闌尾炎診療常規(guī)

1、闌尾炎概述、定義闌尾炎是因多種因素而形成的炎性改變，為外科常見病，以青年最為多見，男性多于女性。臨床上急性闌尾炎較為常見，各年齡段及妊娠期婦女均可發(fā)病。慢性闌尾炎較為少見。病因1.急性闌尾炎（1）梗阻闌尾為一細長的管道，僅一端與盲腸相通，一旦梗阻可使管腔內分泌物積存、內壓增高，壓迫闌尾壁阻礙遠側血運。在此基礎上管腔內細菌侵入受損黏膜，易致感染。（2）感染其主要因素為闌尾腔內細菌所致的直接感染。若闌尾黏膜稍有損傷，細菌侵入管壁，引起不同程度的感染。（3）其他被認為與發(fā)病有關的其他因素中有因腹瀉、便秘等胃腸道功能障礙引起內臟神經反射，導致闌尾肌肉和血管痙攣，產生闌尾管腔狹窄、血供障礙、黏膜受損，細

2、菌入侵而致急性炎癥。2.慢性闌尾炎臨床上大致可分為反復發(fā)作性闌尾炎和慢性闌尾炎兩大類。前者多由于急性闌尾炎發(fā)作時病灶未能徹底除去殘留感染，病情遷延不愈而致。后者沒有急性闌尾炎發(fā)作史，癥狀隱晦，體征也多不確切。臨床表現(xiàn)1.急性闌尾炎（1）腹痛典型的急性闌尾炎初期有中上腹或臍周疼痛，數(shù)小時后腹痛轉移并固定于右下腹。當炎癥波及漿膜層和壁腹膜時，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或臍周痛即減輕或消失。因此，無典型的轉移性右下腹疼痛史并不能除外急性闌尾炎。單純性闌尾炎常呈陣發(fā)性或持續(xù)性脹痛和鈍痛，持續(xù)性劇痛往往提示為化膿性或壞疽性闌尾炎。持續(xù)劇痛波及中下腹或兩側下腹，常為闌尾壞疽穿孔的征象。（2）胃腸道癥狀單

3、純性闌尾炎的胃腸道癥狀并不突出。在早期可能由于反射性胃痙攣而有惡心、嘔吐。盆腔位闌尾炎或闌尾壞疽穿孔可有排便次數(shù)增多。（3）發(fā)熱一般只有低熱，無寒戰(zhàn)，化膿性闌尾炎一般亦不超過38。高熱多見于闌尾壞疽、穿孔或已并發(fā)腹膜炎。（4）壓痛和反跳痛腹部壓痛是壁腹膜受炎癥刺激的表現(xiàn)。闌尾壓痛點通常位于麥氏點，即右髂前上棘與臍連線的中、外1/3交界處。反跳痛也稱Blumberg征。在肥胖或盲腸后位闌尾炎的患者，壓痛可能較輕，但有明顯的反跳痛。（5）腹肌緊張闌尾化膿即有此體征，壞疽穿孔并發(fā)腹膜炎時腹肌緊張尤為顯著。但老年或肥胖患者腹肌較弱，須同時檢查對側腹肌進行對比。（6）皮膚感覺過敏在早期，尤其在闌尾腔有梗

4、阻時，可出現(xiàn)右下腹皮膚感覺過敏現(xiàn)象，范圍相當于第1012胸髓節(jié)段神經支配區(qū)，位于右髂嵴最高點、右恥骨嵴及臍構成的三角區(qū)，也稱Sherren三角，它并不因闌尾位置不同而改變，如闌尾壞疽穿孔則在此三角區(qū)的皮膚感覺過敏現(xiàn)象即消失。2.慢性闌尾炎（1）腹痛右下腹部疼痛，其特點是間斷性隱痛或脹痛，時重時輕，部位比較固定。多數(shù)患者在飽餐，運動，勞累，受涼和長期站立后，誘發(fā)腹痛發(fā)生。（2）胃腸道反應患者常有輕重不等的消化不良、食欲下降。病程較長者可出現(xiàn)消瘦、體重下降。一般無惡心和嘔吐，也無腹脹，但老年患者可伴有便秘。（3）腹部壓痛壓痛是惟一的體征，主要位于右下腹部，一般范圍較小，位置恒定，重壓時才能出現(xiàn)。無

