耐多藥肺結(jié)核患者管理

1、耐多藥肺結(jié)核患者管理七輪耐多藥結(jié)核病控制項目背景 2005年我國已如期實現(xiàn)向國際社會承諾的結(jié)核病控制階段性目標，即DOTS覆蓋率達100%、新涂陽肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)率70%、新涂陽結(jié)核患者治愈率85%。 但如果要實現(xiàn)2015年的千年發(fā)展目標，即在1990年基礎(chǔ)上，到2015年結(jié)核病患病率和死亡率各減少一半，仍面臨著結(jié)核病控制工作的三大障礙，即耐多藥結(jié)核病控制、結(jié)核菌/艾滋病病毒雙重感染控制和流動人口結(jié)核病控制。 項目背景 2007-2008年我國結(jié)核病耐藥基線調(diào)查結(jié)果顯示，耐多藥率和廣泛耐藥率分別為8.32%和0.68%；估算全國每年新發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者12萬例，其中80%為農(nóng)村患者，青壯年患者比

2、例較高。因此，耐多藥結(jié)核病控制已成為我國結(jié)核病控制工作中的重要工作之一。 一、項目目的 降低耐多藥肺結(jié)核的患病率和病死率。 二、項目目標 先在我市實施，逐步擴展耐多藥結(jié)核病防治策略，實施耐多藥肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)和治療工作； 建立項目地區(qū)耐多藥結(jié)核病控制管理監(jiān)測評價系統(tǒng)； 探索我省耐多藥結(jié)核病控制管理模式。三、策略 世界衛(wèi)生組織推薦的全球耐多藥肺結(jié)核控制策略又稱DOTS-Plus策略，是在DOTS策略基礎(chǔ)上發(fā)展而來。主要內(nèi)容包括： 持續(xù)穩(wěn)定的政府承諾； 通過有質(zhì)量保證的痰培養(yǎng)和藥敏試驗方法，及時正確的診斷耐多藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)策略； 合理使用二線抗結(jié)核藥物的治療策略； 高質(zhì)量抗結(jié)核藥物的不間斷供應(yīng)；

3、 標準的登記報告系統(tǒng)。 四、實施周期 本項目執(zhí)行周期為5年，即2008年10月1日2013年9月30日。項目前2年（2008年10月1日2010年9月30日）為第一個項目執(zhí)行期，根據(jù)前兩年的實施結(jié)果，全球基金將決定后3年（2010年10月1日2013年9月30日）即第二個項目執(zhí)行期的項目。 我市項目的啟動時間為2009年10月1日。五、項目活動的主要內(nèi)容 （一）項目的推動和協(xié)調(diào)：加強省級和地市級項目領(lǐng)導(dǎo)小組會議，省級專家小組會議和耐多藥結(jié)核病防治專題研討會； （二）人力資源發(fā)展策略：加強省級和地市級人力資源建設(shè)，培訓項目人員（國內(nèi)和國際培訓）和地市級專家小組會議； （三）耐多藥肺結(jié)核患者診斷：

4、耐多藥肺結(jié)核可疑者的篩查，為項目地市實驗室提供必須的培養(yǎng)設(shè)備，各級實驗室開展質(zhì)量控制； （四）耐多藥肺結(jié)核患者治療：二線抗結(jié)核藥物藥敏實驗，耐多藥肺結(jié)核患者化療前及化療期間的常規(guī)監(jiān)測，為耐多藥肺結(jié)核患者提供標準二線抗結(jié)核治療，為耐多藥肺結(jié)核患者提供2個月的住院治療，耐多藥肺結(jié)核患者治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)輔助治療，為患者提供交通和餐飲補助； （五）感染控制：制定感染控制標準操作手冊，采購感染控制設(shè)備和物品； （六）提高患者治療依從性：對DOT人員提供督導(dǎo)費，為貧困患者提供交通補助，為患者提供心理咨詢； （七）健康促進：制定宣傳、交流和社會動員計劃和策略，為高風險人群印刷行為改變交流方面的資料； （

