受體阻滯劑全面心血管保護(hù)改簡(jiǎn)述

1、受體阻滯劑全面心受體阻滯劑全面心血管保護(hù)改簡(jiǎn)述血管保護(hù)改簡(jiǎn)述Fox K, et al. Eur Heart J, 2006, 27:1341-81Antman EM, et al. Circulation. 2004;110:588-636. 對(duì)于對(duì)于STST段抬高心肌梗死患者：如果血壓段抬高心肌梗死患者：如果血壓140/90mmHg140/90mmHg，起始降，起始降壓藥物首選壓藥物首選 受體阻滯劑和（或）受體阻滯劑和（或）ACEIACEI，需要時(shí)可加入利尿劑，需要時(shí)可加入利尿劑2008美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)ST段抬高心肌梗死指南Anderson JL, et al. J Am Col

2、l Cardiol 2007; 50: e1157Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007; 50: e1157Bassand JP, et al. Eur Heart J, 2007;28: 1598-1660ISIS Collaborative Group. Lancet 1986, 2(8498):57-66結(jié)結(jié) 論：論：接受冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)患者使用接受冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)患者使用 阻滯劑能明顯降低一阻滯劑能明顯降低一年死亡率年死亡率Chen, J; Radford, M J, et al. Archives of Internal Medic

3、ine, 2000; 160, 947952. 需治療人數(shù)需治療人數(shù)(NNT): (NNT): 應(yīng)用不同藥物治療應(yīng)用不同藥物治療n n例心梗后患者例心梗后患者2 2年，以避免年，以避免1 1例患者死亡。例如應(yīng)用例患者死亡。例如應(yīng)用阻滯劑治療阻滯劑治療4242例心梗后患者例心梗后患者2 2年可避免年可避免1 1例患者死亡，而抗血小板治療需治療例患者死亡，而抗血小板治療需治療153153例患者才能例患者才能獲得同樣益處。獲得同樣益處。 Freemantle N, et al. BMJ. 1999; 318: 17301737. Spargias KS, et al. Heart. 1999; 81

4、: 2532. 研究匯集了入選研究匯集了入選PAMI, PAMI-2 和和 Stent PAMI 研究患者的臨床、血管造影和預(yù)后數(shù)據(jù)，將患者分為研究患者的臨床、血管造影和預(yù)后數(shù)據(jù)，將患者分為急性心梗冠脈血運(yùn)重建術(shù)前應(yīng)用急性心梗冠脈血運(yùn)重建術(shù)前應(yīng)用(n=1132)或未應(yīng)用或未應(yīng)用 受體受體阻滯劑阻滯劑(n=1405)2組，評(píng)估組，評(píng)估2組患者的并發(fā)癥、住院以及組患者的并發(fā)癥、住院以及1年預(yù)后情況（死亡和主要不良心臟事件）。年預(yù)后情況（死亡和主要不良心臟事件）。Harjai KJ et al Am J Cardiol 2003;91:655-60.研究前瞻型分析了研究前瞻型分析了1675名接受冠脈

5、介入的患者，其中名接受冠脈介入的患者，其中643名患者在介入前接受名患者在介入前接受 受體受體阻滯阻滯劑治療，評(píng)估劑治療，評(píng)估 受體受體阻滯劑是否在冠脈介入期間和之后發(fā)揮保護(hù)作用。阻滯劑是否在冠脈介入期間和之后發(fā)揮保護(hù)作用。Sharma SK et al Circulation 2000;102:166-172.Chen, J; Radford, M J, et al. Archives of Internal Medicine, 2000; 160, 947952. 一項(xiàng)一項(xiàng)阻滯劑在心肌梗死后應(yīng)用的系統(tǒng)回顧和薈萃回歸分析，比較用于短期治療（隨訪(fǎng)阻滯劑在心肌梗死后應(yīng)用的系統(tǒng)回顧和薈萃回歸分析，

