喹諾酮類抗菌藥的合理應用

1、喹諾酮類抗菌藥的合理應用復旦大學附屬華山醫(yī)院抗生素研究所李光輝喹諾酮類藥物發(fā)展有20 多年的歷史了，這類藥物由于它的化學結構、作用機制，不同于其他的抗菌類藥物，在60 年代開發(fā)最早的喹諾酮類主要是臨床上的需氧革蘭陰性菌。一、喹諾酮類藥物發(fā)展現狀導讀： 喹諾酮類藥物發(fā)展有20 多年的歷史了， 這類藥物由于它的化學結構、 作用機制，不同于其他的抗菌類藥物， 在 60 年代開發(fā)最早的喹諾酮類主要是臨床上的需氧革蘭陰性菌，根據該類藥物的特點其在抗感染治療領域中發(fā)展迅速。（一） 背景情況最近幾年上市的新的喹諾酮類或者稱之為呼吸喹諾酮類增加了肺炎球菌和鏈球菌等陽性菌的抗靈活性。同時對不典型病原體， 比如說

2、支原體， 衣原體， 和軍團菌抗菌作用有所增強。 喹諾酮類這類藥物在感染部位可以達到比較高的濃度， 在一般抗菌藥物不容易達到有效濃度的上皮細胞間葉里邊，前列腺里面， 骨頭里面， 他的濃度可以達到同期 1-2 倍， 比如臨床常用的抗菌藥濃度是高的， 另外這一大類藥物的口服吸收是非常好的， 我們可以先靜脈后口服， 這樣可以做一個適當的療法， 這類藥物相對于普通藥物的伴衰期長， 這樣我們可以一天一次的給藥， 病人非常方便， 整類藥物總體的不良反應是輕微的， 這類藥在上面這些特點 里，發(fā)展是比較快的。該類藥物的上述特點使其在抗感染治療領域中發(fā)展迅速。（二）發(fā)展歷程70 年代開發(fā)出第二代喹諾酮類，典型的代

3、表是環(huán)丙沙星，這類藥物對革蘭陰性菌作用是拓寬的，同時對革蘭陽性菌中，像葡萄球菌也有抗菌活性； 90 年代中期，研究開發(fā)出了第三代的喹諾酮類， 典型代表就是左氧氟沙星， 這類藥物的抗菌進一步拓寬， 對化膿性鏈球菌有很好的作用， 同時對不典型病原體， 像支原體衣原體， 軍團菌， 也可以覆蓋。 進入 2000年以后，研究開發(fā)出來了第四代的喹諾酮類，最典型的代表是莫西沙星、吉米沙星（ 2003年）， 抗菌譜和三代喹諾酮類一樣進一步加強，目前喹諾酮類分為四代，第三代和第四代差別不是特別大， 分類各家可能有不同的分類方法， 總的來說， 第三代第四代可統(tǒng)稱為呼吸喹諾酮類。第一RLimited gram-ne

4、gatives蔡唉酸第二代Expanded gxam-negatives田丙沙星 浴氟沙星 氧&沙星第三代Expanded Graja-positive with Gram negative and Atypical Coverage左氧氟沙星iv/po (1S97)第四代Above plus anaerobic coverage莫西沙星(3000)加替沙星iv/po (2001) 吉米沙星po(2003)(三)不合理應用唯諾酮類作為一大類藥物，在臨床上治療效果非常不錯、應用的很多，同時也有很多 是不合理的應用。1、非細菌性感染中的治療應用最典型的就是廣泛用于以病毒感染為主的“上感”(

5、 即感冒)或急性支氣管炎等，這 些疾病大部分是以病毒感染為主， 病毒感染用抗菌藥物是沒有任何療效的， 既不能縮短病程, 也不能改善臨床癥狀。2、無指征的圍手術期預防用藥沒有指證的預防用藥，像泌尿生殖道的手術，腸道的手術，以及婦科的手術，唾諾酮 類在早期時候使用，抗感染效果很好，之后由于細菌耐藥性增加，尤其大腸桿菌的耐藥性明顯提高，用唾諾酮類來預防不是很合適。3、不注重病原檢測和藥敏測定用于主要病原菌耐藥率甚高的泌尿生殖系統(tǒng)感染。如：尿路感染的病原菌是以大腸桿 菌為主，在我們國內，大腸桿菌對唾諾酮類藥物的耐藥性超過了60%如果沒有細菌病原性檢測和藥敏測定的結果的話，用這類藥物進行浸液治療，失敗的

