創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院第四章支撐材料

1、第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 .二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 .三、醫(yī)療技術(shù)管理 .四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）.五、住院診療管理與持續(xù)改進 .六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進 .七、麻醉管理與持續(xù)改進 .八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）.九、感染性疾病管理與持續(xù)改進 .十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進 .十一、康復治療管理與持續(xù)改進 .十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進（可選）.十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）.十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進 .十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進 .十六、病理管理與持續(xù)改進 .十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改

2、進 .十八、輸血管理與持續(xù)改進 .十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 .二十、血液凈化管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）.二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）.二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（可選）.二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進 .第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進、醫(yī)療質(zhì)量管理組織評審標準評價要點4.1.1有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安 全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作， 執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關(guān)任務。4.1.1.1有健全的質(zhì)量管理體系， 院長是第一責任人

3、?！綜】1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。（質(zhì)控）依據(jù)一：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會依據(jù)二：醫(yī)院質(zhì)量管理相關(guān)小組依據(jù)三：醫(yī)院各專業(yè)委員會職責及組織構(gòu)架圖依據(jù)四：余干楚東醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案依據(jù)五：余干楚東醫(yī)院科室質(zhì)量與安全管理小組（各科室提供）2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責任人。（質(zhì)控）依據(jù)一：余干楚東醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖依據(jù)二：余干楚東醫(yī)院質(zhì)量管理組織構(gòu)架圖2依據(jù)三：醫(yī)療質(zhì)量組織構(gòu)架圖3.院長負責制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，確定

4、全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標。（質(zhì)控）依據(jù)二： 余干楚東醫(yī)院全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案依據(jù)三：醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)察指標依據(jù)四：2016年醫(yī)療質(zhì)量與安全實施計劃依據(jù)五：2016年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計劃4.院長負責確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標與職責。（質(zhì)控）依據(jù)一：質(zhì)量改進與病人安全委員會職責依據(jù)二：余干楚東醫(yī)院院長及副院長崗位職責依據(jù)三：余干楚東醫(yī)院各職能部門工作職責依據(jù)四：余干楚東醫(yī)院業(yè)務副院長工作職責依據(jù)五：余干楚東醫(yī)院醫(yī)務部主任崗位職責依據(jù)六：各職能部門崗位職責依據(jù)七： 余干楚東醫(yī)院全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案依據(jù)八：醫(yī)院各專業(yè)委員會職責及組織構(gòu)架圖依據(jù)九：醫(yī)療質(zhì)量安全

5、指標5.院領(lǐng)導、各部門負責人應知曉履職的要求。（院領(lǐng)導、職能部門） 依據(jù)一：余干楚東醫(yī)院院長及副院長崗位職責依據(jù)二：余干楚東醫(yī)院各職能部門工作職責依據(jù)三：余干楚東醫(yī)院業(yè)務副院長工作職責依據(jù)四：余干楚東醫(yī)院醫(yī)務部主任崗位職責依據(jù)五：各職能部門崗位職責【B】符合“C”，并院領(lǐng)導分工負責督導、 監(jiān)管各職能部門、 醫(yī)護技各科室實施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療 安全管理和持續(xù)改進方案的目標與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有 改進的意見。（院領(lǐng)導）依據(jù)一：余干楚東醫(yī)院全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案依據(jù)二：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會【A】符合“B”，并1.院領(lǐng)導按分工對落實改進的意見的成效給予評價。（院領(lǐng)導）

6、依據(jù)一: 余干楚東醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量改進反饋表2.院長從人力資源、財力、管理技能培訓方面對各相關(guān)委員會開展質(zhì)量與安全管理 活動提供支持。 （院長）依據(jù)一：院領(lǐng)導定期研究醫(yī)療質(zhì)量工作制度IC11.有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責任人。（科室） 依據(jù)一各科室質(zhì)量與安全管理人員組織結(jié)構(gòu)圖）2.有科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施。（科室）依據(jù)一：余干楚東醫(yī)院科室質(zhì)量與安全管理4.有科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄。（科室）依據(jù)一：科室質(zhì)量與安全管理的工作記錄，照片31?！綛】符合“C”，并1.對科室質(zhì)量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施。（科室） 依據(jù)一：醫(yī)療質(zhì)量反饋表。有具體臺賬，照片3

7、1。2.對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集和分析。（科室） 依據(jù)一：科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)整改情況反饋表依據(jù)二:照片3.有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實。（科室）依據(jù)一： 余干楚東醫(yī)院科室質(zhì)量與安全管理（各科室提供）依據(jù)二:科室質(zhì)量與安全管理制度，照片304.1.1.2科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責任人，負責組 織落實質(zhì)量與安全管理及 持續(xù)改進相關(guān)任務。依據(jù)二：見科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本?！続】符合“B”，并1.能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進。（質(zhì)控、科室）依據(jù)一：利用QCC管理方法進行持續(xù)改進。見科室QCC管理記錄依據(jù)二： 余干楚東醫(yī)院持續(xù)改進PDCA執(zhí)行書（見科室PDCA）2.科

