過敏性紫癜的診治

1、2022-1-61過敏性紫癜過敏性紫癜21 1、概述、概述 以小血管炎為主要病變的血管炎綜合征 臨床表現(xiàn)為特征性皮疹，常伴關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)積液、腹痛、便血及蛋白尿、血尿 多發(fā)于學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童 男孩發(fā)病率高于女孩32、病因和發(fā)病機制、病因和發(fā)病機制病因感 染：細菌、病毒、寄生蟲等食物過敏：魚蝦蟹、蛋類、乳類、豆類等藥 物：水楊酸類、抗生素、磺胺等 其 他：蟲咬、疫苗接種等4發(fā)病機理 本病的發(fā)病機理主要與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。 型變態(tài)反應(yīng)(速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)) 致敏原刺激抗體形成,產(chǎn)生IgE ,后者與肥大細胞和嗜堿粒細胞表面的受體相結(jié)合 當致敏原再次入侵機體時,即與肥大細胞上的IgE 結(jié)合,激發(fā)細胞內(nèi)一系列酶

2、反應(yīng),釋放組胺等過敏介質(zhì)。 此外,致敏原與IgE 結(jié)合后,也能刺激副交感神經(jīng)興奮,釋放乙酰膽堿。組胺和乙酰膽堿作用于血管平滑肌,引起小動脈及毛細血管擴張,通透性增加,進而導(dǎo)致出血。2、病因和發(fā)病機制、病因和發(fā)病機制5型變態(tài)反應(yīng)(抗原-抗體復(fù)合物反應(yīng)) 致敏原刺激漿細胞產(chǎn)生IgG(也可產(chǎn)生IgA 和IgM) IgG+抗原小分子可溶性抗原-抗體復(fù)合物能在血流中長期存在,促使血小板和嗜堿性粒細胞釋放組胺和5-羥色胺 復(fù)合物沉積在血管壁和腎小球基底膜上,激活補體,并吸引中性粒細胞,對復(fù)合物進行吞噬,并釋放溶酶體酶類物質(zhì),引起血管炎癥及組織損傷。 抗原-抗體復(fù)合物也可刺激肥大細胞和嗜堿性粒細胞,促其釋放

3、血管活性物質(zhì),使血管通透性增加,引起局部水腫和出血。主要累及毛細血管主要累及毛細血管2、病因和發(fā)病機制、病因和發(fā)病機制63 3、病、病 理理廣泛的毛細血管及小動脈無菌性炎癥反應(yīng) 血管壁灶性壞死，纖維沉積 白細胞浸潤，中性粒細胞核脆碎裂，紅細胞滲出 內(nèi)皮細胞腫脹，可有血栓形成病變 累及皮膚、腎臟、關(guān)節(jié)及胃腸道，少數(shù)涉及心、肺等臟器在皮膚和腎臟 熒光顯微鏡下可見IgA為主的免疫復(fù)合物沉積7形成免疫復(fù)合物，引起廣泛的毛細血管炎，形成免疫復(fù)合物，引起廣泛的毛細血管炎，嚴重時可發(fā)生壞死性小動脈炎嚴重時可發(fā)生壞死性小動脈炎84、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 起病前13周常有上呼吸道感染史 可伴有低熱、納差、乏力等全

4、身癥狀 首發(fā)癥狀多數(shù)以皮膚紫癜為主 部分病例首先出現(xiàn)腹痛、關(guān)節(jié)炎或腎臟癥狀94、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)（1）皮膚紫癜 病程中反復(fù)出現(xiàn)皮膚紫癜為本病特征 多見于：四肢及臀部、對稱分布、伸側(cè)較多、分批出現(xiàn)，面部及軀干較少初起呈紫紅色斑丘疹，高出皮面，繼而呈棕褐色。 重癥患兒紫癜可融合成大皰伴出血性壞死。 伴有蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫101112（2）消化道癥狀）消化道癥狀 半數(shù)以上患兒出現(xiàn)反復(fù)的陣發(fā)性腹痛，位于臍周或下腹部 可伴嘔吐，但嘔血少見 部分患兒有黑便或血便、腹瀉或便秘 偶見并發(fā)腸套疊、腸梗阻或腸穿孔 13（3）關(guān)節(jié)癥狀）關(guān)節(jié)癥狀 出現(xiàn)膝、踝、肘、腕等大關(guān)節(jié)腫痛，呈單發(fā)或多發(fā)，活動受限 關(guān)節(jié)腔常