5、肌緊張和反跳痛，一般無腹部包塊。（4）體征各種特定的壓痛點如麥氏點、蘭氏點及腰大肌征、羅氏征陽性。檢查1.血常規(guī)急性闌尾炎患者白細胞計數(shù)增多。一般在（1015）×109/L。隨著炎癥加重，白細胞數(shù)隨之增加，甚至可超過20×109/L。但年老體弱或免疫功能受抑制的患者，白細胞數(shù)不一定增多。與白細胞數(shù)增多的同時，中性粒細胞數(shù)也有增高。二者往往同時出現(xiàn)，但也有僅中性粒細胞明顯增高，具有同樣重要意義。2.尿常規(guī)偶有闌尾遠端炎癥并與輸尿管或膀胱相粘連，尿中也可出現(xiàn)少量紅、白細胞。3.超聲檢查可顯示盲腸后闌尾炎，因為痙攣的盲腸作為透聲窗而使闌尾顯示。用以排除最易與慢性闌尾炎相混淆的慢性

6、膽囊炎、慢性腸系膜淋巴結炎、女性的慢性附件炎及慢性泌尿系感染等。4.腹腔鏡檢查該項檢查是急性闌尾炎診斷手段中能得到最肯定結果的一種方法。因為通過下腹部插入腹腔鏡可以直接觀察闌尾有無炎癥，也能分辨與闌尾炎有相似癥狀的鄰近其他疾病，可同時進行治療。5.X線鋇劑灌腸鋇劑灌腸檢查不僅可明確壓痛點是否位于闌尾處，還在于排除可與慢性闌尾炎相混淆的其他疾病，如潰瘍病、慢性結腸炎、盲腸結核或癌腫等。鑒別診斷： 急性闌尾炎臨床誤診率仍然相當高，國內統(tǒng)計為45，國外報導高達30。需要與闌尾炎鑒別的疾病很多，其中最主要的有下列十幾種疾病。1.需要與內科急腹癥鑒別的疾?。?）右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病變，

7、可反射性引起右下腹痛，有進可誤診為急性闌尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明顯的呼吸道癥狀，而且胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等也常存在。腹部體征不明顯，右下腹壓痛多不存在。胸部X線，可明確診斷。（2）急性腸系膜淋巴結炎：多見于兒童，常繼于上呼吸道感染之后。由于小腸系膜淋巴結廣泛腫大，回腸未端尤為明顯，臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。但本病伴有高燒，腹痛壓痛較為廣泛，有時尚可觸到腫大的淋巴結。（3）局限性回腸炎：病變主要發(fā)生在回腸末端，為一種非特異性炎癥，2030歲的青年人較多見。本病急性期時，病變處的腸管充血，水腫并有滲出，刺激右下腹壁層腹膜，出現(xiàn)腹痛及壓痛，類似急性闌

8、尾炎。位置局限于回腸，無轉移性腹痛的特點，腹部體征也較廣泛，有時可觸到腫大之腸管。另外，病人可伴有腹瀉，大便檢查有明顯的異常成分。2.需要與婦產科急腹癥鑒別的疾病：（1）右側輸卵管妊娠：右側宮外孕破裂后，腹腔內出血刺激右下腹壁層腹膜，可出現(xiàn)急性闌尾炎的臨床特點。但宮外孕常有停經及早孕史，而且發(fā)病前可有陰道出血。病人繼腹痛后有會陰和肛門部腫脹感，同時有內出血及出血性休克現(xiàn)象。婦科檢查可見陰道內有血液，子宮稍大伴觸痛，右側附件腫大和后穹窿穿刺有血等陽性體征。（2）卵巢囊腫扭轉：右側卵巢腫蒂扭轉后，囊腫循環(huán)障礙、壞死、血性滲出，引起右腹部的炎癥，與闌尾炎臨床相似。但本病常有盆腔包塊史，且發(fā)病突然，為