6、比較用于短期治療（隨訪(fǎng)3.4天天-1年）和用于長(zhǎng)期治療（隨訪(fǎng)年）和用于長(zhǎng)期治療（隨訪(fǎng)6個(gè)月個(gè)月-3年）的療效，其中共收集年）的療效，其中共收集51項(xiàng)短期治療研究以及項(xiàng)短期治療研究以及31項(xiàng)長(zhǎng)期治項(xiàng)長(zhǎng)期治療研究。療研究。Freemantle N, et al. BMJ; 1999;318: 1730-1737Sawicki PT J Int Med 2001;250:11心肌供氧量心肌耗氧量勞累冠脈硬化冠狀動(dòng)脈痙攣硬化冠狀動(dòng)脈正常冠狀動(dòng)脈心肌缺血(-)心肌缺血(+)心肌缺血(+)無(wú)癥狀心電圖變化心電圖變化冠心病冠心病冠脈痙攣勞累腎上腺髓質(zhì)腎上腺髓質(zhì)自律神經(jīng)的平衡自律神經(jīng)的平衡末 梢 所 需 消

7、耗 的 能 量末 梢 所 需 消 耗 的 能 量感情感情 壓力壓力壓力受體反射壓力受體反射頸動(dòng)脈竇頸動(dòng)脈竇右星狀右星狀神經(jīng)節(jié)神經(jīng)節(jié)迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)( (副交感神經(jīng)副交感神經(jīng)) )左星狀左星狀神經(jīng)節(jié)神經(jīng)節(jié)冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈受體受體心肌缺血心肌缺血( (心絞痛心絞痛) )心血管事件心血管事件腎上腺素腎上腺素去甲腎上腺素去甲腎上腺素乙酰膽堿乙酰膽堿永井良三：心肌收縮力的體液調(diào)節(jié)永井良三：心肌收縮力的體液調(diào)節(jié) 心臟病的病理生理學(xué)（矢崎義雄編）心臟病的病理生理學(xué)（矢崎義雄編） pp38-47.南江堂南江堂.1995心動(dòng)過(guò)速性心動(dòng)過(guò)速性心律不齊心律不齊受體受體受體受體心率心肌收縮力冠脈阻力交感神經(jīng)系統(tǒng)激活交

8、感神經(jīng)系統(tǒng)激活靶器官損傷和代謝紊亂靶器官損傷和代謝紊亂阻斷心肌的阻斷心肌的 受體受體減慢心率，降低心肌減慢心率，降低心肌收縮力，減少心臟做功，收縮力，減少心臟做功，減少心肌耗氧量減少心肌耗氧量阻斷冠脈的阻斷冠脈的 受體受體擴(kuò)張冠脈，抑制冠擴(kuò)張冠脈，抑制冠脈痙攣，增加心肌的供脈痙攣，增加心肌的供血供氧血供氧勞累型心絞痛勞累型心絞痛勞累兼安靜型心絞痛勞累兼安靜型心絞痛安靜型心絞痛安靜型心絞痛冠狀動(dòng)脈硬化冠狀動(dòng)脈硬化冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈痙攣單純單純 受體阻斷藥受體阻斷藥鈣拮抗劑鈣拮抗劑阿爾馬爾阿爾馬爾硝酸鹽硝酸鹽吉利吉利 和等：基礎(chǔ)與臨床，和等：基礎(chǔ)與臨床，17：1965,1983阿羅洛爾從阿羅洛爾

9、從10mg Bid 酌量增減酌量增減 用藥用藥4周周明顯改善明顯改善中度改善中度改善輕度改善輕度改善全部病例（全部病例（151）勞累型心絞痛勞累型心絞痛（99）自發(fā)型和混合型自發(fā)型和混合型心絞痛心絞痛（52）：病例數(shù)：病例數(shù)阻斷作用產(chǎn)阻斷作用產(chǎn)生的效果生的效果兼有兼有阻斷作用阻斷作用產(chǎn)生的效果產(chǎn)生的效果各種心絞痛病人各種心絞痛病人33例例 阿羅洛爾為阿羅洛爾為10mg bid 或普萘洛爾為或普萘洛爾為20mg tid 酌量增減酌量增減 連續(xù)連續(xù)4周用藥周用藥吉利吉利 和等：臨床評(píng)價(jià)，和等：臨床評(píng)價(jià)，11：591,1983“安靜時(shí)安靜時(shí)”發(fā)作發(fā)作 阿羅洛爾組阿羅洛爾組（16） 普萘洛爾組普萘洛爾

10、組（17）“勞累時(shí)勞累時(shí)”發(fā)作發(fā)作阿羅洛爾組阿羅洛爾組（16） 普萘洛爾組普萘洛爾組（17）完全消失完全消失部分消失部分消失改善程度改善程度完全消失完全消失部分消失部分消失病例數(shù)病例數(shù)J Clin Cardiol（China），），Dec 2005, Vol 21, No12與治療前相比與治療前相比P0.01（n=155）J Clin Cardiol（China），），Dec 2005, Vol 21, No12與治療前相比與治療前相比P0.01（n=155）J Clin Cardiol（China），），Dec 2005, Vol 21, No12睡眠時(shí)睡眠時(shí)明顯改善明顯改善輕度改善輕度改善

