創(chuàng)建二級(jí)甲等綜合醫(yī)院第四章支撐材料

1、第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 .二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) .三、醫(yī)療技術(shù)管理 .四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）.五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) .六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) .七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) .八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）.九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) .十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) .十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) .十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）.十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）.十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) .十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn) .十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn) .十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改

2、進(jìn) .十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn) .十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) .二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）.二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）.二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）.二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn) .第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)療質(zhì)量管理組織評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)4.1.1有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安 全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作， 執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。4.1.1.1有健全的質(zhì)量管理體系， 院長(zhǎng)是第一責(zé)任人

3、?！綜】1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門(mén)、各職能部門(mén)、科室質(zhì)量與安全管理小組等。（質(zhì)控）依據(jù)一：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)依據(jù)二：醫(yī)院質(zhì)量管理相關(guān)小組依據(jù)三：醫(yī)院各專(zhuān)業(yè)委員會(huì)職責(zé)及組織構(gòu)架圖依據(jù)四：余干楚東醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案依據(jù)五：余干楚東醫(yī)院科室質(zhì)量與安全管理小組（各科室提供）2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。（質(zhì)控）依據(jù)一：余干楚東醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖依據(jù)二：余干楚東醫(yī)院質(zhì)量管理組織構(gòu)架圖2依據(jù)三：醫(yī)療質(zhì)量組織構(gòu)架圖3.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，確定

4、全院與各科室/部門(mén)的質(zhì)量與安全指標(biāo)。（質(zhì)控）依據(jù)二： 余干楚東醫(yī)院全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案依據(jù)三：醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)察指標(biāo)依據(jù)四：2016年醫(yī)療質(zhì)量與安全實(shí)施計(jì)劃依據(jù)五：2016年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃4.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定各職能部門(mén)的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)與職責(zé)。（質(zhì)控）依據(jù)一：質(zhì)量改進(jìn)與病人安全委員會(huì)職責(zé)依據(jù)二：余干楚東醫(yī)院院長(zhǎng)及副院長(zhǎng)崗位職責(zé)依據(jù)三：余干楚東醫(yī)院各職能部門(mén)工作職責(zé)依據(jù)四：余干楚東醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)工作職責(zé)依據(jù)五：余干楚東醫(yī)院醫(yī)務(wù)部主任崗位職責(zé)依據(jù)六：各職能部門(mén)崗位職責(zé)依據(jù)七： 余干楚東醫(yī)院全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案依據(jù)八：醫(yī)院各專(zhuān)業(yè)委員會(huì)職責(zé)及組織構(gòu)架圖依據(jù)九：醫(yī)療質(zhì)量安全

5、指標(biāo)5.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)知曉履職的要求。（院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)） 依據(jù)一：余干楚東醫(yī)院院長(zhǎng)及副院長(zhǎng)崗位職責(zé)依據(jù)二：余干楚東醫(yī)院各職能部門(mén)工作職責(zé)依據(jù)三：余干楚東醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)工作職責(zé)依據(jù)四：余干楚東醫(yī)院醫(yī)務(wù)部主任崗位職責(zé)依據(jù)五：各職能部門(mén)崗位職責(zé)【B】符合“C”，并院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)督導(dǎo)、 監(jiān)管各職能部門(mén)、 醫(yī)護(hù)技各科室實(shí)施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療 安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案的目標(biāo)與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有 改進(jìn)的意見(jiàn)。（院領(lǐng)導(dǎo)）依據(jù)一：余干楚東醫(yī)院全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案依據(jù)二：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)【A】符合“B”，并1.院領(lǐng)導(dǎo)按分工對(duì)落實(shí)改進(jìn)的意見(jiàn)的成效給予評(píng)價(jià)。（院領(lǐng)導(dǎo)）

6、依據(jù)一: 余干楚東醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)反饋表2.院長(zhǎng)從人力資源、財(cái)力、管理技能培訓(xùn)方面對(duì)各相關(guān)委員會(huì)開(kāi)展質(zhì)量與安全管理 活動(dòng)提供支持。 （院長(zhǎng)）依據(jù)一：院領(lǐng)導(dǎo)定期研究醫(yī)療質(zhì)量工作制度IC11.有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。（科室） 依據(jù)一各科室質(zhì)量與安全管理人員組織結(jié)構(gòu)圖）2.有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。（科室）依據(jù)一：余干楚東醫(yī)院科室質(zhì)量與安全管理4.有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄。（科室）依據(jù)一：科室質(zhì)量與安全管理的工作記錄，照片31。【B】符合“C”，并1.對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開(kāi)會(huì)議，提出改進(jìn)措施。（科室） 依據(jù)一：醫(yī)療質(zhì)量反饋表。有具體臺(tái)賬，照片3

7、1。2.對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。（科室） 依據(jù)一：科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)整改情況反饋表依據(jù)二:照片3.有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實(shí)。（科室）依據(jù)一： 余干楚東醫(yī)院科室質(zhì)量與安全管理（各科室提供）依據(jù)二:科室質(zhì)量與安全管理制度，照片304.1.1.2科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組 織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及 持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。依據(jù)二：見(jiàn)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本?！続】符合“B”，并1.能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。（質(zhì)控、科室）依據(jù)一：利用QCC管理方法進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。見(jiàn)科室QCC管理記錄依據(jù)二： 余干楚東醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)PDCA執(zhí)行書(shū)（見(jiàn)科室PDCA）2.科