8、室對落實改進的意見的成效進行自我評價，提出再改進意見。（科室） 依據(jù)一：科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)整改情況反饋表評審標準評價要點4.1.2醫(yī)院有適當?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理與藥物治療委員會、護理管理、醫(yī)院感染管 理、病案管理、輸血管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供 支持。4.1.2.1有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委 員會及各質(zhì)量相關(guān)組織，人員構(gòu)成合理，職責明確?！緊r1.院長作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責任人，統(tǒng)一領(lǐng)導醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和協(xié)調(diào)各相關(guān)組織工作。（質(zhì)控）依據(jù)一：余干楚東醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理委員會（43號文件）依據(jù)二：醫(yī)療管理委員會

9、職責依據(jù)三：醫(yī)院各專業(yè)委員會職責及組織構(gòu)架圖依據(jù)二：醫(yī)院管理評價依據(jù)三：質(zhì)量改進和病人安全管理流程改進審批JCI2.各相關(guān)組織包括：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護理管理等。（質(zhì)控）依據(jù)一：余干楚東醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案依據(jù)二：醫(yī)院各專業(yè)委員會職責及組織構(gòu)架圖3.各相關(guān)組織有明確的職責與人員組成要求。（質(zhì)控）依據(jù)一：醫(yī)療管理委員會職責；依據(jù)二：藥事管理委員會職責依據(jù)三：醫(yī)院感染管理委員會職責依據(jù)四：病案管理委員會職責依據(jù)五：輸血管理委員會職責依據(jù)六：護理管理委員會職責V依據(jù)一：醫(yī)院各專業(yè)委員會職責及組織構(gòu)架圖/依據(jù)二： 醫(yī)院質(zhì)量管理相關(guān)小組【B】符合“C”，并各相關(guān)組

10、織人員構(gòu)成合理，能履行職責，確保發(fā)揮管理組織功能，成員兼任不超過 三項。（質(zhì)控）依據(jù)一：余干楚東醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案/依據(jù)二：醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會工作記錄依據(jù)三：感控質(zhì)量與安全委員會工作記錄【A】符合“B”，并用案例表明醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會揮發(fā)統(tǒng)領(lǐng)作用。（質(zhì)控）依據(jù)一：科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)整改情況反饋表/依據(jù)二：余干楚東醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議紀要（8月）V依據(jù)三:案例表明醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會揮發(fā)統(tǒng)領(lǐng)作用【C】1.定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全組織會議，每年不少于1次，有記錄。（質(zhì)控）依據(jù)一：有，每月一次，醫(yī)療質(zhì)量控制與安全分析會簡報V依據(jù)二:余干楚東醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議紀要（8月）2.各

11、相關(guān)組織定期向院長做工作匯報，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標及計劃，能提供決策的支持。（質(zhì)控）V依據(jù)一醫(yī)療質(zhì)量控制與安全分析會簡報依據(jù)二：簡報2期V依據(jù)二2016年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃V依據(jù)三2016年余干楚東醫(yī)院質(zhì)控辦工作計劃V依據(jù)四2016年感控辦工作計劃V依據(jù)五2015年感控辦工作總結(jié)V依據(jù)六2016年護理部工作計劃V依據(jù)七醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會工作記錄4 12 2醫(yī)院質(zhì)量與安全管理各組V依據(jù)八感控委員會會議紀要【B】符合“C”，并織能在質(zhì)量與安全管理中依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標，研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題,提出改進方案，發(fā)揮各自作用。推動與督導全院或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作。（

12、質(zhì)控）V依據(jù)一余干楚東醫(yī)院全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案V依據(jù)二醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會工作記錄V依據(jù)三住院病歷持續(xù)改進整改方案【A】符合“B”，并1.各相關(guān)質(zhì)量與安全組織會議，每年不少于2次，有記錄。（質(zhì)控）V依據(jù)一醫(yī)療質(zhì)量控制與安全分析會簡報V依據(jù)二:余干楚東醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議紀要（8月）依據(jù)二：切實加強醫(yī)療質(zhì)量2.各相關(guān)質(zhì)量與安全組織分工協(xié)作，共同推進醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進，效果明顯。（質(zhì)控）V依據(jù)一醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進檢查表依據(jù)二：科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)整改情況反饋表V依據(jù)三病歷甲級率PDCAV依據(jù)四手衛(wèi)生PDCAV依據(jù)五護理部墜床、跌倒PDCA4.1.3醫(yī)療、護理等管理職能部門

13、組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理工作，并落實持續(xù)改進方案， 承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制?！綾】1.醫(yī)療、 護理等管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標， 制定并實施相應的質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案。（質(zhì)控、醫(yī)護）依據(jù)一：余干楚東醫(yī)院全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案依據(jù)二：2016年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計劃依據(jù)三：2016年余干楚東醫(yī)院質(zhì)控辦工作計劃依據(jù)四：余干楚東醫(yī)院2013年考核管理規(guī)定依據(jù)五：余干楚東醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計劃及考核方案依據(jù)六：2015年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會工作總結(jié)依據(jù)七：醫(yī)療質(zhì)