9、陣發(fā)性絞痛，可伴輕度休克癥狀。婦科檢查時能觸到囊性包塊，并有觸痛，腹部B超證實右下腹有囊性包塊存在。（3）卵巢濾泡破裂：多發(fā)生于未婚前青年，常在月經后兩周發(fā)病，因腹腔內出血，引起右下腹痛。本病右下腹局部體征較輕，診斷性腹腔刺可抽出血性滲出。（4）急性附件炎：右側輸卵管急性炎癥可引起急性闌尾炎相似的癥狀和體征。但輸卵管炎多發(fā)生于已婚婦女，有白帶過多史，發(fā)病多在月經來潮之前。雖有右下腹痛，但無典型的轉移性，而且腹部壓痛部位較低，幾乎靠近恥骨處。婦科檢查可見陰道有膿性分泌物，子宮兩側觸痛明顯，右側附件有觸痛性腫物。3.需要與外科急腹癥鑒別的疾?。海?）潰瘍病急性穿孔：潰瘍病發(fā)生穿孔后，部分胃內容物沿

10、右結腸旁溝流住入右髂窩，引起右下腹急性炎癥，可誤為急生闌尾炎。但本病多有慢性潰瘍病史，發(fā)病前多有暴飲暴食的誘因，發(fā)病突然且腹痛劇烈。查體時見腹壁呈木板狀，腹膜刺激征以劍突下最明顯。腹部透視膈下可見游離氣體，診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體。（2）急性膽囊炎、膽石癥：急性膽囊炎有時需和高位闌尾炎鑒別，前者常有膽絞痛發(fā)作史，伴右肩和背部放散痛；而后者為轉移性腹痛的特點。檢查時急性膽囊炎可出現(xiàn)莫菲氏征陽性，甚至可觸到腫大的膽囊，急診腹部B超檢查可顯示腫囊大和結石聲影。（3）急性美克爾憩室炎：美克爾憩室為一先天性畸形，主要位于回腸的末端，其部位與闌尾很接近。憩室發(fā)生急性炎癥時，臨床癥狀極似急性闌尾炎，

11、術前很難鑒別。因此，當臨床診斷闌尾炎而手術中的闌尾外觀基本正常時，應仔細檢查末段回腸至1米，以免遺漏發(fā)炎的憩室。（4）右側輸尿管結石：輸尿管結石向下移動時可引起右下腹部痛，有時可與闌尾炎混淆。但輸尿管結石發(fā)作時呈劇烈的絞痛，難以忍受，疼痛沿輸尿管向外陰部、大腿 內側放散。腹部檢查，右下腹壓痛和肌緊張勻不太明顯，腹部平片有時可發(fā)現(xiàn)泌尿系有陽性結石，而尿常規(guī)有大量紅細胞。診斷急性闌尾炎診斷：1轉移性右下腹痛 。2胃腸道癥狀如惡心、嘔吐，有的病人伴腹瀉、里急后重、腹脹等。3全身癥狀如乏力、發(fā)熱、心率增快等。4右下腹有局限性壓痛、反跳痛及肌緊張。右下腹包塊，提示闌尾膿腫形成。5白細胞計數(shù)升高

12、，中性粒細胞比例增高。6B超、CT影象學檢查提示腫大的闌尾或膿腫。慢性闌尾炎診斷：對曾有急性闌尾炎發(fā)作史，以后癥狀體征比較明顯的反復（間歇）發(fā)作性闌尾炎患者，診斷并不困難；對于無急性闌尾炎發(fā)作史的慢性（梗阻性）闌尾炎，鋇灌腸檢查幫助較大。治療1.急性闌尾炎1）非手術治療適應癥：（1）急性單純性闌尾炎（2）急性化膿性闌尾炎臨床表現(xiàn)輕或腹膜炎已有局限化（3）闌尾炎性包塊或膿腫（4）伴存其他嚴重器質性疾病有手術禁忌者。主要措施包括短時禁食；補液、維持水電解質平衡；使用針對革蘭陰性桿菌和厭氧菌的抗生素等；使用解痙劑如654-2。2 ）手術治療急性闌尾炎一旦確診，均應早期行闌尾切除術。適應征：（1）單純