8、室對(duì)落實(shí)改進(jìn)的意見(jiàn)的成效進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，提出再改進(jìn)意見(jiàn)。（科室） 依據(jù)一：科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)整改情況反饋表評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)4.1.2醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理與藥物治療委員會(huì)、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管 理、病案管理、輸血管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供 支持。4.1.2.1有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委 員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)組織，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。【or1.院長(zhǎng)作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和協(xié)調(diào)各相關(guān)組織工作。（質(zhì)控）依據(jù)一：余干楚東醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理委員會(huì)（43號(hào)文件）依據(jù)二：醫(yī)療管理委員會(huì)

9、職責(zé)依據(jù)三：醫(yī)院各專(zhuān)業(yè)委員會(huì)職責(zé)及組織構(gòu)架圖依據(jù)二：醫(yī)院管理評(píng)價(jià)依據(jù)三：質(zhì)量改進(jìn)和病人安全管理流程改進(jìn)審批JCI2.各相關(guān)組織包括：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護(hù)理管理等。（質(zhì)控）依據(jù)一：余干楚東醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案依據(jù)二：醫(yī)院各專(zhuān)業(yè)委員會(huì)職責(zé)及組織構(gòu)架圖3.各相關(guān)組織有明確的職責(zé)與人員組成要求。（質(zhì)控）依據(jù)一：醫(yī)療管理委員會(huì)職責(zé)；依據(jù)二：藥事管理委員會(huì)職責(zé)依據(jù)三：醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)依據(jù)四：病案管理委員會(huì)職責(zé)依據(jù)五：輸血管理委員會(huì)職責(zé)依據(jù)六：護(hù)理管理委員會(huì)職責(zé)V依據(jù)一：醫(yī)院各專(zhuān)業(yè)委員會(huì)職責(zé)及組織構(gòu)架圖/依據(jù)二： 醫(yī)院質(zhì)量管理相關(guān)小組【B】符合“C”，并各相關(guān)組

10、織人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮管理組織功能，成員兼任不超過(guò) 三項(xiàng)。（質(zhì)控）依據(jù)一：余干楚東醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案/依據(jù)二：醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會(huì)工作記錄依據(jù)三：感控質(zhì)量與安全委員會(huì)工作記錄【A】符合“B”，并用案例表明醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)揮發(fā)統(tǒng)領(lǐng)作用。（質(zhì)控）依據(jù)一：科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)整改情況反饋表/依據(jù)二：余干楚東醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要（8月）V依據(jù)三:案例表明醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)揮發(fā)統(tǒng)領(lǐng)作用【C】1.定期召開(kāi)相關(guān)質(zhì)量與安全組織會(huì)議，每年不少于1次，有記錄。（質(zhì)控）依據(jù)一：有，每月一次，醫(yī)療質(zhì)量控制與安全分析會(huì)簡(jiǎn)報(bào)V依據(jù)二:余干楚東醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要（8月）2.各

11、相關(guān)組織定期向院長(zhǎng)做工作匯報(bào)，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃，能提供決策的支持。（質(zhì)控）V依據(jù)一醫(yī)療質(zhì)量控制與安全分析會(huì)簡(jiǎn)報(bào)依據(jù)二：簡(jiǎn)報(bào)2期V依據(jù)二2016年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃V依據(jù)三2016年余干楚東醫(yī)院質(zhì)控辦工作計(jì)劃V依據(jù)四2016年感控辦工作計(jì)劃V依據(jù)五2015年感控辦工作總結(jié)V依據(jù)六2016年護(hù)理部工作計(jì)劃V依據(jù)七醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會(huì)工作記錄4 12 2醫(yī)院質(zhì)量與安全管理各組V依據(jù)八感控委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要【B】符合“C”，并織能在質(zhì)量與安全管理中依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問(wèn)題,提出改進(jìn)方案，發(fā)揮各自作用。推動(dòng)與督導(dǎo)全院或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作。（

12、質(zhì)控）V依據(jù)一余干楚東醫(yī)院全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案V依據(jù)二醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會(huì)工作記錄V依據(jù)三住院病歷持續(xù)改進(jìn)整改方案【A】符合“B”，并1.各相關(guān)質(zhì)量與安全組織會(huì)議，每年不少于2次，有記錄。（質(zhì)控）V依據(jù)一醫(yī)療質(zhì)量控制與安全分析會(huì)簡(jiǎn)報(bào)V依據(jù)二:余干楚東醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要（8月）依據(jù)二：切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量2.各相關(guān)質(zhì)量與安全組織分工協(xié)作，共同推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。（質(zhì)控）V依據(jù)一醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)檢查表依據(jù)二：科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)整改情況反饋表V依據(jù)三病歷甲級(jí)率PDCAV依據(jù)四手衛(wèi)生PDCAV依據(jù)五護(hù)理部墜床、跌倒PDCA4.1.3醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門(mén)

