《內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房的患者血液管理專家共識(shí)》(2020)要點(diǎn)

1、內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房的患者血液管理專彖共識(shí)(2020 )要點(diǎn)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU )患者的共同特點(diǎn)是以重癥內(nèi)科疾病為基礎(chǔ)，往 往伴有嚴(yán)重感染，臟器功能衰竭，形成惡性循環(huán)不斷加重患者病情。許多 內(nèi)科ICU患者都不同程度存在貧血、血小板減少及凝血功能障礙，需要 進(jìn)行血液成分的替代治療。1內(nèi)科ICU患者的貧血及紅細(xì)胞輸注1.1內(nèi)科ICU患者的貧血及其原因目前發(fā)現(xiàn)，入住ICU時(shí)有60% 66%的患者是貧血的，而進(jìn)入ICU 后第8天，97%的患者出現(xiàn)貧血。1.1.1紅細(xì)胞生成減少1.1.2失血1.1.3溶血1.2內(nèi)科ICU患者貧血的預(yù)防和藥物治療 1.2.1內(nèi)科ICU患者貧血的預(yù)防 內(nèi)科ICU患者貧血的

2、預(yù)防措施主要包 括減少醫(yī)源性失血、盡量避免使用可誘發(fā)患者出現(xiàn)溶血性貧血的藥物。減 少醫(yī)源性失血的辦法包括減少不必要的抽血檢查，每次采血應(yīng)盡量少抽 血標(biāo)本，盡量早拔出各種置管，采用脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)等。對(duì)于存在 G6PD缺乏癥的患者,避免使用可誘發(fā)患者溶血發(fā)作的藥物如解熱鎮(zhèn)痛藥 等，盡量避免使用已經(jīng)證實(shí)可誘發(fā)自身免疫性溶血性貧血的藥物如頭胞曲 松等藥物。1.2.2內(nèi)科ICU患者貧血的藥物治療 造血原料的補(bǔ)充：造血原料的補(bǔ) 充可以根據(jù)情況用葉酸、VitBI 2等，用法為葉酸片：每次10mg ,每天3 次，口服或胃管喂入；VitBl 2 :每次g ,肌肉注射Z每周3次。如果 證實(shí)為缺鐵性貧血可以適當(dāng)

3、補(bǔ)充鐵劑。應(yīng)該注意的是，常規(guī)補(bǔ)鐵并不能減 少ICU患者紅細(xì)胞用量靜脈補(bǔ)鐵可加重患者的微炎癥狀態(tài)。EPO的應(yīng)用： ICU患者使用EPO是否能減少ICU患者紅細(xì)胞的需求存在爭(zhēng)議，如果患 者為慢性腎功能不全、慢性病貧血，可以使用EPO治療，用法為EPO每 次6000單位，皮下注射，每周3次。其他藥物治療：治療急性胃黏膜病 變、血小板減少及凝血功能障礙等。1.3內(nèi)科ICU患者貧血的紅細(xì)胞輸注1.3.1紅細(xì)胞輸注的適應(yīng)證 限制性輸血策略：一般情況下，患者血紅 蛋白（Hb ） 70gL ,可以輸注同型紅細(xì)胞,使患者Hb維持在70 90gLo 但老年患者紅細(xì)胞輸注的指征可以適當(dāng)放寬。心絞痛患者的紅細(xì)胞輸注：

4、 對(duì)穩(wěn)定心絞痛患者，Hb應(yīng)維持在70gL以上;對(duì)新發(fā)急性冠脈綜合征患 者，H b應(yīng)維持在80 100gL,如患者Hb低于以上水平可輸注紅細(xì)胞。 腦血管意外患者的紅細(xì)胞輸注：對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，H b應(yīng)維持在 80 90gL ;對(duì)急性缺血性卒中 患者，Hb應(yīng)維持在90gL以上，如患者 Hb低于以上水平可輸注紅細(xì)胞。合并膿毒血癥患者的紅細(xì)胞輸注：對(duì)于 膿毒血癥患者，Hb應(yīng)維持在90 100gL Z如患者Hb低于以上水平可 輸注紅細(xì)胞。接受體外膜肺氧合治療患者的紅細(xì)胞輸注：對(duì)于接受體外 膜肺氧合（ECMO）治療的患者，H b應(yīng)維持在Ioog / L以上，如患 者Hb低于以上水平可輸注紅細(xì)胞。1.3