14、量與醫(yī)療安全個人獎懲考核辦法4.131醫(yī)療、護理等管理職能部 門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量 管理與醫(yī)療安全管理和持 續(xù)改進方案， 承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì) 量管理工作， 嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落 實整改，并建立多部門質(zhì) 量管理協(xié)調(diào)機制。依據(jù)八：依據(jù)九：醫(yī)院總體目標.doc醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作目標.doc2.承擔履行指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理職能，工作有記錄。（質(zhì)控）V依據(jù)一醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進表V依據(jù)二醫(yī)療質(zhì)量評價表 （每月一次）V依據(jù)三醫(yī)療質(zhì)量控制與安全分析會（12月/次）V依據(jù)四醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會工作記錄V依據(jù)五醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進表3.對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱

15、環(huán)節(jié)進行定期（至少每季一次）檢查與評估，工作有記錄。（質(zhì)控）V依據(jù)一重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)評價表依據(jù)二 :醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進表V依據(jù)二:余干楚東醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位安全管理標準與措施4.定期分析醫(yī)療質(zhì)量評價工作的結(jié)果。（質(zhì)控）依據(jù)一：重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)評價表V依據(jù)二醫(yī)療質(zhì)量評價表 （每月一次）V依據(jù)三醫(yī)療質(zhì)量控制與安全分析會（12月/次）V依據(jù)四醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進記錄表V依據(jù)五醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進表【B】符合“C”，并1.有專門的質(zhì)量管理部門，配置充足人力，對全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、 評價、監(jiān)督職能。（質(zhì)控）依據(jù)一：余干楚東醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方

16、案V依據(jù)二醫(yī)療管理委員會職責V依據(jù)三醫(yī)院質(zhì)量管理相關(guān)小組2.各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責。（質(zhì)控、職能部門）V依據(jù)一醫(yī)療管理委員會職責V依據(jù)二醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會工作記錄3.有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。（質(zhì)控）V依據(jù)一多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制4.運用質(zhì)量與安全指標、風險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對質(zhì)量與安全工作實施監(jiān) 控，有相應措施。（質(zhì)控）依據(jù)一：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進表V依據(jù)二余干楚東醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案V依據(jù)三質(zhì)控辦督查工作與評價【A】符合“B”，并醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作有持續(xù)改進，成效明顯，逐步形成全院共同參與質(zhì)量與安 全管理的醫(yī)院文化。（質(zhì)控）依據(jù)一：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理PDC

17、A藥物不良反應）二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進評審標準評價要點4.2.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。4.2.1.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改 進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、 質(zhì)量 指標、 持續(xù)改進措施。【C】1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量 指標。（質(zhì)控）依據(jù)一：衛(wèi)生部關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)“2008年以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題”的通知依據(jù)：二：衛(wèi)生部關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)“2009年以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題”的通知依據(jù)三：衛(wèi)生部關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)：“2010年醫(yī)療質(zhì)量萬里行”通知依據(jù)四：余干楚東醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案依據(jù)五：余

18、干楚東急診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案依據(jù)六：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進表依據(jù)七：余干楚東醫(yī)院全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案依據(jù)八：考核標準2.有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。（質(zhì)控）依據(jù)一：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作流程依據(jù)二：醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案、考核體系及管理流程【B】符合“C”，并1.落實醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。（質(zhì)控）依據(jù)一：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進表2.對方案執(zhí)行、制度落實、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進措施。（質(zhì)控）V依據(jù)一：醫(yī)療質(zhì)量與安全委貝會工作記錄依據(jù)二：醫(yī)療質(zhì)量反饋表（丙級病歷）【A】符合“B”，并用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效。（質(zhì)控）依據(jù)一：醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進

19、PDCA（平均住院日）421.2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重 點部門管理標準與措施?！綜】1.有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標準與措施。（質(zhì)控）*依據(jù)一：醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標準與措施2.有重點部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標準與措施。（質(zhì)控）依據(jù)一：醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標準與措施3.有主管職能部門監(jiān)管。（質(zhì)控）依據(jù)一：重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)評價表【B】符合“C”，并1.相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標準及措施，并落實。（質(zhì)控、職能部門） 依據(jù)一：醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標準與措施2.職能部

20、門履行監(jiān)管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。（質(zhì)控）依據(jù)一：重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)評價表依據(jù)二：醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位管理辦法【A】符合“B”，并用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效。（質(zhì)控）依據(jù)一：縮短平均住院日PDCA4.2.2建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南。4.2.2.1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范 以及相關(guān)標準，結(jié)合本院【C】1.醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標準，且符合本院實際。（質(zhì)控）依據(jù)一：2012年新修訂的臨床醫(yī)技管理制度實際，制定完善的覆蓋醫(yī) 療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章 制度，并及時更新，切實 保證醫(yī)療質(zhì)量。

21、依據(jù)二：醫(yī)院制度制定的規(guī)定2.有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。（質(zhì)控）依據(jù)一：醫(yī)療質(zhì)量管理制度規(guī)章制度依據(jù)二：十三項核心制度【B】符合“C”，并1.能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。（質(zhì)控）依據(jù)一：醫(yī)院制度匯編目錄2.對制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。（質(zhì)控） 依據(jù)一：醫(yī)院制度與流程？依據(jù)二：醫(yī)院制度流程管理規(guī)定【A】符合“B”，并對制度能夠定期修訂和及時更新。（質(zhì)控）V依據(jù)：取新醫(yī)院制度匯編4.222執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度， 重點是核心制度?！綜】1.落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度， 重點是核心制度。（質(zhì)控） 依據(jù)一：落實醫(yī)療質(zhì)量核心制度，做到人人知曉依據(jù)二：醫(yī)療

