老年高血壓病

1、老年高血壓病高血壓是影響我國(guó)國(guó)民健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。高血壓是導(dǎo)致老年人心衰、腦卒中、冠心病、腎功能衰竭、主動(dòng)脈病的主要危險(xiǎn)因素之一。第六次人口普查 13.4億60歲及以上人口 13.26%65歲以上人口占 8.87% 老年高血壓的發(fā)病率不斷升高 2002年6O歲的高血壓患病率49.1% 2005年老年高血壓患者已達(dá)8346萬(wàn) 約每2個(gè)老年人中就有1人患有高血壓 部分城市老年人高血壓患病率6O%老年高血壓的特點(diǎn)收縮壓增高，脈壓增大：老年單純收縮期高血壓（ISH）占高血壓的60%。隨著年齡增長(zhǎng)ISH的發(fā)生率增加，同時(shí)腦卒中的發(fā)生率急劇升高。老年人脈壓與總死亡率和心血管事件呈顯著正相關(guān)。老年高血

2、壓的特點(diǎn)（2）血壓波動(dòng)大：血壓“晨峰”現(xiàn)象增多，高血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓者增多。（3）常見(jiàn)血壓晝夜節(jié)律異常：血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度10%（非勺型）或超過(guò)20%（超勺型），導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害的危險(xiǎn)增加。老年高血壓的特點(diǎn)（4）白大衣高血壓增多。（5）假性高血壓增多, 指袖帶法所測(cè)血壓高于動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓值的現(xiàn)象 (SBP高10mmHg或 DBP高15mmHg），可發(fā)生于正常血壓或高血壓老年人。發(fā)生的機(jī)制 老年大動(dòng)脈硬化：導(dǎo)致彈性減低，舒張期順應(yīng)性下降，射血時(shí)的阻力大?？偼庵苎茏枇ι?。 老年人存在不同程度的器官退行性病變，血壓變動(dòng)緩沖能力、血壓變動(dòng)調(diào)節(jié)能力

3、、心臟應(yīng)激能力等體內(nèi)各種血壓調(diào)節(jié)機(jī)制顯著降低，導(dǎo)致老年人血壓波動(dòng)大，收縮壓尤其明顯。發(fā)生的機(jī)制 老年人血管功能存在明顯障礙，心排血量降低，極易導(dǎo)致腦卒中、心力衰竭、冠心病等一系列并發(fā)癥。其中高血壓是中風(fēng)最重要的危險(xiǎn)因素，80的腦出血由高血壓引起。 老年人反應(yīng)遲鈍，對(duì)長(zhǎng)期高血壓有一定的適應(yīng)。 老年人由于心臟和血管系統(tǒng)逐漸硬化，交感神經(jīng)增強(qiáng)，血壓長(zhǎng)期偏高，壓力感受器敏感性減退，如體位突然發(fā)生改變或服用抗高血壓藥極易引起體位性低血壓。一.高血壓的定義和分類(lèi)老年高血壓的定義 老年高血壓系指血壓值持續(xù)或非同日3次以上超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓140mmHg)和(或)舒張壓90mmHg)者表1.血壓的

4、定義和分類(lèi)中國(guó)高血壓防治指南2010版類(lèi)別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓12080正常血壓13085正常高值130-13985-891級(jí)高血壓(輕度)140-15990-99亞組:臨界高血壓140-14990-942級(jí)高血壓(中度)160-179100-1093級(jí)高血壓(重度)180110單純收縮性高血壓14090亞組: 臨界高血壓140-14990二.老年高血壓的診斷診斷要點(diǎn) 定 期 測(cè) 血 壓 ： 血 壓 持 續(xù) 或 3 次 非 同 日 血 壓 測(cè) 量 收 縮 壓140mmHg和(或)舒張壓90 mm Hg；若收縮壓 140 mm Hg及舒張壓6O歲后則緩慢下降，脈壓增大；F