5、有積液，關(guān)節(jié)癥狀消失較快 亦可在數(shù)月內(nèi)消失，不留后遺癥 14（4）腎臟癥狀）腎臟癥狀 腎臟病變見于30%-60%患兒，常在病程1-8周內(nèi)出現(xiàn)，癥狀輕重不一 多數(shù)患兒出現(xiàn)血尿、蛋白尿和管型，伴血壓增高及浮腫，少數(shù)呈腎病綜合征表現(xiàn)，偶為急性腎功能衰竭 大多數(shù)都能完全恢復(fù) 約6%的患兒發(fā)展為慢性腎炎，尿毒癥 1516（5）其他）其他 偶可發(fā)生顱內(nèi)出血，導(dǎo)致驚厥、癱瘓、昏迷、失語 還可有鼻出血、牙齦出血、咯血、睪丸出血等175、實驗室檢查實驗室檢查 血常規(guī) 白細胞正?；蛟黾?，中性和嗜酸性粒細胞可增高，一般無貧血，血小板計數(shù)正常甚至升高 出凝血檢查 出血和凝血時間正常，血塊退縮試驗正常，部分患兒毛細血管

6、脆性試驗陽性 尿常規(guī) 可有紅細胞、蛋白、管型 糞隱血試驗：可呈陽性反應(yīng) 血沉：正?；蛟隹欤谎錓gA可升高 186、診斷和鑒別診斷、診斷和鑒別診斷 典型病例診斷不難 需與原發(fā)性血小板減少性紫癜、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎, SLE，外科急腹癥，原發(fā)性腎小球疾病鑒別19糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素清除病因清除病因免疫抑制劑免疫抑制劑其他其他抗凝抗凝抗過敏對癥抗過敏對癥綜合綜合7、治療、治療207、治療、治療（1）清除病因 尋找并清除過敏原很重要 治療扁桃體炎及其他感染病灶，驅(qū)蟲，避免可疑的藥物、食物，注意保暖 室內(nèi)衛(wèi)生，避免食用富含蛋白質(zhì)的食品,并多飲水,促進毒性物質(zhì)的排出。 可以通過檢查過敏原尋找過敏物質(zhì)21（2）

7、抗過敏對癥治療 F抗組胺藥物和鈣劑：蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫F解痙劑：腹痛F西咪替丁:（2040）mg/(kg.d)F維生素C：改善血管脆性22（3）腎上腺皮質(zhì)激素 可迅速緩解腹痛和關(guān)節(jié)痛癥狀，但不能預(yù)防腎臟損害的發(fā)生，亦不能影響預(yù)后 劑型：氫化可的松，地塞米松，強的松，甲強龍 方法：根據(jù)病情選用23（4）免疫抑制劑紫癜性腎炎: 聯(lián)合免疫抑制劑 環(huán)磷酰胺沖擊 硫唑嘌呤 環(huán)孢霉素A (CyA) 氟米特及霉酚酸酯(MMF）24（5）抗凝與抗血小板聚集 由于本癥可有纖維蛋白原沉積、血小板沉積及血管內(nèi)凝血等改變, 故應(yīng)選用抗凝劑 低分子肝素鈣（鈉）皮下注射 華法令 蝮蛇抗栓酶 潘生丁 復(fù)方丹參25（6）

8、其他紫癜性腎炎時合用 血管緊張素受體阻滯劑(ARB) 、ACEI 的應(yīng)用 大劑量丙種球蛋白“沖擊治療” 血液凈化療法 中藥26特發(fā)性血小板減少性紫癜 idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP)27病因感染：病毒、細菌等感染藥物疫苗器官移植及造血干細胞移植1 1、ITPITP的病因和發(fā)病機制的病因和發(fā)病機制281、的病因和發(fā)病機制的病因和發(fā)病機制核心發(fā)病機制： 針對血小板的自身抗體與血小板結(jié)合導(dǎo)致單核 巨噬細胞系統(tǒng)(主要是脾臟)對血小板吞噬、破壞增加血小板壽命縮短。 骨髓巨核細胞與血小板具有相同抗原，導(dǎo)致巨核細胞成熟障礙 主要產(chǎn)生于脾臟,主要為類型,主要靶

