二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則中有關(guān)“病歷”的條款

1、二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施 細(xì)則中有關(guān)“病歷”的條款1.6. 3.1學(xué)科專業(yè)設(shè)珞與診療技術(shù)能力在本縣域同級醫(yī)院中具有優(yōu) 勢明顯。【B】符合“C”，并2.有病歷可證實，需急診會診患者85% 以上可在30分鐘獲得（科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等 二級科室或?qū)I(yè)組）?？茣\?！続】符合“B”，并2.有病歷可證實， 需急診會診患者95%以上可在30分鐘獲得（所已經(jīng)設(shè)置臨床全部二 級科室或?qū)I(yè)組的服務(wù)）?？茣\。2.1.4.1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。A 符合“B”，并1.信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸。2. 3. 2.1落實首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救

2、轉(zhuǎn)接服 務(wù)制度。【C】2.急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī) 的急診病歷，記錄急診救治的全過程。2. 3. 4. 3有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其 他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間進(jìn)行急診會診?！綜】 2.有病歷可證實，需急診會診患者70%以上可在30分鐘獲得（科、 外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）?？茣\（抽查住院病歷證實，下同）。B符合“C”，并1.有病歷可證實， 需急診會診患者80%以上可在30分鐘獲得（科、外科、骨科、婦產(chǎn) 科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）?？茣\。A符合， 并2.有病歷可證實嚅急診會診患者95%以上可在3

3、0分鐘獲得（科、 外科、骨科、神外科、心科、神科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科 室或?qū)I(yè)組）?？茣\。3.有病歷可證實，嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹 腔大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手彳后在30分鐘到達(dá)手術(shù)室 的比率270%。2. 5. 3.1保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊?知情同意。C有患者簽名對于基本醫(yī)療保障服務(wù)困外的診療項目 知情同意?！綛】符合“C”，并“1.告知制度一定要落實到位，并知 情同意”。檢查：考核醫(yī)務(wù)人員和查看病歷。2. 6.1.1患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和 醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行 告知義務(wù)°

4、;（）【C】檢查：2、抽查2個科室病歷查閱對患者病情、 診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知是否 全面？能否提供不同的診療方 案?！綛】符合“C”，并1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員 的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。檢查：1、抽查2個科室病 歷并詢問患者及其近親屬對醫(yī)務(wù)人員的告知情況是否能充分理解并 在病歷中體現(xiàn)。2. 6. 2.1C向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及父置，并獲得其同意，說明容應(yīng)有記錄。檢查：1、抽查 10份病歷并詢問患者及其近親屬。2. 6. 5.1C醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。檢查：3、實施手術(shù)、麻

5、 醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制 品、2 貴重藥品、耗材等時應(yīng)由主診醫(yī)師履行書面知情同意手續(xù)， 抽查10份病歷并詢問患者及其近親屬。3.1.1.1對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療 卡編號、病歷號等）管理。C檢查：醫(yī)院有無門診就診和住院 患者的身份標(biāo)識制度。查具體實施倩況：、外科各抽兩個科每科5份 住院病歷并追蹤門診病歷。【B】檢查：有無施行唯一標(biāo)識管理的制 度。、外科各抽兩個科每科5份住院病歷并追蹤門診病歷。3. 2.1.1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或欠方?！続】符合“B”，并醫(yī)囑、 處方合格率295%。檢查：查當(dāng)日住院、門診病歷各20份，欠方100 份評價合

6、格率。3. 3.1.1有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。【C】檢查：1. 抽查外科24個科室圍手術(shù)期管理制度。2.查當(dāng)日和次日手術(shù)病歷 每科各2份核查程序是否正確。3. 3. 3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（） B 檢查：2、抽查當(dāng)日手術(shù)室手術(shù)中10份病歷評價。4.4. 2.1遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓(xùn)?！究跈z查：2、檢查病歷，是否簽署知情同意書4. 4. 4.1對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、 30日再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測圍。A 檢查：陵機(jī)抽查評審期2個病種各50份歸檔病案進(jìn)行統(tǒng)計4. 5.1.1

7、由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評估/診 斷?！綜】檢查：1、查看患者病情評估管理制度、操作規(guī)與程序等 容是否符合上述要求；要求首次病程記錄和上級醫(yī)師第一次查房應(yīng)對 患者病情進(jìn)行評估；2、查看病歷，首次病程記錄和上級醫(yī)師第一次 查房記錄的簽名者是否具備法定資質(zhì)；3、檢查培訓(xùn)記錄。【B】檢 查：1、檢查外婦兒科各5份病歷5診療方案是否與患者病情評估的 結(jié)果相一致A檢查：檢查病歷，患者病情評估質(zhì)量逐步提高。4. 5. 2.1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)、藥物臨床應(yīng)用 指南、臨床路徑，規(guī)診療行為?！綜】檢查：2、檢查10份相應(yīng)病歷， 臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）人類醫(yī)療器械