5、ramingham研究已表明，老年高血壓患者脈壓與嚴(yán)重的靶器官損害顯著相關(guān)。同時(shí)，老年患者中代謝綜合征的患病率高(最高可達(dá)3O 4O %)，而高血壓與高膽固醇血癥同時(shí)存在時(shí)動(dòng)脈粥樣硬化更易發(fā)生和發(fā)展 。了解亞臨床靶器官損害及并存的臨床疾病(1)心臟：常見(jiàn)心力衰竭 ，心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)等。高血壓導(dǎo)致的左心室肥厚。(2)血管：血管的損害以大動(dòng)脈僵硬度增加為主要表現(xiàn)，與增高的脈壓相關(guān) 。 (3)腎臟：微量白蛋白尿異常較為常見(jiàn)。中晚期腎功能不全的發(fā)生率明顯增加。(4)腦：卒中常見(jiàn)于血壓控制不佳的老年高血壓患者了解高血壓患者的危險(xiǎn)分層三.治 療治療的最終目標(biāo)盡可能血壓達(dá)標(biāo)，最大可能減少心腦腎等損害。1.

6、對(duì)于無(wú)合并癥的老年高血壓患者，目標(biāo)血壓值140/90mmHg.2. 年齡80歲的老年高血壓患者，收縮壓目標(biāo)值應(yīng)保持在140145mmHg.老年高血壓患者降壓的目標(biāo)值3.合并糖尿病，慢性腎病，冠心病，頸動(dòng)脈和外周動(dòng)脈疾病，腹主動(dòng)脈瘤和10年Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分10%的患者，目標(biāo)血壓值130/80mmHg.4.合并左室功能不全的老年高血壓患者，目標(biāo)血壓值120/80mmHg. 老年高血壓患者降壓的目標(biāo)值治療用藥的原則(1)強(qiáng)調(diào)非藥物治療，預(yù)防為主。(2)漸進(jìn)式降壓，老年人使用抗高血壓藥物要從最低劑量開(kāi)始，逐漸增加用藥量，使血壓下降較為緩慢、穩(wěn)步(3)堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，禁忌不規(guī)律服藥或突然停藥(

7、4)減少血壓波動(dòng)，平穩(wěn)降壓治療用藥的原則(5)多采用聯(lián)合用藥，禁忌加大劑量服用一種降壓藥。 當(dāng)血壓較目標(biāo)值20/10mmHg時(shí)，聯(lián)合兩種藥物作為初始治療 但對(duì)于80歲的高血壓患者盡量用單藥治療，有需要再增加第二種降壓藥，使收縮壓降至140145mmHg 利尿劑既是不是初始用藥，也應(yīng)該作為第二種藥物使用(6)預(yù)防體位性低血壓鈣通道阻斷劑（CCB） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體阻斷劑（ARB）受體阻斷劑（BB）噻嗪類(lèi)利尿劑受體阻滯劑常用抗高血壓藥物1 ) . 正 常 血 壓 者 主 要 應(yīng) 注 意 預(yù) 防 高 血 壓 ， 是 高 血 壓 的 一 級(jí) 預(yù) 防 和 心 血 管 疾

8、病 的 初 級(jí) 預(yù) 防 ， 主 要 措 施 是 鼓 勵(lì) 改 變 生 活 方 式 ， 合 理 飲 食 和 堅(jiān) 持運(yùn)動(dòng)。 2 ) . 高 血 壓 前 狀 態(tài) ： 要 求 這 一 水 平 血 壓 個(gè) 體 認(rèn) 真 改 變 生 活 方 式 ， 一 般 無(wú) 需 使 用 抗 高 血 壓 物 ， 但 如 果 同 時(shí) 有 糖 尿 病 或 慢 性 腎 臟 疾 病 ， 收 縮 壓130或舒張壓80mmHg，應(yīng)酌情選擇抗高 血壓藥物治療。不同血壓水平個(gè)體的防治原則和對(duì)策3).1級(jí)高血壓：對(duì)無(wú)并發(fā)癥或并存疾病的大多數(shù) 患者，可選噻嗪類(lèi)利尿劑，ACEI、ARB、BB、CCB 或聯(lián)合用藥。4).2級(jí)高血壓：無(wú)并發(fā)癥或并存疾