6、概率也是在60%A上。4、治療方案不合理，多次、小劑量給藥唯諾酮類藥物是一個濃度依賴型的藥物。濃度依賴性就是需要每天給藥，如左氧氟沙 星、莫西沙星，都是每天給藥一次， 現在國內將每天劑量分開成小劑量給藥，這樣做臨床療 效差，不良反應相對也高。5、食用動物中的應用國內農業(yè)、畜牧業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)，在食用動物中用了很多的喹諾酮類藥物，導致細菌耐藥性通過食物鏈傳播給人類。我國開始有喹諾酮類是88 年，到 08 年的 20 年產變化趨勢看， 88 年大腸桿菌對喹諾酮類非常敏感，耐藥率只有3%，到了93 年，耐藥率上升到50%以上，到了05 年，耐藥率突破 60%，現在在上海地區(qū)，耐藥率在80%以上，全國大中城

7、市基本上差不多。小結： 大腸桿菌對喹諾酮類耐藥性迅速增長的，原因很多，很重要的原因是，從上世紀 90 年代，喹諾酮類藥物過度應用有明顯關系。二、喹諾酮類藥物的合理應用準則（一）喹諾酮類治療及預防應用是否遵循循證醫(yī)學的原則（感染病診治指南和已獲準的臨床適應證）喹諾酮類藥物不管是治療性應用還是預防性應用，都要遵循循證醫(yī)學的原則。循證醫(yī)學的原則就是國內外感染性疾病治療的指南里有關喹諾酮類藥物的指證。 這些指南里有充分的臨床證據來保證治療的有效性和安全性， 另外就是根據食品藥品監(jiān)督部門管理批準的適應證。 目前國內的喹諾酮類絕大部分都是仿制的， 批準的適應證五花八門千奇百怪， 比國外多的多， 而且相當一

8、部分是沒有循證醫(yī)學證據的， 比如說喹諾酮類用于咽炎， 中樞神經系統(tǒng)感染，心腦膜炎，都是沒有循證醫(yī)學的證據的，應用的話要注意。（二）喹諾酮類臨床應用的安全性的考慮第一、對軟骨、骨關節(jié)損害，未成年人、妊娠、哺乳期患者避免使用喹諾酮類藥物對未成年軟骨的發(fā)育是有影響的，可以引起骨關節(jié)損害等，所以我國在18 歲的青少年、嬰幼兒是不用喹諾酮類藥物的，另外在妊娠期和哺乳期也是不用的。第二、抽搐等CNS反應，避免用于原有CNSa患者；腎功能減退者、高齡患者應用主要自腎排出的FQ 時需減量。唯諾酮類藥物在基礎中樞神經系統(tǒng)疾患的病人中，尤其是有CNSW史的、有抽搐病史的禁用，該藥可能有抽搐的不良反應。另外喹諾酮類

9、藥物經過腎臟排泄，病人腎功能不好，或者是高齡患者， 用主要經過腎臟排泄的喹諾酮類藥物劑量一定要減小， 如若不減少可能會出現抽筋的不良反應。第三、對血糖的影響?，F在國內應用的唯諾酮類藥物一一加替沙星，可以導致糖代謝的不穩(wěn)定。加替沙星在 美國FDA限制嚴格的適應證，而我國現在用的還是較多，應用時要注意血糖的穩(wěn)定性。第四、光敏反應，光毒性等。唯諾酮類藥物中有些光毒性比較強的藥物，如托福沙星。應用臨床時囑患者不要陽光 直射，即使在室內也不要直接照射，最好有避光措施。第五、少見二嚴重的不良反應QTc延長肌腱炎、肌腱斷裂，FDA警示嚴重肝損害致肝壞死，肝功能衰竭以溶血表現為主的腎功能衰竭（三）氟唾諾酮類品