8、等行為符 合規(guī)要求。A檢查：2、評價上述病案，能體現(xiàn)診療行為進(jìn)一步 規(guī)，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。檢查上述20份歸檔病歷。4. 5. 2. 3 規(guī)使用與管理抗菌藥物。檢查：2、檢查上述病歷，抗菌 藥物使用符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和分級分線管理等規(guī)。4. 5. 2. 5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)。檢查：2、 檢查病歷，病程記錄中有無評價用藥情況的記錄；3、檢查病歷，是 否按照規(guī)與程序使用激素類藥物及血液制劑。4. 5. 3.1加強(qiáng)住院診療活動質(zhì)量管理?！綜】檢查：1、檢查病歷中三級醫(yī)師查房制度落實情況；4. 5. 3. 2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由上級職稱醫(yī)師負(fù) 責(zé)評價與核準(zhǔn)。

9、檢查：【C】檢查50份歸檔病歷：1首次病 程記錄能根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括 檢查、治療、護(hù)理計劃等。2 -病程錄和醫(yī)囑能根據(jù)檢查結(jié)果 分析判斷，適時調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。3 病 人入院時的診療方案及其重大變更由高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)評 價與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。4 診療方案及時與患者溝 通，患者出院時能做好出院指導(dǎo)。【B】1、病人入院時的診療 方案及其重大變更由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)簽字，并 在病歷中體現(xiàn)?！続】檢查病歷，上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率 95%。4. 5. 4.1有院會診管理制度與流程；有醫(yī)師外出會診管理制度與 流程。檢查：【C】1 '查

10、看會診制度，容包括：會診的必要性、會 診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會診時限、會診記錄書寫要求；查看病歷，會 診制度的落實情況；4. 5. 5. 2出院患者有出院小結(jié)，主要容記錄完整，與住院病歷記 錄容保持一致。檢查：【C】查看歸檔病歷，評價出院小結(jié)記錄質(zhì)量。A檢查50份歸檔病歷，出院小結(jié)95髡規(guī)。4. 5. 6. 3根據(jù)病歷書寫基本規(guī)，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評 價。檢查：【A】檢查歸檔病歷50份進(jìn)行評分。4. 5. 6. 5 對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價。檢查： C 2、查看病歷中的評價分析記錄；4. 5. 8.1 執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)化診療指南（試 行）”檢查：【C】2、檢

11、查病歷，病歷中能反映規(guī)、正確地使用腫瘤 化學(xué)治療藥物，對可能發(fā)生的不良反應(yīng)有父置預(yù)案，藥學(xué)部門能提 供必要的信息支持；4. 6.1.1有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)性文件。檢查： A抽查4個科室34級手術(shù)病歷各5份核查授權(quán)管理檔案。4. 6. 2.1有患者病情評估與術(shù)前討論制度。檢查：【C】l.抽查 4個科室3-4級手術(shù)住院病歷各5份評價執(zhí)行情況。2.查醫(yī)院有無 制度<>23級手術(shù)由治療組完成討論，4級手術(shù)以上和危重、致殘、 新手術(shù)、特殊等手術(shù)則需全科討論，疑難復(fù)雜者在全科討論前提下 可申請全院會診討論。同時抽查4個科室34級手術(shù)住院病歷各5 份評價執(zhí)行情況。3.討論詳細(xì)容記錄

12、在術(shù)前討論記錄本上，上述主 要容則歸納記錄在手術(shù)前病歷中。4. 6. 2. 2 根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù) 治療計劃或方案。（）檢查：【C】抽查4個科室34級手術(shù)病歷 各5份來評價。4. 6. 3.1在患者手術(shù)前履行知情同意。檢查：【C】抽查4個科室3-4級手術(shù)病歷各5份（含腫瘤手術(shù)），核查手術(shù)前談話、知情同 意等容。2.抽查4個科室3-4級手術(shù)病歷各5份。3.同上。【B】抽 查4個科室3-4級手術(shù)病歷各5份?！続】結(jié)合上述查病歷核查5 位簽字患者及近親屬的意見。2.上述病歷核查統(tǒng)計（2.知情同意書 簽署規(guī)，容完整，合格率100%）。4. 6. 5.1按照外科手術(shù)部位感染

13、預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行） 要求指導(dǎo)并規(guī)外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，有手術(shù)預(yù)防性 抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。檢查：【B】l.抽查I類切口 50份病歷（I 類切口（手術(shù)時間W2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例W30%）。A抽查I類切口 50份病歷，抗菌藥使用品種和時間符合規(guī)。4. 6. 6.1按照病歷書寫基本規(guī)完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程 記錄。檢查：【C】抽查4個科室34級手術(shù)住院病歷各5份評價 執(zhí)行倩況（1.手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時完成手術(shù)記錄，特殊情況 下，由一助書寫，主刀簽名；2.參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后 首次病 程記錄O0A抽查4個科室3-4級手術(shù)住院病歷各5份 評價。4.