11、中度改善中度改善缺血發(fā)作的改善率缺血發(fā)作的改善率凌晨凌晨早晨早晨白天白天夜晚夜晚吉利 和等：臨床評(píng)價(jià)，11：591,1983 心絞痛病人33例 阿爾馬爾為10mg/日 bid 視病情酌量增減，用藥4周，按各個(gè)時(shí)間段進(jìn)行了心肌缺血發(fā)作的觀(guān)察。 中華心血管雜志中華心血管雜志, 2007.3. Vol 35 No.3 195-2061 小劑量開(kāi)始，密切注意逐漸增量2 非吡啶類(lèi)Ca拮抗薬3 冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛需注意4 Loop Diuretics5 代謝綜合征6 吡啶類(lèi)Ca拮抗薬JSH2009JSH2009高血壓指南高血壓指南醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2010年12月9日黃峻慢性心衰藥物治療新策略高峰論壇美國(guó)心臟病

12、學(xué)會(huì)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/ /美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（ACC/AHAACC/AHA）, ,歐洲心臟歐洲心臟病學(xué)會(huì)（病學(xué)會(huì)（ESCESC）CHFCHF指南將指南將 受體阻滯劑作為基本治療藥物受體阻滯劑作為基本治療藥物舒張功能障礙性心衰舒張功能障礙性心衰收縮功能障礙性心衰收縮功能障礙性心衰AHA/ACC成人慢性心力衰竭診斷與治療指南2009更新版階段階段D D階段階段CC階段階段A A階段階段 重點(diǎn)是治療危險(xiǎn)因素重點(diǎn)是治療危險(xiǎn)因素、避免毒性作用，采、避免毒性作用，采用用 受體阻滯劑和受體阻滯劑和ACEIACEI采用采用 受體阻滯劑和受體阻滯劑和ACEIACEI，同時(shí)選擇利尿劑，同時(shí)選擇利尿劑或地高辛

13、或地高辛采用姑息治療，機(jī)械性采用姑息治療，機(jī)械性輔助循環(huán)，心臟移植輔助循環(huán)，心臟移植2007中國(guó)CHF診治指南森本 美典 等：呼吸與循環(huán), 36：311, 1988血圧收收縮壓縮壓舒舒張壓張壓MeanS.D.心功能曲心功能曲線(xiàn)線(xiàn)每搏輸出量左室舒張期容量左室舒左室舒張張末期徑末期徑左室收左室收縮縮末期徑末期徑 * *： ：p * * *： ：p【 【対象対象】 】 原原發(fā)發(fā)性性高血圧癥患者高血圧癥患者6例例【 【方法方法】 】 阿阿爾馬爾爾馬爾20mg/日（分日（分2） ）服4周后，在臥位安靜 狀態(tài)下，應(yīng)用心超聲波法進(jìn)行研究。每搏每搏輸輸出量出量左心室射血率左心室射血率*060801001201

14、40160180200服藥前4周050607080120125130135（mmHg）（mL/beat）（mL）服藥前服藥后6050403020服藥前4周服藥前4周服藥前4周304050607080MeanS.D.MeanS.D.MeanS.D.（mm）（）405060708090100（mL/beat）MeanS.E.濱 純吉 等：Ther. Res., 13：4191, 1992【對(duì)象】原發(fā)性高血壓病患者10例【用藥方法】阿爾馬爾以20mg/日（分2）開(kāi)始用藥、后根據(jù)癥狀適當(dāng)增減血漿腎素活性血漿腎素活性給藥前給藥前給藥后給藥后* *： ：p0.05 MeanS.D.*01342(ng/mL

15、/h)15105前 舒張期左室后壁厚度變化舒張期左室后壁厚度變化(mm)外來(lái)血圧家庭血圧 原發(fā)性高血壓患者 12例阿爾馬爾20mg/日（分2次），連服6個(gè)月（收縮壓）（舒張壓）（心率）（收縮壓）（舒張壓）（心率）投與前76954615195811459181MSD投與後95996713483721317972*0后200100前 左室重量指數(shù)變化左室重量指數(shù)變化(g/m2)MSD0后椎貝達(dá)夫：Medical Tribune:26-27,1989許莉等，中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2008，28（1） 許莉等，中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2008，28（1） 許莉等，中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2008，28（1） 阿爾馬爾