10、種間抗菌作用的差異病原微生物環(huán)丙沙星，能氧沙星等左氧飄沙星、 莫西沙星等+銅綠假單胞菌+不動桿菌屬+流感嗜血桿菌+4-+肺炎髓球菌+化膿性鏈球菌+MSSA+MRSA土±肺炎支原體等+-H-諾酮類藥物不同品種之間抗菌作用是有一定差異的，如老一代唯諾酮類藥物一一黃 米沙星、氧氟沙星、諾氟沙星，對陰性病的作用仍然效果較好，包括銅綠假單胞菌、不動桿 菌屬、流感桿菌。現在新代唯諾酮類，即所謂的呼吸唯諾酮類藥物，優(yōu)勢在于對呼吸道的病 原菌，如病原球菌、鏈球菌，作用是明顯增強，但它對陰性菌的作用并沒有明顯變化。即老 一代唯諾酮類對陰性菌的作用并不比新一代的唯諾酮類差，故對陰性菌所致疾病的治療遵循

11、循證醫(yī)學的原則還是選用相對窄譜唯諾酮類更合理。（四）病原菌對氟唾諾酮類耐藥性變遷情況新老代喹諾酮類藥物已使喹諾酮類藥物抗菌譜變得廣泛起來，那么喹諾酮類藥物應用過程中要關注細菌耐藥體的變遷情況。喹諾酮類藥物在國內抗菌藥變遷最嚴重就是大腸桿菌， 大腸桿菌對喹諾酮類藥物的耐藥率已經非常高， 所以用喹諾酮類藥物治療以大腸桿菌為主要病菌的感染，如尿路感染、 腹腔感染、盆腔感染療效不明顯， 要根據藥敏結果來選用喹諾酮類藥物。另外， 淋病的病原菌是淋球菌， 淋球菌的耐藥率也是非常高的，比大腸桿菌還要高，07年美國FDA已不再推薦唯諾酮類用以治療。但對于呼吸道的病原體，如肺炎球菌、支原體、衣原體、軍團菌、流感

12、桿菌，喹諾酮類藥物敏感度仍然在90%以上，故呼吸道感染仍可以選用喹諾酮類藥物。三、氟喹諾酮類抗菌藥的適應癥（一）正確掌握臨床適應癥正確掌握喹諾酮類抗菌藥物臨床適應癥概括起來有四點：第一、遵循國內外感染性疾病指南、食品藥品監(jiān)督管理部門批準的適應證。如：美國FDA中華人民共和國藥典臨床藥物須知里關于喹諾酮類藥物的適應證；第二、 是安全性問題； 第三、本藥各個品種之間的作用有一定的差異， 沿用的喹諾酮類和新的喹諾酮類對陽性菌和陰性菌的作用是不同的， 對病原體也有差異的；第四、關注國內、本地區(qū)、本單位耐藥性變遷的情況。（二）喹諾酮類藥物在臨床上的應用1 .尿路感染尿路感染分為：單純性膀胱炎，單純性腎炎

13、，復雜性尿路感染，反復發(fā)作的尿路感染，無癥狀菌尿。單純性的膀胱炎和腎炎中主要的病原菌是大腸桿菌，占80%左右。然后就是克利伯菌、變形桿菌等腸桿菌科細菌。這些細菌中，大腸桿菌的耐藥性可以達到50%-70%，故喹諾酮類藥物作為浸液治療尿路感染效果并不好。 對于初發(fā)的單純性的膀胱炎可能有一定的效果， 變成反復發(fā)作尿路感染時， 用喹諾酮類藥物治療成功率很低。 這類藥物治療尿路感染最好有藥敏試驗結果作為參考。 復雜性的尿路感染， 大腸桿菌還是第一位的致病菌， 但比例明顯減低， 其他細菌如克雷伯菌、變形桿菌， 比例明顯變高， 那么復雜性尿路感染病原體耐藥性程度可能會更高， 除參照培養(yǎng)和藥敏結果進行藥物治療

14、外， 更要去除其他復雜因素， 如腎結石。 腎結石可引起二次感染， 變成反復發(fā)作尿路感染或者再發(fā)性尿路感染。 針對再發(fā)性尿路感染有指證的患者進行預防用藥時， 最常見的首選藥物是佛倫特因或者復方新諾明。 對于不適合用佛倫特因或者復方新諾明的， 那么可選取喹諾酮類藥物里的諾氟沙星， 每晚給藥一次。2 . 生殖道感染生殖道感染中淋球菌感染可分為尿道炎、宮頸炎、直腸炎。因為淋病的感染即是淋球菌感染， 故又淋球菌叫淋病耐腐菌。 對淋病耐腐菌的治療以前用喹諾酮類藥物， 效果非常好，但因耐藥率的升高， 已不推薦使用喹諾酮類藥物。 現在用第三代的頭孢菌素孢菌曲松或者大光霉素，氨基糖苷類藥物也可應用。 非淋球菌感