5、八）項目監(jiān)控與評價：建立耐多藥結(jié)核病項目登記報告系統(tǒng)，常規(guī)督導(dǎo)。項目活動的主要內(nèi)容六、項目前兩年患者發(fā)現(xiàn)指標廈門廈門合計合計可疑者可疑者第一年第一年-第二年第二年180180180180患者數(shù)患者數(shù)第一年第一年-第二年第二年42424242七、前期工作1、推薦和篩查耐多藥可疑患者 下列痰涂片陽性的肺結(jié)核患者將作為耐多藥肺結(jié)核可疑者，通過相應(yīng)的實驗室檢查（痰分枝桿菌培養(yǎng)以及藥物敏感試驗）進行耐多藥肺結(jié)核患者的篩選： 慢性患者*； 與耐多藥肺結(jié)核患者有密切接觸史的涂陽患者； 復(fù)治涂陽患者； 治療3月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者。*注：慢性患者指經(jīng)多次不規(guī)則治療后痰菌仍陽性的肺結(jié)核患者，或復(fù)治失敗患

6、者。20102010年廈門市各區(qū)可疑耐多藥肺結(jié)核病人推薦任務(wù)指標數(shù)年廈門市各區(qū)可疑耐多藥肺結(jié)核病人推薦任務(wù)指標數(shù)單位單位第一季度第一季度第二季度第二季度第三季度第三季度第四季度第四季度合計合計思明區(qū)思明區(qū)4040202020202020100100湖里區(qū)湖里區(qū)25251515151515156060集美區(qū)集美區(qū)15151010101010104545海滄區(qū)海滄區(qū)8 85 55 55 52323同安區(qū)同安區(qū)15158 88 88 83939翔安區(qū)翔安區(qū)10106 66 66 62828廈門市廈門市113113646464646464295七、前期工作2、全市開展耐藥監(jiān)測： 病例納入標準：2010

7、年痰涂片抗酸染色陽性的初、復(fù)治肺結(jié)核病人（含監(jiān)測期間初治失敗，轉(zhuǎn)為復(fù)治的病人）及三月末痰菌未轉(zhuǎn)陰的病人。 對所有患者監(jiān)測的患者進行培養(yǎng)藥敏檢查。原則 管理對象：納入項目的MDR-TB 管理方式：住院與不住院相結(jié)合，全程DOT 管理機構(gòu)：各級結(jié)防機構(gòu)、定點醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室 管理需要各級結(jié)防機構(gòu)與管理需要各級結(jié)防機構(gòu)與定點醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員通力協(xié)作定點醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員通力協(xié)作，共同來完成。，共同來完成。管理內(nèi)容和程序（1）-患者就診患者MDR-TB患者治療管理通知單管理內(nèi)容和程序（2）-住院、出院3天內(nèi)耐多藥肺結(jié)核落實治療管理反饋單”住院出院入院通知單適量藥品服藥記錄卡治療管理通知單

8、管理內(nèi)容和程序（3）-dot區(qū)結(jié)防機構(gòu):DOT1. 耐多藥肺結(jié)核患者治療管理通知單2. 一個月藥品 DOT點：DOT“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡” 下月5日管理內(nèi)容和程序（3）-DOT 區(qū)結(jié)防機構(gòu)負責組織對本轄區(qū)所有納入治療的耐多藥肺結(jié)核患者提供全程DOT。DOT 地點不在區(qū)結(jié)防機構(gòu)的，需由區(qū)結(jié)防機構(gòu)填寫“耐多藥肺結(jié)核患者治療管理通知單”，將一個月的藥品交予指定的DOT 點。 DOT 點在接到通知單后，應(yīng)立即落實治療管理，同時反饋給區(qū)結(jié)防機構(gòu)；每一次督導(dǎo)患者服藥后應(yīng)填寫“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”；該服藥卡于下月5 日前交地市結(jié)防所，作為填寫病案記錄的重要依據(jù)管理內(nèi)容和程序（4）-隨訪 督導(dǎo)人員提前

9、提醒患者按時復(fù)查，并指導(dǎo)患者事先留痰 患者攜帶“復(fù)查預(yù)約單”定期到地市結(jié)防機構(gòu)或定點醫(yī)院隨訪檢查 定點醫(yī)院將隨訪檢查結(jié)果記錄在病案記錄上，并及時反饋給的縣（區(qū)）結(jié)防機構(gòu)和督導(dǎo)人員管理內(nèi)容和程序（5） -隨訪與效果評估 督導(dǎo)人員密切觀察不良反應(yīng)，如有，及時通知縣區(qū)結(jié)防機構(gòu)、地市結(jié)防機構(gòu) 患者每治療3個月，地市專家小組對治療效果進行評估，將討論內(nèi)容及意見記錄在病案和耐多藥肺結(jié)核患者會診記錄單上住院管理-對象項目住院對象第七輪所有新納入的耐多藥肺結(jié)核患者，治療開始時需住院治療Tips: 1000美元住院管理-時間項目住院時間第七輪一般情況住院時間為兩個月，根據(jù)病情可適當調(diào)整住院管理l 治療期間需再次