22、核心制度考核實施方案2.有醫(yī)院及科室的培訓，醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。（質(zhì)控） 依據(jù)一：培訓及照片依據(jù)二：簽到表依據(jù)三：考試依據(jù)四：核心制度培訓考核13.有主管職能部門監(jiān)管。（質(zhì)控） 依據(jù)一：醫(yī)療核心制度督查表（院方）【B】符合“C”，并院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。（質(zhì)控、科室）依據(jù)一：醫(yī)療核心制度督導檢查與整改依據(jù)一：醫(yī)療核心制度督查表（院方）依據(jù)二：核心制度檢查表（科室）【A】符合“B”，并用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效。（質(zhì)控）依據(jù)一：醫(yī)療核心制度PDCA（三級醫(yī)師查房制度）4.2.2.3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨 床診療指南?！綜】1.有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和

23、臨床診療指南。（質(zhì)控）依據(jù)一：臨床技術(shù)操作規(guī)范各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南見科室 依據(jù)二：臨床技術(shù)操作規(guī)范（照片）依據(jù)二：臨床診療指南2.對醫(yī)務人員進行培訓， 使醫(yī)務人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開 展醫(yī)療工作。 （質(zhì)控、科室）依據(jù)一：培訓（照片、考試、簽到）【B】符合“C”，并對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。（質(zhì)控）依據(jù)一：督查與整改表【A】符合“B”，并根據(jù)醫(yī)學發(fā)展和本院實際，對規(guī)范和指南及時進行補充完善。（質(zhì)控）依據(jù)一；各科室?？圃\療指南（人民衛(wèi)生出版社、軍醫(yī)大出版社）4.2.3堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓

24、與考核；每 二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。4.2.3.1堅持“嚴格要求、嚴密組 織、嚴謹態(tài)度”，強化“基【C】1.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。（醫(yī)務）依據(jù)一：“三基”培訓及考核制度礎(chǔ)理論、基本知識、基本技 能”培訓與考核。依據(jù)二：醫(yī)院“三基”培訓依據(jù)三：三基培訓計劃2.有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓內(nèi)容、要求、重點和培訓 計劃。（醫(yī)務）依據(jù)一：各專業(yè)三基培訓依據(jù)二：三基培訓計劃3.有與培訓相適宜的技能培訓設施、設備及經(jīng)費保障。（醫(yī)務）依據(jù)：三基培訓提供的人力、物力.docx4.有指疋部門或?qū)Ｂ毴藛T負責實施。（醫(yī)務）依據(jù)：4.2.32016年三基培訓安排計劃表.do

25、c【B】符合“C”，并落實培訓及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率95%（醫(yī)務）依據(jù)：“三基”培訓簽到表【A】符合“B”，并在崗人員參加“三基”考核合格率95%（醫(yī)務）依據(jù)：“三基”培訓成績表424建立醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩捏w制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏 報。4.2.4.1有醫(yī)療風險管理方案?！綜】1.有醫(yī)療風險管理方案，包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。（醫(yī)務）依據(jù)一：醫(yī)療風險管理方案2.針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。（醫(yī)務）依據(jù)：醫(yī)療風險防范工作制度、流程.doc依據(jù)：4.2.44.2.4.3

26、醫(yī)療風險防范及應急處理預案.doc3.建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。（詳見3.9.2.1標準條款要求）（醫(yī)務）依據(jù)：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。依據(jù)：醫(yī)療安全（不良）事件報告制度.docx依據(jù)：醫(yī)療安全（不良）事件報告、處理流程圖.docx【B】符合“C”，并對醫(yī)療風險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進措施。（醫(yī)務）依據(jù)：職能部門持續(xù)改進督導表.doc【A】符合“B”，并1.建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機制。 （醫(yī)務） 依據(jù)一：無2.有信息化的醫(yī)療風險監(jiān)控與預警系統(tǒng)。（微機） 依據(jù)一：無3.有將風險管理與質(zhì)量管理有機整合的工

27、作制度與程序。（醫(yī)務） 依據(jù)一：無424.2落實患者安全目標。（詳見第三章相關(guān)條款）【C】1.醫(yī)院及科室將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務。（醫(yī)務、護理）依據(jù)：衛(wèi)生部十大患者安全目標.doc依據(jù)：患者安全管理制度.docx2.為實施“患者安全目標”提供所需的人力與物力資源。（醫(yī)務、護理）依據(jù)：為實施“患者安全目標”提供所需的人力與物力資源.docx3.組織“患者安全目標”相關(guān)制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知 曉率90%（醫(yī)務、護理）依據(jù)：_ 患者安全全員培訓相關(guān)內(nèi)容一依據(jù)：患者安全目標知曉調(diào)杳表.jpg【B】符合“C”，并職能部門對患者安全目標落實情況進行檢查、分