15、染的尿道炎病原體是衣原體、尿原體等。喹諾酮類藥物仍可以選用， 不過不作為首選藥物， 首選藥物是多西環(huán)素或者阿奇霉素等。 前列腺炎分為急性前列腺炎、 慢性前列腺炎、 無菌性前列腺炎。 急性和慢性前列腺炎的病原體主要是細菌， 首選能透過前列腺屏障， 在前列腺炎內能達到有效濃度， 并且要對病原體有抗菌活性的藥物。喹諾酮類藥物也可以選用，但是要注意耐藥力比較高，四環(huán)素的藥可以選用，磺胺類藥物也可以選用，最好使用病原菌，但前列腺炎的患者取得病原菌較困難。3 . 呼吸道感染- 院外門診經驗治療院外感染：如病人身體情況很好，沒有基礎疾患，用大環(huán)內酯類即可；如病人有基礎的慢性心肺肝腎疾病，或者糖尿病、 腫瘤，

16、或者最近用過抗菌藥物，則可用呼吸道喹諾酮類藥物。所謂呼吸道唯諾酮類指的是：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星等?；蛘哂?3內酰胺 類加大環(huán)內酯類的治療方案。小結： 存在慢性心、肺、肝或腎等基礎疾病，糖尿病，酗酒，惡性腫瘤，無脾，免疫抑制疾病或使用免疫抑制藥物， 既往 3 個月內使用抗菌藥 （此類病例應該選擇不同種類抗菌藥作為 替代藥物）住院經驗治療住院治療：又分為非ICU 治療和 ICU 治療。非 ICU 治療仍選喹諾酮類藥物，基本上是靜脈給藥左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星等，另外可以給用靜脈3內酰胺類加大環(huán)內酯類。ICU治療視為重癥肺炎，這時應用3內酰胺類加阿奇霉素，或者內酰胺類加呼吸唯諾酮類之

17、一，此時全部為靜脈給藥。假單胞菌感染經驗治療另外還要考慮到流感菌感染的因素。方案一、有抗肺炎球菌的活性的3內酰胺類，加上一個對流感菌有作用的唾諾酮類；方案二、有抗肺炎球菌的活性的 3內酰胺類加一個氨基糖，或者加一個大環(huán)內酯類； 方案三、有抗肺炎球菌的活性的 3內酰胺類加氨基糖昔類和唯諾酮類（青霉素過敏患者以氨曲南代替上述3內酰胺類）。方案三是考慮有路徑感染危險因素的，如果還考慮MIC 的問題，則還要加相應的陽性菌的藥物。4 . 呼吸道感染- 院內院內肺炎在醫(yī)院里還是很常見，廣義的院內肺炎病源菌陰性菌是非發(fā)酵菌中銅綠假單胞菌，不動桿菌屬，克利伯菌三大類，還可能有大腸桿菌屬的細菌，陽性菌是金葡菌。

18、院內肺炎根據發(fā)病早晚選用不同藥物：早發(fā)患者 如果是早發(fā)患者， 同時沒有高危因素， 則病原菌和院外病原菌大體差相同，是肺炎球菌、流感桿菌， 或抗藥很明感的腸道的革蘭陰性菌， 可選用的治療方案之一： 喹諾 酮類的左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星，方案之二可選用頭孢曲松或厄他培南。晚發(fā)患者 如果是一個晚發(fā)患者，即 5 天以后發(fā)病，或者病人有多重的危險因素，此時的病原菌包括前面提到的幾乎所有病原菌， 同時還會有多重耐藥的病原菌， 如多重耐藥的林路桿菌，同時還有良性菌。此時的治療方案是抗假單胞菌3內酰胺類，這個3內酰胺類可以是三四代的頭孢菌素， 也可以是談情梅西類， 酶抑制劑合劑， 加上抗假單胞菌的喹諾酮

19、類。對銅綠假單胞菌的作用效果最好的唯諾酮類是左氧氟沙星和環(huán)丙沙星，或者3內酰胺類加氨基糖苷類， 這是對陰性菌感染的治療。如果有陽性菌感染，再加一個抗陽性菌的藥物。 即對晚發(fā)的多重耐藥危險因素要用抗假單胞菌的3內酰胺類加唾諾酮類，或者是加氨基糖昔類，這樣一個治療方案。小結：晚發(fā)或有MD酮原菌危險因素HAP VAP和HCAP勺初始治療：抗假單胞菌3內酰胺類 +環(huán)丙沙星或左氧氟沙星或氨基糖苷類5 . 老慢支急性發(fā)作老慢支急性發(fā)作，慢阻肺，COPD勺急性發(fā)作，是由細菌感染引起來的，那么對慢支急性發(fā)作，或者COPDt作的他常見的病菌是肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等，還有 克雷伯菌和其他細菌。 此時