13、組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理工作，并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)方案， 承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。【c】1.醫(yī)療、 護(hù)理等管理職能部門(mén)根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)， 制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。（質(zhì)控、醫(yī)護(hù)）依據(jù)一：余干楚東醫(yī)院全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案依據(jù)二：2016年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃依據(jù)三：2016年余干楚東醫(yī)院質(zhì)控辦工作計(jì)劃依據(jù)四：余干楚東醫(yī)院2013年考核管理規(guī)定依據(jù)五：余干楚東醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃及考核方案依據(jù)六：2015年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作總結(jié)依據(jù)七：醫(yī)療質(zhì)

14、量與醫(yī)療安全個(gè)人獎(jiǎng)懲考核辦法4.131醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部 門(mén)組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量 管理與醫(yī)療安全管理和持 續(xù)改進(jìn)方案， 承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì) 量管理工作， 嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落 實(shí)整改，并建立多部門(mén)質(zhì) 量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。依據(jù)八：依據(jù)九：醫(yī)院總體目標(biāo).doc醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作目標(biāo).doc2.承擔(dān)履行指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理職能，工作有記錄。（質(zhì)控）V依據(jù)一醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)表V依據(jù)二醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)表 （每月一次）V依據(jù)三醫(yī)療質(zhì)量控制與安全分析會(huì)（12月/次）V依據(jù)四醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會(huì)工作記錄V依據(jù)五醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)表3.對(duì)重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱

15、環(huán)節(jié)進(jìn)行定期（至少每季一次）檢查與評(píng)估，工作有記錄。（質(zhì)控）V依據(jù)一重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)評(píng)價(jià)表依據(jù)二 :醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)表V依據(jù)二:余干楚東醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)崗位安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施4.定期分析醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果。（質(zhì)控）依據(jù)一：重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)評(píng)價(jià)表V依據(jù)二醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)表 （每月一次）V依據(jù)三醫(yī)療質(zhì)量控制與安全分析會(huì)（12月/次）V依據(jù)四醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)記錄表V依據(jù)五醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)表【B】符合“C”，并1.有專(zhuān)門(mén)的質(zhì)量管理部門(mén)，配置充足人力，對(duì)全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、 評(píng)價(jià)、監(jiān)督職能。（質(zhì)控）依據(jù)一：余干楚東醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方

16、案V依據(jù)二醫(yī)療管理委員會(huì)職責(zé)V依據(jù)三醫(yī)院質(zhì)量管理相關(guān)小組2.各職能部門(mén)履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責(zé)。（質(zhì)控、職能部門(mén)）V依據(jù)一醫(yī)療管理委員會(huì)職責(zé)V依據(jù)二醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會(huì)工作記錄3.有多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。（質(zhì)控）V依據(jù)一多部門(mén)醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制4.運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對(duì)質(zhì)量與安全工作實(shí)施監(jiān) 控，有相應(yīng)措施。（質(zhì)控）依據(jù)一：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)表V依據(jù)二余干楚東醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案V依據(jù)三質(zhì)控辦督查工作與評(píng)價(jià)【A】符合“B”，并醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作有持續(xù)改進(jìn)，成效明顯，逐步形成全院共同參與質(zhì)量與安 全管理的醫(yī)院文化。（質(zhì)控）依據(jù)一：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理PDC

17、A藥物不良反應(yīng)）二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)4.2.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。4.2.1.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改 進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、 質(zhì)量 指標(biāo)、 持續(xù)改進(jìn)措施。【C】1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量 指標(biāo)。（質(zhì)控）依據(jù)一：衛(wèi)生部關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)“2008年以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的通知依據(jù)：二：衛(wèi)生部關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)“2009年以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的通知依據(jù)三：衛(wèi)生部關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)：“2010年醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”通知依據(jù)四：余干楚東醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案依據(jù)五：余

18、干楚東急診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案依據(jù)六：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)表依據(jù)七：余干楚東醫(yī)院全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案依據(jù)八：考核標(biāo)準(zhǔn)2.有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。（質(zhì)控）依據(jù)一：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作流程依據(jù)二：醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案、考核體系及管理流程【B】符合“C”，并1.落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。（質(zhì)控）依據(jù)一：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)表2.對(duì)方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。（質(zhì)控）V依據(jù)一：醫(yī)療質(zhì)量與安全委貝會(huì)工作記錄依據(jù)二：醫(yī)療質(zhì)量反饋表（丙級(jí)病歷）【A】符合“B”，并用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來(lái)表達(dá)改進(jìn)的成效。（質(zhì)控）依據(jù)一：醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)

19、PDCA（平均住院日）421.2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重 點(diǎn)部門(mén)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。【C】1.有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。（質(zhì)控）*依據(jù)一：醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施2.有重點(diǎn)部門(mén)（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。（質(zhì)控）依據(jù)一：醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施3.有主管職能部門(mén)監(jiān)管。（質(zhì)控）依據(jù)一：重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)評(píng)價(jià)表【B】符合“C”，并1.相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實(shí)。（質(zhì)控、職能部門(mén)） 依據(jù)一：醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施2.職能部