28、析、反饋，有改進措施。依據(jù):職能部門持續(xù)改進督導表:dOC【A】符合“B”，并1.患者安全目標在醫(yī)院日常運行的工作流程中得到完全落實。（科室）2.員工有較強的患者安全服務意識，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。（科室）424.3開展防范醫(yī)療風險確?；?者安全的相關(guān)知識、 技能 的教育與培訓?！綜】1.有防范醫(yī)療風險的相關(guān)教育與培訓，其中包括患者安全典型案例的分析。（醫(yī)務、護理）依據(jù)：防范醫(yī)療風險的相關(guān)教育與培訓.doc2.有針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關(guān)教育與培訓的課程內(nèi)容，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70%。（醫(yī)務、護理）依據(jù)一：暫無4.有針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范

29、、預案等進行培訓的計劃并實施。（醫(yī)務、護理）依據(jù)：4.2.42015年-2016年醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全教育活動計劃安排.docx依據(jù)：醫(yī)療風險防范培訓計劃應急預案依據(jù)：醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范【B】符合“C”，并對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于85%。（醫(yī)務、護理）【A】符合“B”，并1.對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于95%。（醫(yī)務、護理）2.對培訓效果進行追蹤與評價，有持續(xù)改進。4.2.5醫(yī)院領(lǐng)導班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應用全面質(zhì)量管理的原理，通過適 宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。4

30、.2.5.1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導接受 全面質(zhì)量管理培訓與教冃， 至少掌握12項質(zhì)量管 理改進方法及質(zhì)量管理常 用技術(shù)工具， 改進質(zhì)量管理 工作。C!1.醫(yī)院領(lǐng)導與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓與教育。（醫(yī)務、護理）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院質(zhì)量管理培訓與教育記錄.doc依據(jù)二：全院范圍內(nèi)進行全員培訓，培訓內(nèi)容包括QCC管理方法、9S管理、醫(yī)患溝通技巧等內(nèi)容。（宣傳科備照片）2.醫(yī)院領(lǐng)導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。（院領(lǐng)導、職 能部門）依據(jù)：常用管理工具【B】符合“C”，并職能部門用12件臨床近期事實說明，能將管理工具運用于日常質(zhì)量管理活動。 （職能部門）依據(jù)一：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改

31、進意見反饋表依據(jù)二：醫(yī)療質(zhì)量反饋表（神經(jīng)外科）【A】符合“B”，并醫(yī)院領(lǐng)導至少用2件近期事實說明，對落實情況進行追蹤與評價，體現(xiàn)臨床、醫(yī)技 的持續(xù)改進成效。（院領(lǐng)導）依據(jù)一：照片4.2.5.2各科室質(zhì)量與安全管理小 組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管 理技能，開展質(zhì)量管理工 作?！綜】各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓。（醫(yī)務、護理）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院質(zhì)量管理培訓與教育記錄.doc【B】符合“C”，并有事實說明，應用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進活動的臨床科室大于40%。（科室）依據(jù)：各臨床科室是否使用PDCA循環(huán)法開展質(zhì)量管理與改進活動調(diào)查表.docx【A】符合“B”，并有事實說

32、明，應用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進活動的臨床、醫(yī)技科室大于60%。（科室）依據(jù)：各科室是否使用PDCA循環(huán)法開展質(zhì)量管理與改進活動調(diào)杳表.docx4.2.6定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的 參與能力。4.2.6.1有全員質(zhì)量與安全教育和 培訓?！綜】1.根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。（醫(yī)務、護理）依據(jù)：醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作目標.doc依據(jù)：醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全教育培訓計劃.doc2.開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓，有記錄。依據(jù)：開遠市人民醫(yī)院質(zhì)量管理培訓與教育記錄.doc依據(jù)：開遠市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會201

33、3年第一次會議【B】符合“C”，并定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓。（醫(yī)務、護理、科室）依據(jù)：醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全教育培訓計劃.doc【A】符合“B”，并培訓效果明顯。經(jīng)過培訓，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識，管理人員能運用PDCA方法持續(xù)改進質(zhì)量管理工作，員工能夠主動參與。（職能部門、科室）依據(jù)：職能部門PDCA記錄.doc4.2.7建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依 據(jù)。4.2.7.1建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全 管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂 質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標 與評價改進的效果提供依 據(jù)?！綜】1.有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息，為質(zhì)量管理

34、提供依據(jù)。（質(zhì)控）2.有指定的部門負責收集和整理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員 調(diào)閱使用。（信息）【B】符合“C”，并1.應建立醫(yī)療質(zhì)控和安全管理數(shù)字化信息庫，數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應包括本細則第七章以及下列有關(guān)項目的數(shù)據(jù)：（微機）（1）合理使用抗生素和其他藥品；（2）合理使用血液和血制品；（3）圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理；（4）各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；（5）麻醉；（6）醫(yī)院感染；（7）病歷質(zhì)量；（8）急危重癥管理；（9）醫(yī)療護理缺陷與糾紛；（10）患者滿意度等。2.職能部門能夠運用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動。（質(zhì)控）【A】符合“B”，并1.數(shù)據(jù)庫能滿足上述范圍統(tǒng)計與質(zhì)量管

35、理需要，能自動根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指標要求 生成質(zhì)量統(tǒng)計表大于70%。（微機）2.抽查信息可信度可追蹤溯源。（微機）三、醫(yī)療技術(shù)管理431醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術(shù)服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合 醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術(shù)應用安全、有效?！綜】431.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療 技術(shù)服務，與功能任務 相適應。依據(jù)：余干楚東醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標準（第一類醫(yī)療技術(shù)目錄）.doc1.醫(yī)療技術(shù)服務項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，并與功能任務相適應。（醫(yī)務）依據(jù)：醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書.doc依據(jù)：醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書.doc依據(jù)：醫(yī)療機構(gòu)