20、治療方案作為初始治療經驗方案， 喹諾酮類是可以選用的， 如果 有運動桿菌感染感染的危險，要選用能夠覆蓋運動桿菌的藥物，如環(huán)美沙星、左氧氟沙星。細菌性鼻竇炎的病人的病原體可能是肺炎鏈球菌、 流感嗜血桿菌、 卡他莫拉菌各占三分之一的比例，喹諾酮類是可以作為選用的藥物的， 或者左氧氟沙星、環(huán)丙沙星也可以選用。 如下 圖：適應證主朝既耐藥率（%）策哇諾獻宜選品種AECB 或AECOPD流感喑血桿菌（同前） 肺炎鏈球菌（同前） 師炎克雷伯菌等胴桿菌 科伺前）左氧氟沙星等呼吸有銅綠假單胞菌感染 哇諾轉 可能者宜選環(huán)丙沙星 環(huán)丙沙星等 或左氧氟沙星急性奏炎肺炎鏈球菌（同前） 流感嗜血桿菌（同前） 卡他知菌（

21、同前） 他假單胞菌左氧氟沙星等 啊 環(huán)丙沙星等初治控驗治療6 .皮膚及皮膚結構感染皮膚軟組織感染也被叫作皮膚及皮膚結構感染。首先皮膚軟組織感染常見的病原菌是陽性菌，陽性菌最常見的是葡萄球菌，葡萄球菌主要是金黃色的葡萄球菌。對于這種院外的皮膚軟組織感染的金葡菌絕大部分是甲氧西林敏感金葡菌，甲氧西林敏感金葡菌對唯諾酮耐藥率是比較低的，可以做選用藥物之一，如痔瘡可以選用新的唯諾酮類藥物一一左氧氟沙星。因為新的唯諾酮類藥物對陽性菌的作用比老的要好一點，可以作為經驗治療方案。對于復雜性的皮膚軟組織感染，如外科手術感染后手術切除感染組織時除陽性菌以外還有陰性菌的問題。陰性菌在臨床上最常見的是大腸桿菌和克雷

22、伯菌，對3內酰胺類耐藥的同時對唯諾酮類也耐藥，這時候唯諾酮類藥物可以作為選用藥物之一，最好還是根據藥敏結果選用。術后感染葡萄球菌往往對甲氧西林耐藥的，唾諾酮類的藥物對甲氧西林耐藥的葡萄球菌剛剛進入中國市場的時候90%是敏感的，短短兩年以后變成90%是耐藥的，這種情況需要用其他類藥物，如克林霉素加上青鈉霉素可以選用的，唾諾酮類藥物選用時要注意耐藥率的問題適應證主要病原耐藥率(%)氟哇諾麟 宜選品種說明非復雜性皮 膚及皮膚結 構感染金葡菌(MSX6212)化膿左氧氟沙星.莫西性鏈球菌01)沙星初治經應治療復雜性皮膚 及皮膚結箱腸桿菌科細菌(17-39 ESBL+(53) 金曲曲(MS)(同前) 金

23、葡菌環(huán)內沙星左氧氟 沙星,莫西沙星已知或懷疑病原為 VR5A者不宜選用FQ5 需氧及厭氧菌混合感 染者+克林霉素或甲硝 嘿7 .骨關節(jié)感染骨關節(jié)感染的病原菌基本以陽性菌為主，有時候也陰性菌。因唾諾酮類藥物在骨關節(jié) 的濃度高，可以用于治療這一類感染， 但是由于主要是以陽性菌為主，唾諾酮類藥物可以作為選用藥物，參照藥敏結果用藥，或初治后依藥敏結果和治療反應調整用藥。唾諾酮類藥物是陽性菌不錯的救治，但不是首選。8 .腹腔感染腹腔里面的臟器感染都可以說是腹腔感染，如肝膿腫，脾膿腫，腹膜炎、肝硬化等。腹腔內感染主要一大類是腸道的陰性菌，第二大類就是厭氧菌， 第三大類是長球菌。 根據腹腔內的感染情況的不同