9、病的大多數(shù)患者起始聯(lián)合用2種抗高血壓藥物，通常為噻嗪類(lèi)利尿劑和ACEI或ARB或BB或CCB合用。5). 80歲的高血壓患者，應(yīng)優(yōu)選噻嗪類(lèi)利尿劑,RAAS阻滯劑或CCB利尿劑 利尿劑為老年人高血壓的一線藥物。 包括有噻嗪類(lèi)、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類(lèi)。其中噻嗪類(lèi)利尿藥(氫氯噻嗪)，作用溫和、價(jià)格低、降壓快，尤其適合于女性、肥胖、收縮期高血壓患者，是治療老年高血壓的首選藥物 。 吲噠帕胺(鈉催離或壽比山)是新型利尿劑，副作用比較小，能有效利尿和擴(kuò)張血管，要注意低血鉀。利尿劑的副作用 電解質(zhì)紊亂 低鉀血癥 低鈉血癥 糖代謝：利尿劑可增加空腹血糖，降低糖耐量并加重高血壓病人的胰島素抵抗。 脂代謝：氫氯

10、噻嗪長(zhǎng)期應(yīng)用可引起脂肪代謝紊亂，使血甘油三酯升高，并輕度增加膽固醇濃度。鈣離子拮抗劑(CCB) 鈣離子拮抗劑(CCB) 鈣離子拮抗劑分為二氫吡啶類(lèi)(硝苯地平、氨氯地平)和非二氫吡啶類(lèi)(地爾硫卓和維拉帕米)兩類(lèi) 二氫吡啶類(lèi)降壓作用強(qiáng)，有加快心率的作用，適用于心率慢的老年高血壓患者；非二氫吡啶類(lèi)降壓作用較低，但可減慢心率，適用于伴有快速性心律失常的老年高血壓患者血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 是最常用的一類(lèi)降壓藥。 能有效降低心力衰竭患者病死率，尤其適合于伴有糖尿病、心衰的老年高血壓患者。 常用的ACEI： 依那普利 10mg 西拉普利 2.5mg 奎那普利15mg 雷米普利 2.5mg 苯那

11、普利 7.5mg 培哚普利 4mg 螺普利 6mg 福辛普利 15mg 卡托普利 50mgACEI的降壓機(jī)制 作用于循環(huán)中的RAAS，減少Ang水平，引起血管擴(kuò)張血壓下降 作用于組織中的RAAS，包括抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的ACE調(diào)節(jié)或降低腎上腺素能活性 增加緩激肽和擴(kuò)血管活性的前列腺素的形成 減少血管內(nèi)皮細(xì)胞縮血管作用的內(nèi)皮素釋放 抑制醛固酮分泌，增加腎血流量，減少水鈉潴留，有助于ACEI的長(zhǎng)期降壓作用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) ACEI降低血壓的效應(yīng)與其他藥物相似。 單藥治療大約6070%高血壓病人都有效。 大多1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)降壓效應(yīng)，但可能需要幾周才能達(dá)到最大降壓效應(yīng)。 限鹽或加用利尿劑

12、可增加ACEI的效應(yīng)。 ACEI可用于輕、中度及嚴(yán)重的高血壓病人。 ACEI對(duì)老年性高血壓有效，無(wú)體位性低血壓。 ACEI常與CCB和利尿劑聯(lián)合使用。血管緊張素受體拮抗劑（ARB） AT主要通過(guò)AT受體的亞型AT1型(簡(jiǎn)稱(chēng)AT1)起作用，促進(jìn)高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟肥大、糖尿病腎病等的發(fā)生、發(fā)展。 ARB的共同特點(diǎn)是選擇性阻斷AT受體亞型，有效降低血壓。 ARB主要有氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦等，副作用小，降壓平穩(wěn)，適于各期高血壓。受體阻滯劑 受體阻滯劑有美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等，除降壓外，對(duì)減慢心率、降低心肌耗氧量也有重要療效，適用于伴心率快、冠心病、心力衰竭的老年高血壓患者，尤