20、門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。（質(zhì)控）依據(jù)一：重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)評(píng)價(jià)表依據(jù)二：醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位管理辦法【A】符合“B”，并用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來(lái)表達(dá)改進(jìn)的成效。（質(zhì)控）依據(jù)一：縮短平均住院日PDCA4.2.2建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南。4.2.2.1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范 以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院【C】1.醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際。（質(zhì)控）依據(jù)一：2012年新修訂的臨床醫(yī)技管理制度實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī) 療全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章 制度，并及時(shí)更新，切實(shí) 保證醫(yī)療質(zhì)量。

21、依據(jù)二：醫(yī)院制度制定的規(guī)定2.有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。（質(zhì)控）依據(jù)一：醫(yī)療質(zhì)量管理制度規(guī)章制度依據(jù)二：十三項(xiàng)核心制度【B】符合“C”，并1.能夠覆蓋本院醫(yī)療全過(guò)程。（質(zhì)控）依據(jù)一：醫(yī)院制度匯編目錄2.對(duì)制度的管理規(guī)范，對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。（質(zhì)控） 依據(jù)一：醫(yī)院制度與流程？依據(jù)二：醫(yī)院制度流程管理規(guī)定【A】符合“B”，并對(duì)制度能夠定期修訂和及時(shí)更新。（質(zhì)控）V依據(jù)：取新醫(yī)院制度匯編4.222執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度， 重點(diǎn)是核心制度。【C】1.落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度， 重點(diǎn)是核心制度。（質(zhì)控） 依據(jù)一：落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量核心制度，做到人人知曉依據(jù)二：醫(yī)療

22、核心制度考核實(shí)施方案2.有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。（質(zhì)控） 依據(jù)一：培訓(xùn)及照片依據(jù)二：簽到表依據(jù)三：考試依據(jù)四：核心制度培訓(xùn)考核13.有主管職能部門(mén)監(jiān)管。（質(zhì)控） 依據(jù)一：醫(yī)療核心制度督查表（院方）【B】符合“C”，并院科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。（質(zhì)控、科室）依據(jù)一：醫(yī)療核心制度督導(dǎo)檢查與整改依據(jù)一：醫(yī)療核心制度督查表（院方）依據(jù)二：核心制度檢查表（科室）【A】符合“B”，并用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來(lái)表達(dá)改進(jìn)的成效。（質(zhì)控）依據(jù)一：醫(yī)療核心制度PDCA（三級(jí)醫(yī)師查房制度）4.2.2.3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨 床診療指南?！綜】1.有各專(zhuān)業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和

23、臨床診療指南。（質(zhì)控）依據(jù)一：臨床技術(shù)操作規(guī)范各專(zhuān)業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南見(jiàn)科室 依據(jù)二：臨床技術(shù)操作規(guī)范（照片）依據(jù)二：臨床診療指南2.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)， 使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專(zhuān)業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開(kāi) 展醫(yī)療工作。 （質(zhì)控、科室）依據(jù)一：培訓(xùn)（照片、考試、簽到）【B】符合“C”，并對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。（質(zhì)控）依據(jù)一：督查與整改表【A】符合“B”，并根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對(duì)規(guī)范和指南及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充完善。（質(zhì)控）依據(jù)一；各科室專(zhuān)科診療指南（人民衛(wèi)生出版社、軍醫(yī)大出版社）4.2.3堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)

24、與考核；每 二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。4.2.3.1堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組 織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基【C】1.有各專(zhuān)業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)一：“三基”培訓(xùn)及考核制度礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技 能”培訓(xùn)與考核。依據(jù)二：醫(yī)院“三基”培訓(xùn)依據(jù)三：三基培訓(xùn)計(jì)劃2.有根據(jù)不同層次及專(zhuān)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn) 計(jì)劃。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)一：各專(zhuān)業(yè)三基培訓(xùn)依據(jù)二：三基培訓(xùn)計(jì)劃3.有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：三基培訓(xùn)提供的人力、物力.docx4.有指疋部門(mén)或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：4.2.32016年三基培訓(xùn)安排計(jì)劃表.do

25、c【B】符合“C”，并落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率95%（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：“三基”培訓(xùn)簽到表【A】符合“B”，并在崗人員參加“三基”考核合格率95%（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：“三基”培訓(xùn)成績(jī)表424建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩捏w制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏 報(bào)。4.2.4.1有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案?！綜】1.有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)一：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案2.針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范工作制度、流程.doc依據(jù)：4.2.44.2.4.3

26、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范及應(yīng)急處理預(yù)案.doc3.建立不以處罰為原則的主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。（詳見(jiàn)3.9.2.1標(biāo)準(zhǔn)條款要求）（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。依據(jù)：醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度.docx依據(jù)：醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告、處理流程圖.docx【B】符合“C”，并對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：職能部門(mén)持續(xù)改進(jìn)督導(dǎo)表.doc【A】符合“B”，并1.建立跨部門(mén)的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。 （醫(yī)務(wù)） 依據(jù)一：無(wú)2.有信息化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)。（微機(jī)） 依據(jù)一：無(wú)3.有將風(fēng)險(xiǎn)管理與質(zhì)量管理有機(jī)整合的工