24、， 選用的藥物也不同。 對于病情比較輕型患者可以單一用藥也可以聯(lián) 合用藥。如果腹腔感染伴厭氧菌感染則要加一味抗厭氧菌的藥物一一甲硝陛。根據病情的輕、中、重不同用藥也不同， 唾諾酮類藥物可以選用，但是仍要注意腹腔感染主要致病菌大腸桿菌對噬諾酮類藥物耐藥率是較高。9 .婦科感染-盆腔炎性疾病婦科感染主要是盆腔炎性疾病。盆腔炎性疾病籠統(tǒng)的講指婦科里盆腔的所有問題，如 輸卵管炎癥、子宮內膜炎，流產以后感染，盆腔炎行等都叫盆腔炎性疾病PID。盆腔炎性疾病的病原體和腹腔感染的病原體有相同，也有不同。相同的地方是腹腔感染的腸道菌，厭氧菌他都有，不同的地方是盆腔有性病的病原體，如淋球菌、衣原體。不適于應用頭抱

25、菌素類 患者、淋菌感染概率甚低或藥敏對FQ敏感者，不推薦 FQ作為PID的初始經驗治療靜脈治療方案我國制定盆腔炎治療方案：第二代的頭抱菌素，或者第三代的頭抱菌素，加四環(huán)素類的多西環(huán)素或米諾環(huán)素或阿奇霉素， 這是A方案。置換方案，可選用克林霉素聯(lián)合氨基糖昔 類的治療方案。B方案在國外用于治療重癥病人，但在國內 B方案療效并不顯著，且要注意 克林霉素引起抗生素相關性浮現，要注意氨基糖昔類腎毒性耳毒性的問題， 第二代頭抱菌素或第三代頭 抱菌素：'頭抱替坦2% 滴，1次/12 小時 頭狗西丁2g,靜滴，1次/6小 時 加用 多西環(huán)素100mg, 口服，1次 /12小時X14天 米諾環(huán)素100n

26、% 口服，1次 /12小時X14天 阿奇整素。.5,靜滴或口服，1 次/日 克林霉素與氨基糖苔類藥物 聯(lián)合方案,此方案對以厭氧菌為主的感 染療效較好常用于治疔輸卵管卵巢膿腫克林毒素900mg,靜滴,8小 時/1次慶大霉素負荷劑量（2mg/kg）, 靜滴，維持劑量（L5mg/kg）, 8小時/I次其他治療方案口服方案，國內的方案推薦還是可用但是有可能會治療失敗。 哇諾酮類+甲硝嚶 氧氟沙星400mg.靜滴，1 次/12小時 左氧氟沙星500嗚，靜滴，1 次/日加用甲硝哩500m部靜滴，t次 /8小時莫西沙星（拜復樂）400mg, 靜滴，1次/日不需加用甲硝噗,氧氟沙星400mg, 口服，2 次/

27、日左氧氟沙星500m% 口服, 1次/日加用甲硝嚶5Q0mg, 口服，2次/日X 14天莫西沙星400mg, 口服，1 次/日X 14天不需加用甲硝噗10 .細菌感染性疾病腹瀉有很多種類，有感染性的和非感染性的。感染性里又分為細菌感染性的和病毒感染性的，還有一些是毒素引起的。 只有細菌性感染時的才用抗菌藥物，毒素和病毒引起的不用抗菌藥物。適應證主要病原耐藥率（蝌意喳語需關說明直選品種感染性腹瀉宋氏志賀菌（1-萬8 3）環(huán)丙沙星等福氏志御菌（22）4E傷寒沙門前、副溶血弧前、產廝毒素大腸埃希菌、傷寒沙門菌（氏5-8-3）其他沙門黃（6. 5）初治經騏治療方案之一二明麗原后,必要時依藥量結果調整用

