超聲疑難病例正誤診分析

1、本次議題 “一元化”解釋問題的思維方式面臨挑戰(zhàn) 聲像圖“烙印”的影響力 了解“臨床經(jīng)過”與否對(duì)診斷的影響力“一元化”解釋問題的思維方式面臨挑戰(zhàn)1、例1，女，胃癌術(shù)后1年半，頸部發(fā)現(xiàn)腫塊，臨床診斷“右側(cè)甲狀腺腺瘤”。問題及分歧：1、右甲狀腺腫瘤的定性 2、頸部淋巴結(jié)腫大的原因 頸部超聲所見 右側(cè)甲狀腺實(shí)性腫塊，累及峽部，惡性傾向 右側(cè)頸前區(qū)多個(gè)腫大淋巴結(jié)，圓形或橢圓形，其回聲與右甲狀腺腫瘤相似，血供豐富，多數(shù)分布于甲狀腺下極附近 右胸鎖乳突肌外側(cè)緣梭形淋巴結(jié)，正常形態(tài)、結(jié)構(gòu)，左頸部也可見 左側(cè)甲狀腺囊實(shí)混合性腫瘤對(duì)頸部淋巴結(jié)的解釋 “一元化”解釋：1、右頸部淋巴結(jié)腫大：胃癌轉(zhuǎn)移2、右甲狀腺腫瘤：

2、腺瘤 左側(cè)甲狀腺腫瘤：腺瘤囊性變 正解：1、右側(cè)甲狀腺腺癌 左側(cè)甲狀腺腺瘤囊性變2、右頸部腫大淋巴結(jié)：甲狀腺腺癌轉(zhuǎn)移 例2 男，56歲，血尿。PSA 正常術(shù)前診斷：前列腺Ca，侵及膀胱最終診斷：A、膀胱移行上皮細(xì)胞癌 B、前列腺腺癌超聲檢查 膀胱：后壁近底部可見一3614 mm 腫塊，表面不光滑，回聲偏低，基底部侵及膀胱壁肌層，腫塊內(nèi)血流信號(hào)豐富。膀胱TCC 前列腺：外形不對(duì)稱，包膜外突，內(nèi)可見散在低回聲結(jié)節(jié)，以體下部明顯，前列腺內(nèi)部血流信號(hào)極其豐富，低回聲結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富，前列腺癌可能CT檢查 問題及分歧 膀胱：前上壁及后壁不規(guī)則增厚，平掃值31.6Hu，增強(qiáng)值55Hu，延遲相值59.1Hu。

3、 平掃：前列腺、精囊腺區(qū)可見形態(tài)不整的軟組織塊影，增強(qiáng)后有不均勻強(qiáng)化。 術(shù)前MRI、CT：前列腺Ca，侵及膀胱“一元化”解釋：前列腺癌為原發(fā)腫瘤，膀胱腫瘤為轉(zhuǎn)移癌；或膀胱癌向前列腺轉(zhuǎn)移正解：原發(fā)性前列腺腺癌原發(fā)性膀胱TCC 例3 男、51歲。肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎10年。超聲檢查偶然發(fā)現(xiàn)PHC，行PEIT。1個(gè)月后出院時(shí)常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸癌，行手術(shù)切除。4個(gè)月后肝臟再次發(fā)現(xiàn)PHC，手術(shù)切除。 問題及分歧 乙狀結(jié)腸腫瘤的最初定性，原發(fā)或轉(zhuǎn)移？肝臟再次發(fā)現(xiàn)腫瘤，是否系乙狀結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移？超聲所見鑒別診斷1、膀胱輸尿管返流（VUR）2、先天性巨輸尿管癥（megaureter)3、輸尿管開口異位（

4、ectopic orifice）膀胱黏膜下輸尿管的長(zhǎng)度以及該段長(zhǎng)度與直徑的比值是防止尿液返流的重要機(jī)制；正常成人該段尿管的長(zhǎng)度為 810mm，該段長(zhǎng)度與直徑比值正常 時(shí)為5:1，患VUR 時(shí)比值為1.4:1； 輸尿管開口部的位置與形態(tài)與膀胱黏膜下輸尿管的長(zhǎng)度關(guān)系緊密，從而與VUR的發(fā)生相關(guān)聯(lián) 肌肉段15 mm黏膜下段8 mm膀胱壁壁段 膀胱肌肉段+ 黏膜下段輸尿管壁肌肉不是終止于輸尿管開口，而是連續(xù)無間斷地移行至膀胱三角區(qū)，構(gòu)成其中的一部分；輸尿管蠕動(dòng)時(shí)尿管口開放，將尿液排入膀胱。膀胱充盈時(shí)，三角區(qū)張力增大使得壁段輸尿管的阻力增大，將壁段完全封閉，尿液的順流和返流都停止。黏膜下段嚴(yán)重返流病例的

5、輸尿管開口位置偏向頭側(cè)，黏膜下的輸尿管長(zhǎng)度縮短。 正常返流輸尿管內(nèi)因性狹窄5. 輸尿管狹窄輸尿管假瓣膜輸尿管囊腫狹窄針孔狀尿管口雙腎積水首先考慮是系統(tǒng)性疾病，而非單側(cè)、局部問題輸尿管壁增厚、僵硬結(jié)核、或彌漫性纖維化腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、輸尿管周圍結(jié)締組織增厚彌漫性纖維化1、結(jié)核系統(tǒng)性疾病，可以同時(shí)累及腎、輸尿管、膀胱，彌漫性2、淋巴瘤系統(tǒng)性疾病，輸尿管彌漫性增厚以及大血管周圍彌漫 性纖維增生不符合移植腎動(dòng)脈狹窄男、61歲。腎移植術(shù)后8個(gè)月，出現(xiàn)高血壓、少尿。對(duì)頸部淋巴結(jié)的解釋 “一元化”解釋：1、右頸部淋巴結(jié)腫大：胃癌轉(zhuǎn)移2、右甲狀腺腫瘤：腺瘤 左側(cè)甲狀腺腫瘤：腺瘤囊性變 正解：1、右側(cè)甲狀腺腺癌 左側(cè)甲狀腺腺瘤囊性變2、右頸部腫大淋巴結(jié)：甲狀腺腺癌轉(zhuǎn)移超聲檢查 膀胱：后壁近底部可見一3614 mm 腫塊，表面不光滑，回聲偏低，基底部侵及膀胱壁肌層，腫塊內(nèi)血流信號(hào)豐富。膀胱TCC 前列腺：外形不對(duì)稱，包膜外突，內(nèi)可見散在低回聲結(jié)節(jié)，以體下部明顯，前列腺內(nèi)部血流信號(hào)極其豐富，低回聲結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富，前列腺癌可能 例3 男、51歲。肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎10年。超聲檢查偶然發(fā)現(xiàn)PHC，行PEIT。1個(gè)月后出院時(shí)常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸癌，行手術(shù)切除