27、作制度與程序。（醫(yī)務(wù)） 依據(jù)一：無(wú)424.2落實(shí)患者安全目標(biāo)。（詳見(jiàn)第三章相關(guān)條款）【C】1.醫(yī)院及科室將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動(dòng)患者安全管理的基本任務(wù)。（醫(yī)務(wù)、護(hù)理）依據(jù)：衛(wèi)生部十大患者安全目標(biāo).doc依據(jù)：患者安全管理制度.docx2.為實(shí)施“患者安全目標(biāo)”提供所需的人力與物力資源。（醫(yī)務(wù)、護(hù)理）依據(jù)：為實(shí)施“患者安全目標(biāo)”提供所需的人力與物力資源.docx3.組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知 曉率90%（醫(yī)務(wù)、護(hù)理）依據(jù)：_ 患者安全全員培訓(xùn)相關(guān)內(nèi)容一依據(jù)：患者安全目標(biāo)知曉調(diào)杳表.jpg【B】符合“C”，并職能部門(mén)對(duì)患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分

28、析、反饋，有改進(jìn)措施。依據(jù):職能部門(mén)持續(xù)改進(jìn)督導(dǎo)表:dOC【A】符合“B”，并1.患者安全目標(biāo)在醫(yī)院日常運(yùn)行的工作流程中得到完全落實(shí)。（科室）2.員工有較強(qiáng)的患者安全服務(wù)意識(shí)，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。（科室）424.3開(kāi)展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確保患 者安全的相關(guān)知識(shí)、 技能 的教育與培訓(xùn)。【C】1.有防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。（醫(yī)務(wù)、護(hù)理）依據(jù)：防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn).doc2.有針對(duì)共性及各科室專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于70%。（醫(yī)務(wù)、護(hù)理）依據(jù)一：暫無(wú)4.有針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范

29、、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。（醫(yī)務(wù)、護(hù)理）依據(jù)：4.2.42015年-2016年醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全教育活動(dòng)計(jì)劃安排.docx依據(jù)：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)急預(yù)案依據(jù)：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范【B】符合“C”，并對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于85%。（醫(yī)務(wù)、護(hù)理）【A】符合“B”，并1.對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于95%。（醫(yī)務(wù)、護(hù)理）2.對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。4.2.5醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門(mén)、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過(guò)適 宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。4

30、.2.5.1醫(yī)院與職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)接受 全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教冃， 至少掌握12項(xiàng)質(zhì)量管 理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常 用技術(shù)工具， 改進(jìn)質(zhì)量管理 工作。C!1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。（醫(yī)務(wù)、護(hù)理）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育記錄.doc依據(jù)二：全院范圍內(nèi)進(jìn)行全員培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括QCC管理方法、9S管理、醫(yī)患溝通技巧等內(nèi)容。（宣傳科備照片）2.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。（院領(lǐng)導(dǎo)、職 能部門(mén)）依據(jù)：常用管理工具【B】符合“C”，并職能部門(mén)用12件臨床近期事實(shí)說(shuō)明，能將管理工具運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動(dòng)。 （職能部門(mén)）依據(jù)一：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改

31、進(jìn)意見(jiàn)反饋表依據(jù)二：醫(yī)療質(zhì)量反饋表（神經(jīng)外科）【A】符合“B”，并醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少用2件近期事實(shí)說(shuō)明，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，體現(xiàn)臨床、醫(yī)技 的持續(xù)改進(jìn)成效。（院領(lǐng)導(dǎo)）依據(jù)一：照片4.2.5.2各科室質(zhì)量與安全管理小 組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管 理技能，開(kāi)展質(zhì)量管理工 作?！綜】各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。（醫(yī)務(wù)、護(hù)理）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育記錄.doc【B】符合“C”，并有事實(shí)說(shuō)明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開(kāi)展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床科室大于40%。（科室）依據(jù)：各臨床科室是否使用PDCA循環(huán)法開(kāi)展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)調(diào)查表.docx【A】符合“B”，并有事實(shí)說(shuō)

32、明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開(kāi)展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床、醫(yī)技科室大于60%。（科室）依據(jù)：各科室是否使用PDCA循環(huán)法開(kāi)展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)調(diào)杳表.docx4.2.6定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的 參與能力。4.2.6.1有全員質(zhì)量與安全教育和 培訓(xùn)?！綜】1.根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。（醫(yī)務(wù)、護(hù)理）依據(jù)：醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作目標(biāo).doc依據(jù)：醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全教育培訓(xùn)計(jì)劃.doc2.開(kāi)展院科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。依據(jù)：開(kāi)遠(yuǎn)市人民醫(yī)院質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育記錄.doc依據(jù)：開(kāi)遠(yuǎn)市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)201

33、3年第一次會(huì)議【B】符合“C”，并定期開(kāi)展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科室）依據(jù)：醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全教育培訓(xùn)計(jì)劃.doc【A】符合“B”，并培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，全員牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，管理人員能運(yùn)用PDCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動(dòng)參與。（職能部門(mén)、科室）依據(jù)：職能部門(mén)PDCA記錄.doc4.2.7建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依 據(jù)。4.2.7.1建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全 管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂 質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo) 與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依 據(jù)?！綜】1.有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息，為質(zhì)量管理

