fā)癥囊腫破裂、囊內(nèi)出血、感染以及惡變在孕期也有發(fā)生，這些并發(fā)癥同非孕期卵巢腫瘤并發(fā)癥相似，主要表現(xiàn)首先腹痛、發(fā)熱等癥狀。破裂破裂有自發(fā)性和外傷性兩種，常致劇烈腹痛、伴惡心嘔吐，有時導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血、腹膜炎及休克。婦科檢查可發(fā)現(xiàn)腹部壓痛、腹肌緊張，原有腫塊摸不到或捫及縮小低張的腫