13、其是對(duì)早搏、竇性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速等快速性心律失常患者療效更加顯著。受體阻滯劑 受體阻滯劑分為選擇性及非選擇性類(lèi)， 常用哌唑嗪，降壓作用強(qiáng)，對(duì)前列腺肥大和降血脂有顯著療效，適合于伴有脂質(zhì)代謝障礙或前列腺增生的老年高血壓患者。固定復(fù)方制劑1.新老固定復(fù)方制劑（如復(fù)降片、北京降壓0號(hào)、海捷亞、新代文等）。2.JNC7建議，對(duì)無(wú)并發(fā)癥的大多數(shù)高血壓病人，應(yīng)首先選擇噻嗪類(lèi)利尿劑單獨(dú)或與（ACEI、ARB、CCB）聯(lián)合應(yīng)用。3.常用的復(fù)方制劑還有ACEI或者ARB與氨氯地平聯(lián)合用藥實(shí)線代表推薦的組合ESC/ESH 20072007ESC/ESH指南推薦聯(lián)合方案 噻嗪類(lèi)利尿劑與ACEI， 噻嗪類(lèi)利尿

14、劑與ARB， 鈣拮抗劑與ACEI， 鈣拮抗劑與ARB， 鈣拮抗劑與噻嗪類(lèi)利尿劑， - 受體阻滯劑與二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。冠心病合并高血壓1).高血壓和穩(wěn)定性心絞痛的病人首選BB，也可選用長(zhǎng)效CCB。2).急性冠狀動(dòng)脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死）和高血壓的病人，首選BB、 CCB和ACEI，必要時(shí)可聯(lián)合其他藥物。3).心肌梗死后高血壓病人首選ACEI、BB和醛固酮拮抗劑（AA），同時(shí)應(yīng)強(qiáng)化降脂治療和使用75-150mg/日的阿司匹林。不同疾病合并高血壓時(shí)抗高血壓藥物的選擇心力衰竭合并高血壓1.心力衰竭包括左室的收縮功能不全和舒張功能不全，其常見(jiàn)病因?yàn)楦哐獕汉凸谛牟　?.在無(wú)臨床癥狀，而超

15、聲心動(dòng)圖或核素等檢查示有左室功能不全的患者，推薦使用ACEI和BB。3.在有臨床癥狀的左室功能不全或終末期心臟病，推薦使用ACEI、BB、ARB，聯(lián)合使用袢利尿劑。糖尿病合并高血壓1.為將病人血壓降至130/80mmHg，通常需要聯(lián)合使用2種或多種抗高血壓藥物。2.已有令人信服的證據(jù)，噻嗪類(lèi)利尿劑、BB、ACEI、ARB和CCB對(duì)于改善這些病人的預(yù)后，減少心血管事件和腦卒中的發(fā)生有益。3.盡管噻嗪類(lèi)利尿劑和BB對(duì)血脂和血糖代謝有一定不良影響，但對(duì)病人的預(yù)后改善的作用肯定。4.CCB和ACEI/ARB在對(duì)預(yù)后硬終點(diǎn)的作用一致，沒(méi)有顯著差別。對(duì)于延緩糖尿病腎病進(jìn)展和減少白蛋白尿，ACEI和ARB具

16、有優(yōu)勢(shì)作用。慢性腎臟疾病的高血壓1.將病人血壓降至130/80mmHg以下，常需聯(lián)合使 用 三 種 或 更 多 的 抗 高 血 壓 藥 物 。2.ACEI與ARB對(duì)于糖尿病和非糖尿病腎臟疾病的腎功能有保護(hù)作用，可延緩腎功能不全的惡化。3.在晚期腎疾?。ㄏ鄳?yīng)的血清肌酐水平2.5-3.0mg/dl或221-265umol/L）通常需增大袢利尿劑的劑量。腦血管病的高血壓在腦卒中的急性期，急性降壓的利弊以前不清楚。但最新的卒中指南中認(rèn)為，不論急性期血壓多高，只要將血壓降低10/5mmHg，患者就可獲益。病情穩(wěn)定后仍應(yīng)認(rèn)真控制血壓，聯(lián)合使用ACEI和CCB，有利于減少腦卒中復(fù)發(fā)。老年單純收縮期高血壓的用