34、提供依據(jù)。（質(zhì)控）2.有指定的部門(mén)負(fù)責(zé)收集和整理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員 調(diào)閱使用。（信息）【B】符合“C”，并1.應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)控和安全管理數(shù)字化信息庫(kù)，數(shù)據(jù)庫(kù)除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括本細(xì)則第七章以及下列有關(guān)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)：（微機(jī)）（1）合理使用抗生素和其他藥品；（2）合理使用血液和血制品；（3）圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理；（4）各類(lèi)手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；（5）麻醉；（6）醫(yī)院感染；（7）病歷質(zhì)量；（8）急危重癥管理；（9）醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛；（10）患者滿(mǎn)意度等。2.職能部門(mén)能夠運(yùn)用數(shù)據(jù)庫(kù)開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)。（質(zhì)控）【A】符合“B”，并1.數(shù)據(jù)庫(kù)能滿(mǎn)足上述范圍統(tǒng)計(jì)與質(zhì)量管

35、理需要，能自動(dòng)根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)要求 生成質(zhì)量統(tǒng)計(jì)表大于70%。（微機(jī)）2.抽查信息可信度可追蹤溯源。（微機(jī)）三、醫(yī)療技術(shù)管理431醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合 醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效?！綜】431.1依據(jù)法律法規(guī)開(kāi)展醫(yī)療 技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù) 相適應(yīng)。依據(jù)：余干楚東醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（第一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)目錄）.doc1.醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，并與功能任務(wù)相適應(yīng)。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書(shū).doc依據(jù)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書(shū).doc依據(jù)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)

36、許可證、照片依據(jù)：余干楚東醫(yī)院第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)目錄.doc依據(jù)：江西省首批第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)目錄.doc依據(jù)：第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)文件2.有指定部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作， 有統(tǒng)一的審批、管理流程。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度.doc依據(jù)：開(kāi)遠(yuǎn)市人民醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度.doc3.有禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)制度與程序。 （醫(yī)務(wù)）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止或淘汰技術(shù)的制度流程.doc【B】符合“C，并1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求。（醫(yī)務(wù)、科室）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理調(diào)查.doc依據(jù)：醫(yī)療技術(shù)管理知曉率調(diào)查.JPG2.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)。（醫(yī)

37、務(wù)）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院職能部門(mén)監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表.doc依據(jù)：_職能部門(mén)監(jiān)管記錄表_【A】符合“B，并有完整的管理資料，無(wú)違法違規(guī)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的記錄。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：我院進(jìn)行手術(shù)、麻醉、介入、高風(fēng)險(xiǎn)操作人員已授權(quán)，見(jiàn)各種授權(quán)申請(qǐng)審批表。 資質(zhì)申請(qǐng)【C】1.由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì) （或醫(yī)師資格管理組織、或其他適宜的可履行職能的組織）承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是器官移植、第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格的審核。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì).doc431.2醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān) 醫(yī)療技術(shù)倫理審核工 作。（可選，經(jīng)省衛(wèi)生 廳批準(zhǔn)特許開(kāi)展“第 三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格”的醫(yī)院，則本 項(xiàng)為“必選”）依據(jù)：余干楚

38、東醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)章程及審批流程.doc2.有醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審核及回避程序.doc3.倫理委員會(huì)討論“結(jié)論”記載入相關(guān)病歷。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：我院未開(kāi)展器官移植及第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)，無(wú)相關(guān)記錄【B】符合“C，并職能部門(mén)和倫理委員會(huì)對(duì)醫(yī)療技術(shù)實(shí)施，履行全程監(jiān)管。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院職能部門(mén)監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表.doc職能部門(mén)監(jiān)管記錄表【A】符合“B，并醫(yī)院開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)討論通過(guò)，無(wú)違規(guī)擅自開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)案例。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：我院未開(kāi)展需要倫理委員會(huì)討論的醫(yī)療技術(shù)4.3.2醫(yī)療技術(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和

39、淘汰的技術(shù)。 建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)狀況實(shí)行動(dòng)態(tài)管理、分級(jí)分類(lèi)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度， 臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)疋報(bào)批。4.3.2.1建立醫(yī)療技術(shù)管理制 度，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級(jí) 分類(lèi)管理。【C】1.有醫(yī)療技術(shù)管理制度。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度.doc2.落實(shí)一、二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)管理，實(shí)行分級(jí)分類(lèi)管理。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度.doc依據(jù)：衛(wèi)生部文件：醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法.doc3.一類(lèi)技術(shù)經(jīng)過(guò)醫(yī)院審核批準(zhǔn)，二類(lèi)技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報(bào)送相應(yīng)的技術(shù)審核機(jī)構(gòu)審核和相關(guān)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（第一類(lèi)

40、醫(yī)療技術(shù)目錄）.doc依據(jù)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證、照片依據(jù)：余干楚東醫(yī)院第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)目錄.doc依據(jù)：第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)文件4.開(kāi)展三類(lèi)技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)具有衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)文件。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：我院未開(kāi)展三類(lèi)技術(shù)和需審批的高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)5.每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門(mén)提交二、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報(bào)告。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：二類(lèi)技術(shù)臨床應(yīng)用報(bào)告6.有近三年已經(jīng)廢止和淘汰技術(shù)的清單明示。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：我院未開(kāi)展已經(jīng)廢紙和淘汰的技術(shù)【B】符合“C”，并1.有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類(lèi)目錄，包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（第一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)目錄）.doc依據(jù)：余干楚東醫(yī)院第二類(lèi)醫(yī)療