10、住院患者須地市專家小組討論決定l 住院期間患者治療與管理由醫(yī)院負責，主管醫(yī)生定期向地市專家小組匯報患者治療管理情況；l 住院期間 “耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”由主管醫(yī)生填寫，出院時轉(zhuǎn)交地市結(jié)防機構(gòu)醫(yī)生；l 患者出院前，主管醫(yī)生向督導(dǎo)人員交接治療管理的情況（先交接給定點醫(yī)院門診醫(yī)師，再落實到區(qū)結(jié)防機構(gòu)）住院出院通知單 需要住院患者，由地市結(jié)防機構(gòu)開具“耐多藥肺結(jié)核患者住院通知單” （一式二份），一份由地市結(jié)防機構(gòu)保存，另一份由患者交給指定住院治療醫(yī)院，作為患者免費住院治療的憑證。 出院時醫(yī)院主管醫(yī)生填寫“耐多藥肺結(jié)核患者出院通知單”（一式三份），一份醫(yī)院保存，另兩份分別交給地市結(jié)防機構(gòu)以及患者。出

11、院交接主管醫(yī)生地市結(jié)防機構(gòu)區(qū)級結(jié)防機構(gòu)督導(dǎo)醫(yī)生地市專家小組和主管醫(yī)生討論確定是否出院提高患者治療依從性提高患者治療依從性健康教育全程DOT激勵機制提高依從性-健康教育宣教對象耐多藥肺結(jié)核患者耐多藥肺結(jié)核患者家屬或親友耐多藥肺結(jié)核患者密切接觸者提高依從性-健康教育宣傳方式1首先口頭方式將以上內(nèi)容向患者進行講解，語言應(yīng)簡明扼要，通俗易懂，便于患者能夠理解記憶；后再囑患者重述一遍，確認患者是否理解、記住2給患者分發(fā)健康教育材料3每個患者宣教時限不少于10分鐘提高依從性-健康教育宣傳內(nèi)容1注重個人衛(wèi)生，培養(yǎng)良好生活習慣，防止傳播；2耐多藥結(jié)核病相關(guān)知識及其病情轉(zhuǎn)歸3完成規(guī)定的療程是治好結(jié)核病的關(guān)鍵；要

12、樹立可以治愈的信心，充分與醫(yī)生配合4耐多藥肺結(jié)核不同于一般的結(jié)核病，療程長達24個月甚至更長，每天要在醫(yī)護人員的直接面視下服藥；5服藥期間如出現(xiàn)不良反應(yīng)癥狀，應(yīng)及時與督導(dǎo)醫(yī)生溝通，不要隨便自行停藥6治療開始后應(yīng)定期到定點醫(yī)院進行復(fù)查提高依從性-全程督導(dǎo)化療督導(dǎo)人員督導(dǎo)對象督導(dǎo)用藥地點督導(dǎo)要求提高依從性-全程督導(dǎo)化療督導(dǎo)人員督導(dǎo)員必需是接受過專門培訓的醫(yī)護人員或其他督導(dǎo)人員；督導(dǎo)人員培訓的主要內(nèi)容： DOT人員與患者溝通的技巧； 耐多藥結(jié)核病患者的診斷治療； 不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)與處理； 對漏服藥患者應(yīng)采取的措施等；提高依從性-全程督導(dǎo)化療督導(dǎo)對象納入項目治療的耐多藥肺結(jié)核患者提高依從性-全程督導(dǎo)化療

13、 督導(dǎo)用藥地點 DOT的場所由區(qū)結(jié)防機構(gòu)負責安排，包括區(qū)結(jié)防機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室。 一般由患者到指定機構(gòu)接受治療，特殊情況如患者行走不便，可采取其他DOT方式，如家庭成員督導(dǎo)提高依從性-全程督導(dǎo)化療DOT要求 每次服藥后按要求填寫“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡 患者如未按時服藥，應(yīng)及時采取補救措施，防止患者中斷服藥； 每次督導(dǎo)服藥前，督導(dǎo)醫(yī)生應(yīng)詢問患者病情變化及有無不良反應(yīng)癥狀，如出現(xiàn)可疑癥狀應(yīng)及時處理，做相應(yīng)記錄，并告知區(qū)級結(jié)核病防治機構(gòu)，根據(jù)患者的具體情況告知地市結(jié)防機構(gòu)； 應(yīng)設(shè)立專門的診室用于耐多藥肺結(jié)核患者服藥及注射，盡可能將耐多藥肺結(jié)核患者和普通的門診患者隔開。提高依從