28、藥.傷寒等沙門菌感傷寒沙門菌（6.78. 3）環(huán)丙沙星等經黯&療染其他沙門菌（6.5）引起腹瀉的細菌主要有宋氏志賀菌、痢疾桿菌，其中宋氏、福氏志賀菌有一定比例耐藥，但其他菌耐藥力都很低，所以對于感染性腹瀉于經驗治療選用藥物是唯諾酮類和磺胺類 的復方新諾明。如有藥敏結果則可調整用藥。沙門菌對唯諾酮類也有一定比例耐藥，但絕大部分還是敏感的，經驗治療可以選用。如果病人是志賀菌感染基本還是選用唯諾酮類，如唾諾酮類藥物不適用可以用磺胺類，也可以選用頭抱菌素。沙門菌感染分為傷寒沙門菌和非傷寒沙門菌，非傷寒菌首選還是唾諾酮類，效果足夠，環(huán)丙沙星、氧氟沙星也可以，盡量不用最新的左氧氟沙星或者諾氟沙星。

29、像磺胺 類，氯霉素，非傷寒沙門桿菌耐藥較高。如唾諾酮類藥物不適用可以選用頭抱曲松、頭抱曝麗。對于這類病人除抗感染外，還要糾正病人水電解質紊亂。傷寒沙門菌以前首選磺胺類，現在首選唯諾酮類藥物，磺胺類、氯霉素和阿莫西林耐藥力都是比較高。如果唯諾酮類藥物不適用，孕婦、兒童或者哺乳期婦女可以選用三代的頭抱菌素?？漳c彎曲菌感染主要出現在海鮮加工不好或者食品被污染時，首選大環(huán)內酯類藥物， 如紅霉素。大環(huán)內酯類不能耐受，唾諾酮類可以選用，一般用環(huán)丙沙星。對于致病性大腸桿菌，治療我們選用磺月堂類,或者唯諾酮類。大腸桿菌0157H7的感染可以用抗菌藥物治療，對 0157H7的病人不適合應用抗菌藥物治療。耶爾森小

30、腸結腸炎菌有點像闌尾炎，但是闌尾炎是沒有腹瀉的，小腸炎會有腹瀉。這樣的病人用唾諾酮類或者磺胺類，不適應者選用頭抱菌素?；魜y弧菌感染性腹瀉是非常嚴重的，抗菌藥物是病除的，霍亂以前首選四環(huán)素，現在首選唯諾酮類?；魜y病人最重要的不是抗感染治療，而是糾正水電解質紊亂， 這比抗感染更重要?？垢腥局委熌康囊灰豢s短病程?；魜y與著葡珈菌性腹瀉的主要區(qū)別在于霍亂特點少有發(fā)熱及鹿病.而有劇烈米潮水鋅虛瀉,嘔 吐.JR水.崎18及代»性9熱毒飆現u 口口 hi 口口 i 口口hi 口口 i 口口 hi 口口 i 口口 hi 口口 i 口口 hi 口口 I . l.lM.iiL.E.I.IJ.i.LE.I.

31、IJ.i.uC.I.IJ.i.Lr.l.lMiSiE.r.l,iBJT5,rrrjT5,rriBJT!,rETJT:,E,riBJT!,rri linQraiDDiBiaiaiDDiEiQiaiQDiEiaiainniEiQraiDDi ,二 D：二匚門=五匚 j 一 _*n 4 JrgB jf B.二;TTr;-;"rkL" - -vrrri- vrri門口UI口口I口口1口口1門口KI口Cl門口KI口口I口口鋁【口 UI .l.lJ>J.LE.I.1>Ji3.L.I.U>i.Ei.I.IJii.£.r.l.1>Jil.E.L.I彳平FF

32、百田 不宜正聲彳平西田道甲F西i彳運;芭FiI la1： n | bj rn ! ih bj rn ! in |aliiilLr.lJJiEL.r.l.U.S.t.K.l.lJiEE.r.l.lJiE.t.E.l.lBi.EiEar.l.l.J.S.Lr治療縮鷹病程.減少羹量及排蓄時問口_jBaAfpjM"?FKb'w wfll&BBMin4iMri'1 W JMf 汨。更加T v£0 j1 > r -. £ A -KM JU *<*jMF KT U> kL iTrfX3.;.LT.i.TMi!.Lr.i.iM.!.LT.