36、許可證、照片依據(jù)：余干楚東醫(yī)院第二類醫(yī)療技術(shù)目錄.doc依據(jù)：江西省首批第二類醫(yī)療技術(shù)目錄.doc依據(jù)：第二類醫(yī)療技術(shù)文件2.有指定部門負責醫(yī)療技術(shù)管理工作， 有統(tǒng)一的審批、管理流程。（醫(yī)務）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度.doc依據(jù)：開遠市人民醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理制度.doc3.有禁用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)制度與程序。 （醫(yī)務）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院禁用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止或淘汰技術(shù)的制度流程.doc【B】符合“C，并1.管理人員和醫(yī)務人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求。（醫(yī)務、科室）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理調(diào)查.doc依據(jù)：醫(yī)療技術(shù)管理知曉率調(diào)查.JPG2.職能部門履行監(jiān)管職責。（醫(yī)

37、務）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進記錄表.doc依據(jù)：_職能部門監(jiān)管記錄表_【A】符合“B，并有完整的管理資料，無違法違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務的記錄。（醫(yī)務）依據(jù)：我院進行手術(shù)、麻醉、介入、高風險操作人員已授權(quán)，見各種授權(quán)申請審批表。 資質(zhì)申請【C】1.由醫(yī)學倫理委員會 （或醫(yī)師資格管理組織、或其他適宜的可履行職能的組織）承擔醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點是器官移植、第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應用資格的審核。（醫(yī)務）依據(jù)：醫(yī)學倫理委員會.doc431.2醫(yī)學倫理委員會承擔 醫(yī)療技術(shù)倫理審核工 作。（可選，經(jīng)省衛(wèi)生 廳批準特許開展“第 三類醫(yī)療技術(shù)臨床應用資格”的醫(yī)院，則本 項為“必選”）依據(jù)：余干楚

38、東醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會章程及審批流程.doc2.有醫(yī)學倫理審核的回避程序。（醫(yī)務）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院醫(yī)學倫理審核及回避程序.doc3.倫理委員會討論“結(jié)論”記載入相關(guān)病歷。（醫(yī)務）依據(jù)：我院未開展器官移植及第三類醫(yī)療技術(shù)，無相關(guān)記錄【B】符合“C，并職能部門和倫理委員會對醫(yī)療技術(shù)實施，履行全程監(jiān)管。（醫(yī)務）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進記錄表.doc職能部門監(jiān)管記錄表【A】符合“B，并醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過倫理委員會討論通過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例。（醫(yī)務）依據(jù)：我院未開展需要倫理委員會討論的醫(yī)療技術(shù)4.3.2醫(yī)療技術(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法規(guī)定，不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和

39、淘汰的技術(shù)。 建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)狀況實行動態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度， 臨床應用新技術(shù)應按規(guī)疋報批。4.3.2.1建立醫(yī)療技術(shù)管理制 度，實行醫(yī)療技術(shù)分級 分類管理。【C】1.有醫(yī)療技術(shù)管理制度。（醫(yī)務）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度.doc2.落實一、二類醫(yī)療技術(shù)管理，實行分級分類管理。（醫(yī)務）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理制度.doc依據(jù)：衛(wèi)生部文件：醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法.doc3.一類技術(shù)經(jīng)過醫(yī)院審核批準，二類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報送相應的技術(shù)審核機構(gòu)審核和相關(guān)衛(wèi)生行政部門批準。（醫(yī)務）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標準（第一類

40、醫(yī)療技術(shù)目錄）.doc依據(jù)：醫(yī)療機構(gòu)許可證、照片依據(jù)：余干楚東醫(yī)院第二類醫(yī)療技術(shù)目錄.doc依據(jù)：第二類醫(yī)療技術(shù)文件4.開展三類技術(shù)和高風險技術(shù)具有衛(wèi)生行政部門批準文件。（醫(yī)務）依據(jù)：我院未開展三類技術(shù)和需審批的高風險技術(shù)5.每年向批準該項醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門提交二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應用情況報告。（醫(yī)務）依據(jù)：二類技術(shù)臨床應用報告6.有近三年已經(jīng)廢止和淘汰技術(shù)的清單明示。（醫(yī)務）依據(jù)：我院未開展已經(jīng)廢紙和淘汰的技術(shù)【B】符合“C”，并1.有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風險診療技術(shù)目錄。（醫(yī)務）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標準（第一類醫(yī)療技術(shù)目錄）.doc依據(jù)：余干楚東醫(yī)院第二類醫(yī)療

41、技術(shù)目錄.doc依據(jù)：余干楚東醫(yī)院高風險診療項目目錄.doc2.有醫(yī)療技術(shù)臨床應用追蹤管理，重點是高風險技術(shù)項目。（醫(yī)務）依據(jù)：高風險診療操作登記3.有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料。（醫(yī)務）依據(jù)：第二類醫(yī)療技術(shù)文件依據(jù)：資質(zhì)申請【A】符合“B”，并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價，對醫(yī)療技術(shù)分級、準入、中止有動態(tài)管理， 保障醫(yī)療安全。（醫(yī)務）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進記錄表.doc依據(jù)：職能部門監(jiān)管記錄表評審標準評價要點4.3.3有醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、 療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技