9、抗原為血小板/和/,約占75%。29AITPAITP病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制 兒童急性ITP多與前驅(qū)性病毒感染有關(guān) 血小板表面糖蛋白與病毒等病原微生物間存在相同或相似的抗原決定簇 感染時機體產(chǎn)生的抗病毒抗體可與血小板膜抗原發(fā)生交叉反應(yīng),使血小板受到非特異性損傷而被單核 巨噬細胞系統(tǒng)破壞。30 抗病毒抗體與相應(yīng)抗原形成免疫復(fù)合物附著于血小板表面,導(dǎo)致血小板破壞增加。 由于病毒感染后早期產(chǎn)生的抗體類型多為,因此急性一般是由抗體介導(dǎo)的暫時性免疫反應(yīng)。 這與急性的臨床演進過程相吻合。31抗血小板自身抗體存在 血小板糖蛋白特異性抗體產(chǎn)生的部位主要是脾臟,骨髓可能也是其產(chǎn)生的重要器官。 結(jié)合自身抗體的

10、血小板被脾臟中的巨噬細胞吞噬是血小板破壞的主要機制。 此外補體介導(dǎo)的細胞溶解也起著一定作用。目前誘發(fā)血小板自身抗體產(chǎn)生的具體機制尚未完全闡明。ITPITP病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制32 血小板自身抗體與骨髓巨核細胞結(jié)合,導(dǎo)致巨核細胞受損破壞和血小板生成減少,這也是ITP發(fā)生的一個重要機制。 約半數(shù)ITP患者血漿血小板生成素()水平降低、血小板更新率降低,提示骨髓巨核細胞的功能在發(fā)病機制方面發(fā)揮著重要作用。33、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)AITPAITPCITPCITP年齡年齡2-82-8歲歲學(xué)齡兒學(xué)齡兒男女比例男女比例無差異無差異1 1：3 3前驅(qū)感染前驅(qū)感染常有常有可有或無可有或無癥狀癥狀起病急，

11、出血重起病急，出血重起病慢，出血輕起病慢，出血輕病程病程1-61-6月月66月月血小板計數(shù)血小板計數(shù)巨核細胞巨核細胞PAIgGPAIgG202010109 9/L/L增加或正常，成熟障礙增加或正常，成熟障礙增加增加30-8030-8010109 9/L/L顯著增加，成熟障礙顯著增加，成熟障礙增加增加34353、診斷與鑒別診斷、診斷與鑒別診斷診斷標準 1、血小板計數(shù)100109/L 2、骨髓巨核細胞增多或正常，有成熟障礙。成熟障礙主要表現(xiàn)為幼稚型和（或）成熟無血小板釋放的巨核細胞比例增加，巨核細胞顆粒缺乏，胞漿少。 3、有皮膚出血點、瘀斑和（或）粘膜出血等臨床表現(xiàn)。36 4、脾臟無腫大。 5、具

12、有以下四項中任何一項： （1）腎上腺皮質(zhì)激素治療有效； （2）脾切除有效； （3）PAIg 、PAC3或特異性血小板抗體陽性； （4）血小板壽命縮短。37 6、排除其它可能引起血小板減少的疾病，如再障、白血病、骨髓增生異常綜合征、其他免疫性疾病以及藥物性因素等。3839鑒鑒 別別 診診 斷斷 SLE、脾亢 AA、AL、 Evans綜合癥、TTP 40 4、治療 控制出血癥狀 減少血小板破壞 提高血小板數(shù)治治 療療 目目 的的414、治療（1）急性ITP的治療1）一般治療 避免外傷 抗感染 避免應(yīng)用影響血小板功能的藥物422）腎上腺皮質(zhì)激素 抑制抗體生成、抑制抗原抗體反應(yīng)抑制抗體生成、抑制抗原抗

13、體反應(yīng) 抑制單核抑制單核-巨噬細胞系統(tǒng)，使血小板壽命延長巨噬細胞系統(tǒng)，使血小板壽命延長 改善毛細血管通透性改善毛細血管通透性 刺激骨髓造血及釋放血小板刺激骨髓造血及釋放血小板43 潑尼松 1-2mg/kgd，晨頓服或分3次口服，當出血停止、血小板數(shù)上升至正常或接近正常后逐漸減量，用小劑量(510mg/d)維持36個月 出血嚴重時 地塞米松0.5-2mg/kg.d, iv 37天， 甲強龍2030mg/kg.d，iv, 3天， 后改為強地松，療程46周。443）靜脈免疫球蛋白 封閉單核巨核細胞Fc受體 抑制Ig和免疫復(fù)合物與血小板結(jié)合 提高抑制T細胞的功能，抑制抗體產(chǎn)生 清除體內(nèi)存在的慢性病毒4