16、治療前后LVEF變化許莉等，中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2008，28（1） 許莉等，中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2008，28（1） 應(yīng)用對(duì)減退心肌肥厚有優(yōu)異療效的應(yīng)用對(duì)減退心肌肥厚有優(yōu)異療效的a b a b 受體阻受體阻斷藥阿爾馬爾治療高血壓病，是合理的！斷藥阿爾馬爾治療高血壓病，是合理的！20062006年年EACTSEACTS心胸外科術(shù)后房顫預(yù)防和治療指南建議：心胸外科術(shù)后房顫預(yù)防和治療指南建議： 受體阻滯劑應(yīng)為首選藥物。受體阻滯劑應(yīng)為首選藥物。2006年EACTS心胸外科術(shù)后AF預(yù)防和治療指南 * *： ：p0.05 * * *： ：p0.01 MeanS.E.給藥給藥前前給藥給藥后后020040060

17、0800（VPC / hr）0200400600800（SVPC / hr）06121824（時(shí)間）06121824（時(shí)間）* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *給藥給藥前前給藥給藥后后 * * * ： ：p0.01 * * * * ： ：p0

18、.001 MeanS.E.Almarl對(duì)對(duì)24小時(shí)動(dòng)態(tài)室性早搏，室上性早搏的影響小時(shí)動(dòng)態(tài)室性早搏，室上性早搏的影響(對(duì)象)室性早搏32例(給藥方法)從阿爾馬爾20mg/天(分2次)，給藥4周(對(duì)象)室上性早搏17例(給藥方法)從阿爾馬爾20mg/天(分2次)，給藥4周佐藤 功 其他:基礎(chǔ)與臨床,18:2125,1984 ( )：病例數(shù) (對(duì)象)：室性早搏32例室上性早搏21例評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：明顯好轉(zhuǎn)(早搏數(shù)減少75%以上)中度好轉(zhuǎn)(早搏數(shù)減少50%以上)050100室性早搏(n=32)室上性早搏(n=21)24小時(shí)連續(xù)描記式心電圖所見(jiàn)早搏好轉(zhuǎn)程度(對(duì)象) 有腦血栓形成病史的高血壓病人10例Narit

19、omi H.et al.：Drug Dev. Res.21:143,1990服用服用AlmarlAlmarl前后的平均血壓和腦血流量的變化前后的平均血壓和腦血流量的變化(ml/100g/分)304050服用前服用后腦腦血血流流量量100110120130服用前服用后*平平均均血血壓壓(mmHg)MeanSE(方法) Almarl15mg/日，服23周，應(yīng)用133Xe 吸入法測(cè)定了服用前后的腦血流量。服用Almarl后的血壓和心功能的變化6080100120140160180200對(duì)照4周MeanSD收縮壓收縮壓舒張壓舒張壓*0(mmHg)血血壓壓50607080每每搏搏輸輸出出量量(ml/be

20、at)MeanSD120125130135心功能曲線(xiàn)心功能曲線(xiàn)服用后服用前 *：P0.05*：P0.01左心室舒張末期容積左心室舒張末期容積森本 美典 等：呼吸與循環(huán), 36：311, 1988 * * ： ：p * * *： ：p * * * *： ：p MeanS.E.收收縮壓縮壓舒舒張壓張壓心率心率血清肌酐（mg/dL）血清肌血清肌酐酐服藥前服藥12周后土肥 和紘 等：新薬與臨床, 40：815, 1991阿阿爾馬爾爾馬爾服用前后血服用前后血壓壓、心率、心率、腎腎功能的変化功能的変化BUNCcr102030405012345* * * * * * * * * *Ccr (mL / 分）B

21、UN(mg / dL）服藥前4周8周12周4060801006080100120140160180（mmHg）（ / 分）* * * *200(對(duì)象) 伴有腎功能低下的原發(fā)性 高血壓病人19例(方法) Almarl 20mg/日(分2次),服12周,每4檢查一次腎功能 (肌酐清除率原則采用24小時(shí)法)1. 1. 對(duì)對(duì)2 2型糖尿病患者來(lái)說(shuō)，型糖尿病患者來(lái)說(shuō)，在血壓降幅相似的情況下，在血壓降幅相似的情況下， 受體阻滯劑減少心血管受體阻滯劑減少心血管事件的效果不亞于事件的效果不亞于ACEIACEI2. 2. 與與ACEIACEI相比，相比， 受體受體阻滯劑進(jìn)一步降低全因死阻滯劑進(jìn)一步降低全因死亡相