42、術(shù)風險?！綜】1.有醫(yī)療技術(shù)風險處置與損害處置預案。（醫(yī)務）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)損害處置預案.doc依據(jù)：余干楚東醫(yī)院醫(yī)療風險防范及應急處理預案.doc2.有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設備和設施）變異時，有中止實施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。（醫(yī)務）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)損害處置預案.doc【B】符合“C，并1.管理人員和醫(yī)務人員知曉相關(guān)預案和處置流程。（醫(yī)務、科室）依據(jù)：_余干楚東醫(yī)院醫(yī)療風險預警處置程序_.doc依據(jù)：_醫(yī)療技術(shù)風險處置與損害處置預案知曉率調(diào)查表.doc依據(jù)：醫(yī)療技術(shù)風險處置與損害處置預案知曉率調(diào)查表.JPG2.職能部門履行監(jiān)管職責。（醫(yī)務）依據(jù)：職能部

43、門監(jiān)管及持續(xù)改進記錄表.doc433.1有醫(yī)療技術(shù)風險預警機制 和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案, 并組織實施。依據(jù)：監(jiān)管記錄表及調(diào)查表【A】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)風險預警機制。（醫(yī)務）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院醫(yī)療風險預警機制.doc【C】1.有新技術(shù)、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。（醫(yī)務）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院新技術(shù)準入及臨床應用管理制度.doc2.申請診療新技術(shù)準入，應有保障患者安全措施和風險處置預案。（醫(yī)務、科室）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)損害處置預案.doc【B】符合“C，并1.對新技術(shù)、新項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價。（醫(yī)務）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院新技術(shù)、

44、新項目年度追蹤評價報告.doc依據(jù)：余干楚東醫(yī)院新項目新技術(shù)開展病例具體情況.doc2.職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。（醫(yī)務）依據(jù)：【A】符合“B”，并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價。實施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。（醫(yī)務）依據(jù)：醫(yī)療技術(shù)風險處置與損害處置預案知曉率調(diào)查表.doc依據(jù)：監(jiān)管記錄表及調(diào)查表434開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分 尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情冋意書，保護患者安全。4.3.4.1有臨床科研項目中使用醫(yī) 療技術(shù)的管理制度與審批 程序，充分尊重患者的知 情權(quán)和選擇權(quán)?！綜

45、】1.有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序。（科教）2.臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)應有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風險處置預案。（科教）3.臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)應有醫(yī)學倫理審批。（科教）4.充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情冋意書。（科教、科室）【B】符合“C”，并1.醫(yī)療技術(shù)職能部門監(jiān)管職責明確，履行監(jiān)管職能。（醫(yī)務）依據(jù)：職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進記錄表.doc依據(jù)：監(jiān)管記錄表及調(diào)查表2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位開展的臨床科研項目管理制度與審批程序的管理要 求。（科室）【A】符合“B”，并有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評價，用以改進管理工作，有完

46、整的檔案資料。（科教）4.3.5對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“分級管理”和“準入制”，定期進 行技術(shù)能力評價與“再授權(quán)”機制。4.3.5.1對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作 的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制 度。（）【C】1.有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。（醫(yī)務）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院手術(shù)分級管理辦法.doc依據(jù)：醫(yī)療技術(shù)分級審批與管理制度（有創(chuàng)診療操作技術(shù)）.doc依據(jù)：手術(shù)資格準入、分級授權(quán)管理制度與據(jù)授權(quán)申請.doc依據(jù)：手術(shù)分級醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)制度.doc依據(jù)：麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與

47、程序.doc依據(jù)：麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序.doc依據(jù)：高風險診療技術(shù)操作資格授權(quán)管理制度.doc依據(jù)：高風險診療項目的資格許可授權(quán)制度.doc依據(jù)： _ 高風險診療操作的資格許可授權(quán)制度及資質(zhì)申請表_.doc依據(jù)：資質(zhì)申請2.有需要授權(quán)許可的高風險診療技術(shù)項目的目錄。（醫(yī)務）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院高風險診療項目目錄.doc【B】符合“C”，并1.職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。（醫(yī)務）1.職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。（醫(yī)務）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進記錄表.doc依據(jù)：余干楚東醫(yī)院有創(chuàng)技術(shù)操作的使用調(diào)查.doc依據(jù)：_ 余干

48、楚東醫(yī)院手術(shù)術(shù)者授權(quán)情況抽查記錄表_.doc依據(jù)：監(jiān)管記錄表及調(diào)查表2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。（科室）3.抽查中無一例違反相關(guān)規(guī)定的行為。（科室）【A】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。（醫(yī)務）依據(jù)：資質(zhì)申請【C】1.有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織。（醫(yī)務）依據(jù)：診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評領(lǐng)導小組.doc2.有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復評標準。（醫(yī)務）依據(jù)：手術(shù)分級授權(quán)考評與復評管理辦法.doc3.申請資格許可授權(quán)，應通過考評認定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過職能部門審核435.2建立相應的資格許可授權(quán)程序及考評標準，對資格 許可授權(quán)實施動態(tài)管理。