13、性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎（2）闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎及休克 （3）妊娠合并較重的闌尾炎（4）慢性闌尾炎反復發(fā)作（5）闌尾蛔蟲癥。對于手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內科疾病等），需向患者或家屬詳細交待病情；如不同意手術，應充分告知風險，予加強抗炎保守治療。2.慢性闌尾炎手術治療是惟一有效的方法，但在決定行闌尾切除術時應特別慎重。慢性闌尾炎確診后，治療原則上應手術，特別是有急性發(fā)作史的患者，更應及時手術。急性闌尾炎并發(fā)癥1內、外瘺形成闌尾周圍膿腫如未及時引流，少數(shù)病例膿腫可向小腸或大腸內穿破，亦可向膀胱、陰道或腹壁穿破，形成各種內瘺或外瘺，此時膿液可經瘺管排出。X線

14、、鋇劑檢查或者經外瘺置管造影可協(xié)助了解瘺管走行，有助于選擇相應的治療方法。2化膿性門靜脈炎急性闌尾炎時闌尾靜脈中的感染性血栓，可沿腸系膜上靜脈至門靜脈，導致化膿性門靜脈炎癥。臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、肝腫大、劍突下壓痛、輕度黃疽等。雖屬少見，如病情加重會產生感染性休克和膿毒癥，治療延誤可發(fā)展為細菌性肝膿腫。行闌尾切除并大劑量抗生素治療有效。3腹腔膿腫是闌尾炎未經及時治療的后果。在闌尾周圍形成的闌尾周圍膿腫最常見，也可在腹腔其他部位形成膿腫，常見部位有盆腔、膈下或腸間隙等處。臨床表現(xiàn)有麻痹性腸梗阻的腹脹癥狀、壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等。B超和CT掃描可協(xié)助定位。一經診斷即應在超聲引導下穿刺抽膿沖

15、洗或置管引流，或必要時手術切開引流。由于炎癥粘連較重，切開引流時應小心防止副損傷，尤其注意腸管損傷。中藥治療闌尾周圍膿腫有較好效果，可選擇應用。闌尾膿腫非手術療法治愈后其復發(fā)率很高。因此應在治愈后3個月左右擇期手術切除闌尾，比急診手術效果好。闌尾切除術后并發(fā)癥1糞瘺可發(fā)生在處理不當?shù)年@尾殘端，也可因手術粗暴誤傷盲腸和回腸而引起。主要表現(xiàn)為傷口感染久治不愈，并有糞便和氣體溢出，由于糞瘺形成時感染已局限于回盲部周圍，體液和營養(yǎng)丟失較輕?？上刃斜Ｊ刂委煟鄶?shù)病人糞瘺可自行愈合，如病程超過了3個月仍未愈合，應按排手術。2內出血術后24小時的出血為原發(fā)性出血，多因闌尾系膜止血不完善或血管結扎線松脫所致。

16、主要表現(xiàn)為腹腔內出血的癥狀如腹痛、腹脹、休克和貧血等，應立即輸血并再次手術止血。有時出血可能自行停止，但又繼發(fā)感染形成膿腫，也需手術引流。3粘連性腸梗阻闌尾術后腸粘連的機會較多，與手術損傷、異物刺激和引流物拔出過晚有關。臨床統(tǒng)計，闌尾切除粘連性腸梗阻的發(fā)生率約為2%，為手術后粘連性腸梗阻總數(shù)的首位（占32%）。一般先行綜合的保守治療，醫(yī)學教育網原創(chuàng)無效時應手術。4盆腔膿腫穿孔行闌尾炎切除術后，腹腔膿汁吸收不完全，可在腹腔的不同部位形成殘余膿腫。盆腔膿腫最常見，大多發(fā)生在術后5-10天左右，表現(xiàn)為體溫再度升高，大便次數(shù)增多，伴里急后重，肛指可見括約肌松弛，直腸前壁隆起。應及時抗炎，理療，無效時切開引流。5切口的并發(fā)癥包括切口感染，慢性竇道和切口疝，三者有一定的內在聯(lián)系。切口感染多發(fā)生在術后4-7天，也有在兩周后才出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為切口處跳痛，局部紅腫伴壓痛，體溫再度上升。應立即折除縫線，引流傷口，清除壞死組織，經敷料交換促使其愈合，或待傷口內肉芽新鮮時二期縫合至愈。選擇用藥1抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2014285號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢噻肟，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結果調整抗菌藥物。（1）推薦頭孢呋辛鈉肌內或靜脈注射：成人：075g-