14、性-心理疏導(dǎo)（GF7） 周圍人群的歧視會影響治療依從性 治療耐多藥肺結(jié)核的較長療程以及藥物帶來的不良反應(yīng)都會增加患者的憂郁、焦慮，堅持治療更加困難。 對患者提供情感上的支持可以增加患者治療依從性 該項活動將由非政府組織完成，本項目將為該項活動提供經(jīng)費支持提高依從性-激勵機制對象類別GF7金額到地市結(jié)防機構(gòu)復(fù)查的患者交通餐飲補助70元家庭貧困的患者DOT 補助70元（10%總患者）DOT人員DOT激勵費（季度發(fā)放）2000元提高依從性-激勵機制考核 地市、縣區(qū)級結(jié)防機構(gòu)每季度對鄉(xiāng)村級DOT人員督導(dǎo)考核一次；不合格者將不能繼續(xù)DOT工作，相應(yīng)獎勵撤銷。主要工作指標1、DOTS覆蓋率保持在100%2

15、、患者發(fā)現(xiàn)率保持在70%3、患者系統(tǒng)管理率應(yīng)達到95%以上4、治愈率達85%以上5、醫(yī)療機構(gòu)可疑肺結(jié)核患者報告率應(yīng)達95%以上6、轉(zhuǎn)診率達95%以上7、追蹤到位率應(yīng)達85%以上8、涂陽結(jié)核病患者家屬篩查率應(yīng)達85%以上20102010年廈門市各區(qū)肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)任務(wù)指標數(shù)年廈門市各區(qū)肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)任務(wù)指標數(shù)單位單位新涂陽肺結(jié)核新涂陽肺結(jié)核病人任務(wù)數(shù)病人任務(wù)數(shù)復(fù)治涂陽復(fù)治涂陽重癥涂陰重癥涂陰病人數(shù)病人數(shù)涂陰病人數(shù)涂陰病人數(shù) （不含重癥涂陰）（不含重癥涂陰）合計合計思明區(qū)思明區(qū)15215218182525364364559559湖里區(qū)湖里區(qū)11211211111717228228368368集美區(qū)集

16、美區(qū)70707 71111158158246246海滄區(qū)海滄區(qū)30303 35 56868106106同安區(qū)同安區(qū)75758 81111167167261261翔安區(qū)翔安區(qū)58586 69 9130130203203廈門市廈門市497497535378781115111517431743耐藥結(jié)核病控制：路漫漫兮其修遠兮管理內(nèi)容和程序（3）-DOT 區(qū)結(jié)防機構(gòu)負責組織對本轄區(qū)所有納入治療的耐多藥肺結(jié)核患者提供全程DOT。DOT 地點不在區(qū)結(jié)防機構(gòu)的，需由區(qū)結(jié)防機構(gòu)填寫“耐多藥肺結(jié)核患者治療管理通知單”，將一個月的藥品交予指定的DOT 點。 DOT 點在接到通知單后，應(yīng)立即落實治療管理，同時反饋給

17、區(qū)結(jié)防機構(gòu)；每一次督導(dǎo)患者服藥后應(yīng)填寫“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”；該服藥卡于下月5 日前交地市結(jié)防所，作為填寫病案記錄的重要依據(jù)管理內(nèi)容和程序（4）-隨訪 督導(dǎo)人員提前提醒患者按時復(fù)查，并指導(dǎo)患者事先留痰 患者攜帶“復(fù)查預(yù)約單”定期到地市結(jié)防機構(gòu)或定點醫(yī)院隨訪檢查 定點醫(yī)院將隨訪檢查結(jié)果記錄在病案記錄上，并及時反饋給的縣（區(qū)）結(jié)防機構(gòu)和督導(dǎo)人員住院管理-對象項目住院對象第七輪所有新納入的耐多藥肺結(jié)核患者，治療開始時需住院治療Tips: 1000美元住院管理l 治療期間需再次住院患者須地市專家小組討論決定l 住院期間患者治療與管理由醫(yī)院負責，主管醫(yī)生定期向地市專家小組匯報患者治療管理情況；l 住院期間 “耐多藥肺結(jié)核患者服藥