14、6. 6. 2 手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診 斷，并記錄。檢查：【B】3.抽查腫瘤手術(shù)50份病歷。【A】抽查4 個科室34級手術(shù)住院病歷各10份評價。4. 6. 7.1制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計劃。檢查：【C】 1.查醫(yī)院有無制度與流程。同時抽查4個科室3-4級手術(shù)住院病歷 各5份評價執(zhí)行情況?！続】抽查4個科室34級手術(shù)住院病歷各5 份評價。4. 6. 7.2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位。檢查：【C】 2.抽查4個科室3-4級手術(shù)住院病歷各5份評價。3.查診療常規(guī)與 預(yù)防措施。抽查骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)住院病歷各5份評價。4. 6. 8.2醫(yī)院對手術(shù)科室有

15、明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室 能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。檢查：C查科室 管理和具體統(tǒng)計、分析資料，4個手術(shù)科各抽查5份手術(shù)核查。4. 7.1.1實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制度。檢 查：【C】調(diào)10份手術(shù)后病歷核查（麻醉分級授權(quán)管理）。調(diào)10份手 術(shù)后病歷核查（獨立實施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格）?！綛】調(diào)10份手術(shù)后病歷核查。（獨立實施全身麻醉的醫(yī) 師須具備高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職（或中級四年以上）資格。）4. 7. 2.1 有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。檢查：【C】 抽查4個手術(shù)科室34級手術(shù)住院病歷各5份評價麻醉前 病情評估。4.

16、7. 2. 2由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險評估，制 定麻醉計劃。檢查：【C】1.抽查4個科室3-4級手術(shù)住院病歷各 5份核查麻醉計劃。2.抽查4個科室3-4級手術(shù)住院病歷各5份 核查（“麻醉術(shù)前訪視記錄”）。4.抽查5份變更麻醉方法麻醉單， 必要時核查病歷。4. 7. 3.1 履行麻醉知情同意。檢查：【C】2.抽查4個科室34 級手術(shù)住院病歷各5份核查（向患者、近親屬或授權(quán)委托人 說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險、益欠和其他可供選擇 的方案）。3.抽查4個科室34級手術(shù)住院病歷各5份核查 （簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中）。4. 7. 4.1執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻

17、醉單上得 到充分體現(xiàn)。檢查：【C】抽查4個科室34級手術(shù)住院病歷各5 份核查?！続】抽查4個科室3-4級手術(shù)住院病歷各5份核查（1. 麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%。2.麻醉單及相關(guān)記錄真 實、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)，合格率100%。）。4. 7. 4. 2 有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥欠理規(guī)。檢查：【C】抽 查4個科室34級手術(shù)住院病歷各5份核查。4. 7. 5. 2全身麻醉患者復(fù)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和欠理均有記錄。檢查： C 2.查手術(shù)病歷。4. 7. 7.1 建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適 應(yīng)證»合理、安全輸血。檢查：C查5份輸血麻醉單。4. 8. 2.1有重癥醫(yī)學(xué)科

18、工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)、操作規(guī) 程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（）檢查：【C】2.查收治國、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。同 時抽5份病歷核查。3.查評估標(biāo)準(zhǔn)，同時抽5份病歷核查。4. 9. 2. 2對感染性疾病科或傳染病分診點工作人員進(jìn)行崗前培 訓(xùn)。檢查：【C】檢查門診和住院患者病歷，了解診療過程是否規(guī)。4. 9. 2. 3落實預(yù)檢分診制度，實行首診負(fù)責(zé)制，及時報告疫情， 規(guī)接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門進(jìn) 行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與欠理以及相關(guān)控 制傳播措施。檢查：【C】2、檢查門診病歷和工作日志，了解傳染 病患者診治和疫情

19、上報情況；4.10.2.2 充分發(fā)揮中醫(yī)特色，建立并完善中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室 的協(xié)作機(jī)制，為患者提供適宜的診療服務(wù)。檢查：【C】2、檢查中 醫(yī)科病歷，能體現(xiàn)中醫(yī)特色的三級查房。【B】1、檢查會診單和討 論記錄，能放映中西醫(yī)之間協(xié)作對疑難危急重癥的病情評估，制 定適宜的診療方案。2、檢查病歷，了解中醫(yī)藥服務(wù)拓展到西醫(yī)臨 床科室情況A提交中醫(yī)科門診病歷復(fù)印件，體現(xiàn)中醫(yī)參與多學(xué) 科綜合門診診療工作。1.1.1. .1按照綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南和綜 合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)要求設(shè)置康復(fù)醫(yī)學(xué)科，有康復(fù)診療 指南/規(guī)，康復(fù)醫(yī)師對每位康復(fù)患者有明確診斷與功能評估，制訂 康復(fù)治療計劃。開展了臨床早期康