49、批準。（醫(yī)務）依據(jù)：醫(yī)療技術(shù)分級審批與管理制度（有創(chuàng)診療操作技術(shù)）.doc依據(jù)：手術(shù)資質(zhì)申請表.doc依據(jù)：麻醉授權(quán)申請表.doc依據(jù)：資質(zhì)申請4.有復評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。（醫(yī)務）依據(jù)：手術(shù)科室復評、取消和降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定.doc【B】符合“C，并1.隨機抽查住院病歷及手術(shù)登記文件與實際授技名單符合率95%（醫(yī)務）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院手術(shù)術(shù)者授權(quán)情況抽查記錄表.doc2.隨機抽查職能部門履行監(jiān)管記錄，評價監(jiān)管授權(quán)情況。（醫(yī)務）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進記錄表.doc依據(jù)：監(jiān)管記錄表及調(diào)查表【A】符合“B”，并有授權(quán)管理的檔案資料可證實，每二年一次的能力與質(zhì)量安全

50、再評價、再授權(quán)的工作制度已經(jīng)得到履行。（醫(yī)務）我院手術(shù)資質(zhì)授權(quán)于2012年8月開展并審批，再評價與授權(quán)到2014年8月進行。（管理辦法見【C】條款）四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）評審標準評價要點4.4.1按照外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持 續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立 部門協(xié)調(diào)工作機制。4.4.1.1按照外科10個病種縣醫(yī) 院版臨床路徑要求開展臨 床路徑、單病種質(zhì)量管理，有工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量 管理”工作納入規(guī)范臨床 診療行為

51、的重要內(nèi)容之一， 有協(xié)調(diào)機制?！綜】1.有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應的職責。（醫(yī)務）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院臨床路徑工作領(lǐng)導小組及職責.doc依據(jù)：余干楚東醫(yī)院臨床路徑實施小組工作分工及職責.doc依據(jù)：臨床路徑實施小組名單見各科室（如產(chǎn)科、呼吸內(nèi)科）2.按照衛(wèi)生部外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求，有臨床路徑實施的相關(guān)制度與程序明示。（醫(yī)務）依據(jù)：衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)臨床路徑管理制度.doc依據(jù)：轉(zhuǎn)發(fā)江西省衛(wèi)生廳辦公室轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑的通知.doc3.將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重

52、要內(nèi)容。（醫(yī)務）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度.doc依據(jù)：余干楚東醫(yī)院臨床路徑管理工作制度.doc4.指定部門負責上述工作。（醫(yī)務）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院臨床路徑工作領(lǐng)導小組及職責.doc【B】符合“C，并明確醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學等相關(guān)科室職責與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機制。（醫(yī)務）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度.doc【A】符合“B”，并有事實與記錄證實“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長或業(yè)務副院長主持下實施的。（醫(yī)務）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院臨床路徑工作領(lǐng)導小組及職責.doc442根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與

53、單病種質(zhì)量管理文 件、遵照循證醫(yī)學原則，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓。4.4.2.1遵照循證醫(yī)學原則，結(jié)合 本院實際，制定本院執(zhí)行 文件，實施教育培訓?！綜】1.至少按照衛(wèi)生部外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應實行不少于5個病種的臨床路徑管理。(醫(yī)務)(1)第一診斷為腹股溝疝(ICD-10:K40.2K40.9)行擇期手術(shù)治療(ICD-9-CM-3:53.0-53.1)。(2)第一診斷為急性闌尾炎(單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性)(ICD-10:K35.902/K35.101/K35.003)行闌尾切除術(shù)。(3)第一診斷為下肢靜脈曲

54、張(ICD-10:I83)行手術(shù)治療(ICD-9-CM-3:38.59)。(4)第一診斷為膽總管結(jié)石(ICD-10:K80.5)行膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)。(5)第一診斷為良性前列腺增生(ICD-10:N40)行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP術(shù)(ICD-9-CM-3:60.2901)。(6)第一診斷為腎結(jié)石(ICD-10:N20.0,N13.201)行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL(ICD-9-CM-3:55.0402)。(7)第一診斷為股骨干骨折(ICD-10:S72.30 )行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)(ICD-9-CM-3:79.35)。(8) 第一診斷為腰椎間盤突岀癥 (ICD-10:M51.0f(9)第一診斷為凹陷性顱骨骨折(ICD-10:S02.902)行開顱顱骨骨折撬起復位術(shù)， 碎骨片清除術(shù)或骨折復位固定術(shù)。(10)第一診斷為高血壓腦岀血(ICD-10:I61.902)行開顱血腫清除術(shù) (ICD-9-CM-3:01.24)。依據(jù)：余干楚東醫(yī)院各臨床科室疾病臨床路徑選定情況.doc2.有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。(醫(yī)務)依據(jù)：余干楚東醫(yī)院臨床路徑管理工作制度.doc依據(jù)：余干楚東醫(yī)院臨床路徑知情同意制度.doc依據(jù)：余干楚東醫(yī)院臨床路徑知情同意告知管理制度.doc依據(jù)：余干楚東醫(yī)院臨床路徑知情同意書.doc依據(jù)：余干楚東醫(yī)院臨床路徑實施流程圖.d