22、對(duì)風(fēng)險(xiǎn)亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)22%22%，有力證，有力證明了明了 受體阻滯劑的治療受體阻滯劑的治療益處益處BMJ (Clinical research ed.) 1998 Sep 12 ; 317 (7160): 713-20 阻滯劑能激活脂蛋白酶，阻滯劑能激活脂蛋白酶， 阻滯劑阻斷脂蛋白酶活性阻滯劑阻斷脂蛋白酶活性（TG, HDL-CTG, HDL-C），因此），因此 阻斷作用能抵消阻斷作用能抵消 阻斷所致阻斷所致的糖、脂質(zhì)代謝紊亂的糖、脂質(zhì)代謝紊亂 、 阻滯劑在常規(guī)劑量下較少引起糖尿病發(fā)病增加，阻滯劑在常規(guī)劑量下較少引起糖尿病發(fā)病增加，故更適用于高血壓合并代謝綜合征患者故更適用于高血壓合并代謝綜合征患

23、者 、 阻滯劑在常規(guī)劑量下較少引起支氣管平滑肌收縮，阻滯劑在常規(guī)劑量下較少引起支氣管平滑肌收縮，適合用于具有慢性呼吸道疾病的患者適合用于具有慢性呼吸道疾病的患者、阻滯劑治療糖尿病合并高血壓的優(yōu)勢(shì)阻滯劑治療糖尿病合并高血壓的優(yōu)勢(shì)新發(fā)糖尿病新發(fā)糖尿病 (%)0510012345991879764626221101490882770525415美托洛爾美托洛爾卡維地洛卡維地洛COMET: 新發(fā)糖尿病新發(fā)糖尿病MetoprololCarvedilolNumber at risk11471151RRR=22%(1%,39%)在在205US中心隨機(jī)中心隨機(jī)1,235例患者例患者399 完成研究完成研究54

24、7 Completed Study498 接受卡維地洛治療接受卡維地洛治療1,111例患者 (90%)454在卡維地洛治療組, 657在美托洛爾治療組737 接受美托洛爾治療接受美托洛爾治療11 例失訪(fǎng)例失訪(fǎng)88 例停藥例停藥44 不良反應(yīng)15 偏離方案 7 血壓下降不滿(mǎn)意12 患者不愿意 3 血糖控制差 7 其它 21 例失訪(fǎng)例失訪(fǎng)169 例停藥例停藥83 不良反應(yīng)23 偏離方案12 血壓控制不滿(mǎn)意23 患者不愿意16 血糖控制差12 其它Bakris, et al. JAMA. 2004;292:2227-2236.卡維地洛卡維地洛 (n=454)P=.65P.0001Mean HbA1c

25、 (%)卡維地洛治療較美卡維地洛治療較美托洛爾治療托洛爾治療 13%( .22, .04)P=.004美托洛爾美托洛爾(n=657) 基線(xiàn)基線(xiàn) 5個(gè)月后個(gè)月后 基線(xiàn)基線(xiàn) 5個(gè)月后個(gè)月后Bakris, et al. JAMA. 2004;292:2227-2236.P=.004P=NSmcU/mL*mmol/L卡維地洛治療較美托卡維地洛治療較美托洛爾治療洛爾治療 7.2%(13.8, .20) PBakris, et al. JAMA. 2004;292:2227-2236.卡維地洛卡維地洛 (n=371)美托洛爾美托洛爾(n=540) 基線(xiàn)基線(xiàn) 5個(gè)月后個(gè)月后 基線(xiàn)基線(xiàn) 5個(gè)月后個(gè)月后P=.3P.0001卡維地洛治療較美卡維地洛治療較美托洛爾治療托洛爾治療 9.8%, 5.8)P.001mg/dLBakris, et al. JAMA. 2004;292:2227-2236. Data on file. GlaxoSmithKline.卡維地洛卡維地洛 (n=433)美托洛爾美托洛爾(n=625) 基線(xiàn)基線(xiàn) 5個(gè)月后個(gè)月后 基線(xiàn)基線(xiàn) 5個(gè)月后個(gè)月后卡維地洛卡維地洛(n=456)美托洛爾美