20、復(fù)介入服務(wù)。檢查：【C】3、檢 查病歷，要求首次病程錄包括病人的初步診斷、功能評估以及康 復(fù)診療計劃；4、檢查病歷，能體現(xiàn)疾病早期康復(fù)服務(wù)；5、檢查 病歷，檢查康復(fù)治療計劃的落實情況。【A】檢查病歷并詢問病人， 了解患者康復(fù)效果。1.1.2. .2住院患者康復(fù)治療。檢查：【C】2、通過檢查病歷，了 解康復(fù)醫(yī)師在住院患者康復(fù)治療中的作用；3、檢查病歷，檢查康 復(fù)治療計劃的落實情況?！続】1.通過檢查病歷并詢問病人，了解 患者康復(fù)計劃落實情況與康復(fù)效果。2.檢查評審期的歸檔病歷20 份。1.1.3. 1康復(fù)治療訓(xùn)練人員具備相應(yīng)的資質(zhì)。檢查：A檢查 病歷并現(xiàn)場詢問病人，了解康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量。4.11.2

21、.3 對康復(fù)治療訓(xùn)練過程有記載。檢查：【C】3、檢查病 歷，檢查上述診療標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)的落實情況，康復(fù)治療情況在病歷中 記載情況?！続】1、檢查康復(fù)科病歷記錄情況；1.1.4. 1患者及家屬、授權(quán)委托人知情同意，主動參與康復(fù)治 療。檢查：【A】檢查評審期的歸檔病歷20份。1.1.5. 1有定期的康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定標(biāo)準(zhǔn)與程序。檢查： C檢查病歷，考核上述制度和程序的落實情況。1.1.6. 2 對康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見、并發(fā) 癥、預(yù)防二次殘疾等有評價。檢查：【A】提供評審期上述指標(biāo)的 客觀數(shù)據(jù)，通過檢查病歷質(zhì)量、醫(yī)院醫(yī)療信息報表、現(xiàn)場考核等 復(fù)核上述指標(biāo)。1.1.7. 2.1 依據(jù)服

22、務(wù)困，建立疼痛評估、療效評估與追蹤陵訪等 相關(guān)制度，規(guī)開展診療活動。檢查* C 1看資料有無評估標(biāo)準(zhǔn)， 抽10份病歷核查（依據(jù)服務(wù)圍，建立疼痛的評估、再評估制度與 程序，對疼痛強(qiáng)度進(jìn)行量化評估）。2.抽10份病歷核查（根據(jù)“WHO 三階梯止痛原則”及“藥物止痛五條原則”，制定適宜的診療方 案）。標(biāo)準(zhǔn)：【A】有完整的疼痛治療病歷檔案與定期總結(jié)評價， 提高診療質(zhì)量。1.1.8. 3.1依據(jù)服務(wù)的困，為患者提供疼痛知識教育，履行知情 同意手續(xù)。檢查：【C】查規(guī)并抽10份病歷核查（有疼痛診療知情 同意規(guī)。實施有創(chuàng)鎮(zhèn)痛診療操作應(yīng)履行書面知情同意）?！綛】看現(xiàn) 場，抽10份病歷核查（符合“C”，并根據(jù)患者

23、疼痛評估，提供可 選擇的個體化診療方案，由具備資質(zhì)的醫(yī)師以患者易懂的語言與 方式進(jìn)行溝通，履行知情同意手續(xù)，并記錄在病歷中）。1.1.9. 20. 2. 2有血液透析患者登記及病歷管理制度。檢查：【C】2. 抽10份病歷核查（透析病歷包括首 次病歷、透析記錄、化驗記 錄、用藥記錄等）。3.查病歷和相關(guān)資料（病歷書寫規(guī)，有培訓(xùn)與 教育）?！続】符合“B”，并登記資料完善，病歷書寫規(guī)，改進(jìn)措施 落實。4. 23. 2.1按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書符合病歷書寫 基本規(guī)要求病歷記錄。檢查：C抽查外婦兒和其他1個科室 各10份病案以及門診病歷（含急診病歷）50份進(jìn)行檢查，是否符 合上述要求?！綛】2、檢查質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各 科對病歷書寫規(guī)進(jìn)行監(jiān)督檢查、分析的相關(guān)原始記錄；【A】檢查 職能部門對病歷書寫質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評價的記錄， 持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。4. 23. 2. 2為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病 歷。檢查：【C】提供急診留觀病歷。4. 23. 2. 3為每一位住院患者建立并保存病案。檢查：【B】抽查 任意2個科4例多次住院病人，核對病案號的同一性；4. 23. 2. 4住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與 本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。檢查：【C】抽