14、5 劑量 0.4g/kg.d，連用5天。 0.8g/kg.d，連用2天。 1 g/kg.d 抗D免疫球蛋白：25-50ug天，5天464）血小板輸注： 血小板12月伴出血和血小板10歲，保守治療無效。513)免疫抑制劑硫唑嘌呤：13mg/kg.d，口服，起效慢，中位時間4月，全量18月，繼而減量。 副作用：白細胞減少，惡心、嘔吐。環(huán)孢素A：35mg/kg.d，應(yīng)用2周后無反應(yīng)，劑量增加到10mg/kg.d，繼用4周。 副作用：多毛、高血壓、腎功不全。52環(huán)磷酰胺： 常量：25mg/kg.d，口服，68周起效。 大劑量：11.5mg/m2，靜脈，每4周一次，用24次。 副作用：白細胞下降，膀胱出

15、血。長春新堿：0.02mg/kg或長春花堿0.1mg/kg，每57天1療程，療程46次。 副作用：血栓，白細胞下降，神經(jīng)炎。534)近年新的特異性免疫制劑人源化抗CD20單抗（美羅華） 抗體的可變區(qū)為鼠源性，穩(wěn)定區(qū)為人源性。 與B淋巴細胞上的CD20結(jié)合，引發(fā)B淋巴細胞溶解減少B淋巴細胞產(chǎn)生抗血小板自身抗體。 劑量：375mg/m2，每周一次，共4次。54抗CD40配體的單抗（Antova） CD40表達于B淋巴細胞膜上的糖蛋白，在B淋巴細胞生長、發(fā)育、分化中其重要作用?？笴D40配體的單抗能阻止CD40與CD40配體結(jié)合，抑制B淋巴細胞分化和激活，減少自身抗體產(chǎn)生。 1020mg/kg，靜注

16、，每24周一次。55MDX33 是作用于單核細胞和巨噬細胞上FcrI受體的人源化單抗。 單核細胞和巨噬細胞FcrI受體結(jié)合抗體致敏的血小板 血小板被吞噬和溶解。 MDX33結(jié)合、下調(diào)FcrI受體，從而減少血小板的破壞。56Campath1H人源化的IgG單抗，作用于人類淋巴細胞和單核細胞上的CD52。 Campath1H主要作用于T淋巴細胞，導(dǎo)致CD4和CD8細胞破壞，特別可以減少CD4細胞的數(shù)量，“重建免疫系統(tǒng)”，減少抗血小板抗體的產(chǎn)生和血小板的破壞。 用該藥治療后，再用小劑量環(huán)孢霉素A治療可在長期內(nèi)維持療效，減少復(fù)發(fā)。57 用法： Campath1H 1 mg N.S100毫升，緩慢靜滴1

17、小時以上，試驗性治療。 每天10 mg N.S250毫升，靜脈，4小時，連用10天； 然后，環(huán)孢霉素A2.55mg/kg.d。58免疫吸附患者血漿通過葡萄球菌蛋白A柱過濾后回輸給患者。方法：每次吸附2502000毫升，在兩周內(nèi)平均進行6次治療。595）達那唑成人應(yīng)用廣泛。對兒童副作用大，不首選。劑量1520mg/d，24月開始出現(xiàn)效果，可聯(lián)合強地松。 副作用：肝功異常，男性化，影響生長。6）其他 維生素C23g/d，靜脈，714天。 中藥2022-1-沈陽虹橋醫(yī)院是一所權(quán)威治療腎病醫(yī)院，專家熱線QQ： 2862433362，地址：沈陽市鐵西區(qū)虹橋路38號。乘坐129、204、235、295、297、299、201、141、208、268、283路公交車到興華北街站下車往北行走80米，虹橋路口向內(nèi)100米即到。6162（5）其他）其他 偶可發(fā)生顱內(nèi)出血，導(dǎo)致驚厥、癱瘓、昏迷、失語 還可有鼻出血、牙齦出血、咯血、睪丸出血等63糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素清除病因清除病因免疫抑制劑免疫抑制劑其他其他抗凝抗凝抗過敏對癥抗過敏對癥綜合綜合7、治療、治療64AITPAITP病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制 兒童急性ITP多與前驅(qū)性病毒感染有關(guān) 血小板表面糖蛋白與病毒等病原微生物間存在相同或相似的抗原決定簇 感染時機體產(chǎn)生的抗病毒抗體可與血小板膜抗原發(fā)生交叉反應(yīng),使血小板