41、技術(shù)目錄.doc依據(jù)：余干楚東醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄.doc2.有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點(diǎn)是高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：高風(fēng)險(xiǎn)診療操作登記3.有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)文件依據(jù)：資質(zhì)申請(qǐng)【A】符合“B”，并職能部門(mén)有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)療技術(shù)分級(jí)、準(zhǔn)入、中止有動(dòng)態(tài)管理， 保障醫(yī)療安全。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院職能部門(mén)監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表.doc依據(jù)：職能部門(mén)監(jiān)管記錄表評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)4.3.3有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、 療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技

42、術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?！綜】1.有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案.doc依據(jù)：余干楚東醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范及應(yīng)急處理預(yù)案.doc2.有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時(shí)，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案.doc【B】符合“C，并1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處置流程。（醫(yī)務(wù)、科室）依據(jù)：_余干楚東醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警處置程序_.doc依據(jù)：_醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案知曉率調(diào)查表.doc依據(jù)：醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案知曉率調(diào)查表.JPG2.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：職能部

43、門(mén)監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表.doc433.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制 和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案, 并組織實(shí)施。依據(jù)：監(jiān)管記錄表及調(diào)查表【A】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制.doc【C】1.有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理制度.doc2.申請(qǐng)?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。（醫(yī)務(wù)、科室）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案.doc【B】符合“C，并1.對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪(fǎng)評(píng)價(jià)。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院新技術(shù)、

44、新項(xiàng)目年度追蹤評(píng)價(jià)報(bào)告.doc依據(jù)：余干楚東醫(yī)院新項(xiàng)目新技術(shù)開(kāi)展病例具體情況.doc2.職能部門(mén)有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項(xiàng)目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：【A】符合“B”，并職能部門(mén)有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評(píng)價(jià)。實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案知曉率調(diào)查表.doc依據(jù)：監(jiān)管記錄表及調(diào)查表434開(kāi)展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分 尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情冋意書(shū)，保護(hù)患者安全。4.3.4.1有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī) 療技術(shù)的管理制度與審批 程序，充分尊重患者的知 情權(quán)和選擇權(quán)?！綜

45、】1.有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序。（科教）2.臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。（科教）3.臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理審批。（科教）4.充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情冋意書(shū)。（科教、科室）【B】符合“C”，并1.醫(yī)療技術(shù)職能部門(mén)監(jiān)管職責(zé)明確，履行監(jiān)管職能。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：職能部門(mén)監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表.doc依據(jù)：監(jiān)管記錄表及調(diào)查表2.相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位開(kāi)展的臨床科研項(xiàng)目管理制度與審批程序的管理要 求。（科室）【A】符合“B”，并有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評(píng)價(jià)，用以改進(jìn)管理工作，有完

46、整的檔案資料。（科教）4.3.5對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“分級(jí)管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進(jìn) 行技術(shù)能力評(píng)價(jià)與“再授權(quán)”機(jī)制。4.3.5.1對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作 的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制 度。（）【C】1.有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理辦法.doc依據(jù)：醫(yī)療技術(shù)分級(jí)審批與管理制度（有創(chuàng)診療操作技術(shù)）.doc依據(jù)：手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)授權(quán)管理制度與據(jù)授權(quán)申請(qǐng).doc依據(jù)：手術(shù)分級(jí)醫(yī)師定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度.doc依據(jù)：麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與

47、程序.doc依據(jù)：麻醉醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度及程序.doc依據(jù)：高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作資格授權(quán)管理制度.doc依據(jù)：高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目的資格許可授權(quán)制度.doc依據(jù)： _ 高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度及資質(zhì)申請(qǐng)表_.doc依據(jù)：資質(zhì)申請(qǐng)2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄.doc【B】符合“C”，并1.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。（醫(yī)務(wù)）1.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院職能部門(mén)監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表.doc依據(jù)：余干楚東醫(yī)院有創(chuàng)技術(shù)操作的使用調(diào)查.doc依據(jù)：_ 余干

48、楚東醫(yī)院手術(shù)術(shù)者授權(quán)情況抽查記錄表_.doc依據(jù)：監(jiān)管記錄表及調(diào)查表2.相關(guān)人員能知曉本部門(mén)、本崗位的管理要求。（科室）3.抽查中無(wú)一例違反相關(guān)規(guī)定的行為。（科室）【A】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：資質(zhì)申請(qǐng)【C】1.有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組.doc2.有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：手術(shù)分級(jí)授權(quán)考評(píng)與復(fù)評(píng)管理辦法.doc3.申請(qǐng)資格許可授權(quán)，應(yīng)通過(guò)考評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，經(jīng)過(guò)職能部門(mén)審核435.2建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格 許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。