5、.2紅細(xì)胞輸注的劑量紅細(xì)胞輸注的劑量可以按每輸注1單位紅細(xì) 胞，可以使1個(gè)60kg的成年人Hb水平升高5gL進(jìn)行估算2內(nèi)科ICU患者的血小板減少及血小板輸注2.1內(nèi)科ICU患者血小板減少及其原因文獻(xiàn)報(bào)道，ICU患者血小板減少的發(fā)生率為14.3%-44.1 % ,其中，內(nèi)科 ICU患者血小板減少的發(fā)生率高達(dá)41.0% ,嚴(yán)重的血小板減少（血小板 計(jì)數(shù)20×109/L ）的發(fā)生率一般小于5.0%o血小板減少是內(nèi)科ICU患者出血的主要原因。內(nèi)科ICU患者血小板減少的原因是由多種因素造成，其中最常見(jiàn)是膿毒 血癥,占47.8% ;其次是多種原因的綜合作用，占25.7% ;再次是肝臟 疾病（包括

6、脾功能亢進(jìn)），占18.4%澤4位是彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC） 引起的血小板減少和病因不明的血小板減少，均占14.0%o2.2內(nèi)科ICU患者血小板減少的藥物治療由于內(nèi)科ICU患者血小板減少基本上是繼發(fā)性血小板減少，藥物治療基本 上是基于引起血小板減少的原發(fā)病如相應(yīng)的膿毒血癥、相應(yīng)的肝臟疾病、 相應(yīng)的DlC及其病因的治療。如果能確定是肝素弓I起的血小板減少,治療 上應(yīng)停用肝素,單獨(dú)使用升血小板治療療效并不理想。2.3內(nèi)科ICU患者的血小板輸注2.3.1內(nèi)科ICU患者血小板輸注的適應(yīng)證內(nèi)科ICU患者血小板的預(yù)防性輸注：內(nèi)科ICU患者血小板的治療性輸注:2.3.2輸注血小板可升高血小板水平3內(nèi)科ICU

7、患者的凝血功能障礙及凝血因子的替代治療3.1內(nèi)科ICU患者的凝血功能障礙及其原因內(nèi)科ICU患者凝血功能障礙并不少見(jiàn),其病因可以分為如下4類:凝血因 子生成減少：見(jiàn)于血友病、肝腎功能衰竭、維生素K缺乏癥、維生素K拮 抗劑的使用及異常纖維蛋白原血癥。凝血因子丟失過(guò)多：主要見(jiàn)于大量失 血。凝血因子消耗過(guò)多：主要見(jiàn)于敗血癥、DlC及脾大。如果患者有嚴(yán)重 肝病,還可以出現(xiàn)原發(fā)性纖溶。3.2內(nèi)科ICU患者凝血功能障礙的藥物治療內(nèi)科ICU患者凝血功能障礙基本上是繼發(fā)性的，因此，治療引起內(nèi)科ICU 患者凝血功能障礙的基礎(chǔ)疾病就是防治這些患者凝血功能障礙的重要手 段。有關(guān)措施包括治療敗血癥、治療引起DIC的基礎(chǔ)疾病、護(hù)肝治療及補(bǔ) 充維生素K等。3.3內(nèi)科ICU患者凝血因子的替代治療等3.3.1內(nèi)科ICU患者凝血因子的替代治療適應(yīng)證DlC時(shí)的凝血因子替代治療:原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶的凝血因子替代治療：緊急逆轉(zhuǎn)華法林的凝血因子替代治療：其他適應(yīng)證：3.3.2內(nèi)科ICU患者凝血因子替代治療的血液成分或血液制品選擇 某 些特定的凝血因子缺乏癥進(jìn)行凝血因子的替代治療時(shí)，可以根據(jù)表1相應(yīng) 選擇FFP、FP、Cry。、凝血因子濃縮物或凝血因子復(fù)合物進(jìn)行凝血因子替 代治療。3.3.3內(nèi)科ICU患者凝