17、藥 循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)，對(duì)老年收縮期高血壓患者進(jìn)行降壓治療可明顯獲益。治療基本原則是根據(jù)患者的不同病情合理選擇藥物品種及劑量。初始治療應(yīng)從目前常用的5大類(lèi)(利尿劑、CCB、ACEI、ARB、受體阻滯劑)降壓藥物中選擇治療的起始用藥和維持用藥。老年收縮期高血壓患者舒張壓過(guò)低的處理舒張壓過(guò)低可能影響靶器官如冠狀動(dòng)脈的灌注，引起心臟缺血性事件目前對(duì)老年收縮期高血壓患者舒張壓過(guò)低的處理沒(méi)有確定的意見(jiàn)。提供的參考意見(jiàn)如下：(1)舒張壓 7Omm Hg，收縮壓150 mm Hg，密切觀察血壓變化，一般不需藥物治療。(2)舒張壓 70 mm Hg，收縮壓150179mm Hg，謹(jǐn)慎試用小劑量利尿劑、CCB或A

18、cEIARB。(3)舒張壓 70 mm Hg，收縮壓 180 mm Hg，以及舒張壓7Omm Hg，收縮壓 150 mm Hg，可應(yīng)用老年人常規(guī)降壓治療治療中定期隨訪，密切觀察血壓水平變化和不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療藥物及劑量。老年高血壓的自我保?。?）飲食要合理應(yīng)注意低鹽、低脂、高蛋白的原則。食鹽的攝入量每日不超過(guò)10克，最好是6克以下。主要食用植物油，如花生油、菜籽油、豆油等，適當(dāng)限制動(dòng)物脂肪和膽固醇的攝入。 （2）情緒要穩(wěn)定不良的情緒可使心跳加快，血壓升高，所以，老年高血壓病患者，要注意控制情緒，做到清心寡欲，坦然處之。老年人高血壓的自我保?。?）穿戴要寬松（4）服藥要堅(jiān)持決不可服服停停。時(shí)

19、服時(shí)停不但不能控制血壓，還會(huì)誘發(fā)腦出血等并發(fā)癥。（5）活動(dòng)要適當(dāng)過(guò)度的體力勞動(dòng)和體育鍛煉，緊張的工作和學(xué)習(xí)，特別是持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間的腦力勞動(dòng)，均可使血壓升高，導(dǎo)致病情加重。 老年高血壓的特點(diǎn)收縮壓增高，脈壓增大：老年單純收縮期高血壓（ISH）占高血壓的60%。隨著年齡增長(zhǎng)ISH的發(fā)生率增加，同時(shí)腦卒中的發(fā)生率急劇升高。老年人脈壓與總死亡率和心血管事件呈顯著正相關(guān)。診斷要點(diǎn) 定 期 測(cè) 血 壓 ： 血 壓 持 續(xù) 或 3 次 非 同 日 血 壓 測(cè) 量 收 縮 壓140mmHg和(或)舒張壓90 mm Hg；若收縮壓 140 mm Hg及舒張壓6O歲后則緩慢下降，脈壓增大；Framingham研究已表明，老年高血壓患者脈壓與嚴(yán)重的靶器官損害顯著相關(guān)。同時(shí)，老年患者中代謝綜合征的患病率高(最高可達(dá)3O 4O %)，而高血壓與高膽固醇血癥同時(shí)存在時(shí)動(dòng)脈粥樣硬化更易發(fā)生和發(fā)展 。利尿劑的副作用 電解質(zhì)紊亂 低鉀血癥 低鈉血癥 糖代謝：利尿劑可增加空