33、i.Tkji=7T.raki>jZrLr.i.TL37.EXi.iJ7；.Ln.iMiS.iLr.iJ>j.t.LTJ>j.L.r.iJdi；.Lr.i.iMiS.Lr.i.'iMi；.Lr.i.iMiS.Lr.i.'iMi；.Lr可可平FFI可可1FFFI可可1FFFI可彳1PFFI可可平FFI可彳1PFFI可可用 FFI可彳1FFFI可虧用 FFI可彳1FFiFI可可不FFI可彳1FFFI可可1FFFI可彳1FFFI可可二：；：一 ："：m; 一 ；3：r 廠：；:一；3；一廠：廣；31廠：；二： ：*;1：一：；： I；：-廠：；二；"

34、;；m: :;一：3：m;二：31廣： ："；: 一廠：；:；"；m:匚 ：三m; =: :=二三*:=廠：；m;:空口 LJSU3一':E13L:J一'"口 2!JJr=口 2!"JC-Ell7_la3n; 口_0/_-'口而 ITEIn恒 Jr"白nlsJo 門小門面r.lnlL=i:!l"lrJniL=irl面r.lnlL:irI回rjpllllrl臼klII! r-Qr"H-Qr-QLH-Br-HLB-DrsLH-QrBLQ rmTiIIl.LELIlT 由.LII1II1TE.LELE1T

35、回.LIIllilT 回山 E '''E3:Blua.1!'E T iMJ.L;lQ 17'百J.r:lIilTiziJ.nlIilb 回J.nI -口r-nJ-B口口-"-'口m3 rB'口口v3n-Elr"rl Jn li-i口川:1;:Jri!2!LIri!:i(*:!E!:!"!;.l_li:i!2iu!'l.l;:i :一:匚：】:.一：-:7-:】:.一：1 . r:nr1:!:K-WWJ'"!l:li-l!=il:ll-l!=iLI!=!5L!'!l_l!:iD

36、':'l_li;l!=il-li-!l.li;I '口:1: 一 : 一 ：置=!-: 一cril lL'JLn. 口i: 一 Ln EI,面.1:-曲山3:3: '口 F IrJ口一rl-J-11'皿 口一一1 Jrli一BI一"lu !B!I:II|!:!':'|1|1:1門!=!|-|!=!以匚!21.:=!:1|-|!=!|_|3|!:|門!=!|.|;3| :.口r一口一？口十一£1口5.口rUEs口r=£-口 Ld=Eu :'Hr-EllI1 pLIr-JL.KU.E凹!>&

37、#171;?lI.Ll-lL.K'lr 回E.口 13'EJ.iiQI里ESIJ.slQIl'QalMIQIbEIJ.IMIQIbiEiJIrll -m-amrl面r.lnlL=i:!l"lrJniL=irl面r.lnlL:irI回rjpllllrl臼klII! ：I Lin一Ln. E"Lnl 口 L. K E0. EEJLnlrll £ HLO :'NrLllE.K uL"JLn-lr.-LF-lr_"JLI1'lE,"lral;l11 .中性粒細胞缺乏中性粒細胞缺乏的病人發(fā)熱大部分是不明確

38、病原菌的。對于中性粒細胞缺乏病人發(fā)熱的經驗治療是要根據病情的嚴重程度不同選擇不同藥物。低危的病人可以口服給藥，口服環(huán)丙沙星聯(lián)合克拉維酸進行治療；重癥病人可選用氨基糖昔類加頭抱此的或糖肽類加環(huán)丙沙星，唯諾酮類藥物在重癥病人中效果不明顯。適應證選用藥物說明環(huán)丙沙星十阿莫西林旗拉中性粒細胞缺乏癥發(fā)熱的經驗治維酸（口脫低?；颊甙被奈纛愂^狗毗胭或 糧肽類+環(huán)丙沙星局?；颊?2 .圍手術期預防用藥國外指南中有將環(huán)丙沙星列為經直腸作前列腺活檢手術的預防用藥X依據是環(huán)丙沙星與慶大霉素臨床對照研究顯示前者可明顯減少菌血癥 環(huán)丙沙星7%,慶大霉素37%派美歐等大部分地區(qū)目前 FREC<20%國內FREC>50%70%腸道、泌尿道是E.coli主要寄殖部位，不宜用于上述部位的 圍手術期預防用藥1 .手術感染預防指南手術感染頊防指南工作組的共識意見總結原則共識意見根據手術類型選擇抗生素經腹部或 陰道子宮 切除術首選人抱昔坦j備選頭和嚏林或頭袍西丁.也可單用甲硝理，M蹌星直象南；甲確星與慶大或單用克林霞或膝關節(jié)成形術使用頭袍座林或頭相慶辛,如果病人對b內at胺類過敏，器使用 萬古毒素或克體毒素.心胸和血使用頭抱哩林或頭死映辛，如果病人對B內戢