49、批準(zhǔn)。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：醫(yī)療技術(shù)分級(jí)審批與管理制度（有創(chuàng)診療操作技術(shù)）.doc依據(jù)：手術(shù)資質(zhì)申請(qǐng)表.doc依據(jù)：麻醉授權(quán)申請(qǐng)表.doc依據(jù)：資質(zhì)申請(qǐng)4.有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：手術(shù)科室復(fù)評(píng)、取消和降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定.doc【B】符合“C，并1.隨機(jī)抽查住院病歷及手術(shù)登記文件與實(shí)際授技名單符合率95%（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院手術(shù)術(shù)者授權(quán)情況抽查記錄表.doc2.隨機(jī)抽查職能部門(mén)履行監(jiān)管記錄，評(píng)價(jià)監(jiān)管授權(quán)情況。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院職能部門(mén)監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表.doc依據(jù)：監(jiān)管記錄表及調(diào)查表【A】符合“B”，并有授權(quán)管理的檔案資料可證實(shí)，每二年一次的能力與質(zhì)量安全

50、再評(píng)價(jià)、再授權(quán)的工作制度已經(jīng)得到履行。（醫(yī)務(wù)）我院手術(shù)資質(zhì)授權(quán)于2012年8月開(kāi)展并審批，再評(píng)價(jià)與授權(quán)到2014年8月進(jìn)行。（管理辦法見(jiàn)【C】條款）四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)4.4.1按照外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求開(kāi)展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持 續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開(kāi)展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立 部門(mén)協(xié)調(diào)工作機(jī)制。4.4.1.1按照外科10個(gè)病種縣醫(yī) 院版臨床路徑要求開(kāi)展臨 床路徑、單病種質(zhì)量管理，有工作組織體系，將實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量 管理”工作納入規(guī)范臨床 診療行為

51、的重要內(nèi)容之一， 有協(xié)調(diào)機(jī)制?！綜】1.有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院臨床路徑工作領(lǐng)導(dǎo)小組及職責(zé).doc依據(jù)：余干楚東醫(yī)院臨床路徑實(shí)施小組工作分工及職責(zé).doc依據(jù)：臨床路徑實(shí)施小組名單見(jiàn)各科室（如產(chǎn)科、呼吸內(nèi)科）2.按照衛(wèi)生部外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序明示。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)臨床路徑管理制度.doc依據(jù)：轉(zhuǎn)發(fā)江西省衛(wèi)生廳辦公室轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑的通知.doc3.將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重

52、要內(nèi)容。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量及臨床路徑管理制度.doc依據(jù)：余干楚東醫(yī)院臨床路徑管理工作制度.doc4.指定部門(mén)負(fù)責(zé)上述工作。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院臨床路徑工作領(lǐng)導(dǎo)小組及職責(zé).doc【B】符合“C，并明確醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門(mén)間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量及臨床路徑管理制度.doc【A】符合“B”，并有事實(shí)與記錄證實(shí)“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持下實(shí)施的。（醫(yī)務(wù)）依據(jù)：余干楚東醫(yī)院臨床路徑工作領(lǐng)導(dǎo)小組及職責(zé).doc442根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見(jiàn)病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與

53、單病種質(zhì)量管理文 件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。4.4.2.1遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合 本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行 文件，實(shí)施教育培訓(xùn)?！綜】1.至少按照衛(wèi)生部外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于5個(gè)病種的臨床路徑管理。(醫(yī)務(wù))(1)第一診斷為腹股溝疝(ICD-10:K40.2K40.9)行擇期手術(shù)治療(ICD-9-CM-3:53.0-53.1)。(2)第一診斷為急性闌尾炎(單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性)(ICD-10:K35.902/K35.101/K35.003)行闌尾切除術(shù)。(3)第一診斷為下肢靜脈曲

54、張(ICD-10:I83)行手術(shù)治療(ICD-9-CM-3:38.59)。(4)第一診斷為膽總管結(jié)石(ICD-10:K80.5)行膽總管切開(kāi)取石術(shù)+T管引流術(shù)。(5)第一診斷為良性前列腺增生(ICD-10:N40)行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP術(shù)(ICD-9-CM-3:60.2901)。(6)第一診斷為腎結(jié)石(ICD-10:N20.0,N13.201)行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL(ICD-9-CM-3:55.0402)。(7)第一診斷為股骨干骨折(ICD-10:S72.30 )行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)(ICD-9-CM-3:79.35)。(8) 第一診斷為腰椎間盤(pán)突岀癥 (ICD-10:M51.0f(9)第一診斷為凹陷性顱骨骨折(ICD-10:S02.902)行開(kāi)顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)， 碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。(10)第一診斷為高血壓腦岀血(ICD-10:I61.902)行開(kāi)顱血腫清除術(shù) (ICD-9-CM-3:01.24)。依據(jù)：余干楚東醫(yī)院各臨床科室疾病臨床路徑選定情況.doc2.有對(duì)入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。(醫(yī)務(wù))依據(jù)：余干楚東醫(yī)院臨床路徑管理工作制度.doc依據(jù)：余干楚東醫(yī)院臨床路徑知情同意制度.doc依據(jù)：余干楚東醫(yī)院臨床路徑知情同意告知管理制度.doc依據(jù)：余干楚東醫(yī)院臨床路徑知情同意書(shū).doc依據(jù)：余干楚東醫(yī)院臨床路徑實(shí)施流程圖.d