醫(yī)療質量管理考核標準

1、2016年醫(yī)療質量管理考核標準（內科） 滿分350分項分基本要求缺陷內容及扣分標準扣得分分目值1、科主任負責質量管理與持續(xù)改進 1、缺科室質量管理小組及制度扣5分工作，建立科室質量管理小組及工作 52、科室質量存在問題改進力度不夠，相同質量問制度，體現(xiàn)全面質量管理與持續(xù)改進 題重復出現(xiàn)無改進扣 2分 工作1、每月底最后一天召開科室質控小、未按規(guī)定召開科室質控管理小組會議每缺一次2 扣2分 組會議，內容要體現(xiàn)全面、全過程質5量管理，有記錄0.5缺改進工作措施記錄每缺一次扣分 2、1、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨立值班每發(fā)生一次扣分1質2、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨立會診每發(fā)生一次扣分1、嚴格執(zhí)行醫(yī)師法、在未取得執(zhí)業(yè)

2、3量醫(yī)師資格，不能獨立值班、手術、有 5管3、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨立手術每發(fā)生一次扣分 2 創(chuàng)操作理發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨立有創(chuàng)操作每發(fā)生一次扣、42 50 分分1、缺全員培訓計劃扣 2分、制定全員培訓計劃和主治醫(yī)師以4上人員的培訓規(guī)劃，做到知識不斷更52、無主治醫(yī)師及以上人員的知識更新培訓內容扣新2分 1、5分有開展新技術、新業(yè)務工作培訓加、積極引進新技術、新業(yè)務，有相5 2、有開展新技術、新業(yè)務的討論記關培訓內容、 討論、記錄和操作規(guī)程、5分 5錄和操作規(guī)程加有代表科室特色及水平的技術項目3、有代表科室特色及水平的技術項目加5分、有運行病歷自查情況記錄 65分無運行病歷自查情況記錄扣、15有終末病歷

3、自查情況記錄 2、記錄不完善扣 1分3、無終末病歷自查情況記錄扣 5分 分1記錄不完善扣4、有“三基”培訓計劃7、 1、無“三基”培訓計劃扣 2分4分2、無“三基”培訓落實記錄扣 有“三基”培訓落實記錄10有“三基”操作考核記錄34分、無“三基”操作考核記錄扣1、未按時限要求修訂診療常規(guī)扣 10分10分2、未按時限要求制定各種手術操作扣9、重新修訂科內常見疾病診療常規(guī) 10各種手術操作常規(guī)弁落實3、在醫(yī)療工作中未落實常規(guī)發(fā)生一次扣0.5分項分扣得分 缺陷內容及扣分標準基本要求分值目、無醫(yī)療規(guī)章制度扣12分、有醫(yī)療規(guī)章制度1 2、無診療常規(guī)扣2分有診療常規(guī)203、無技術操作規(guī)范扣3分有技術操作規(guī)

4、范醫(yī)療1、缺合理使用抗生素的規(guī)范扣 1分 規(guī)2、無用藥指征扣 2分范、有合理使用抗生素的規(guī)范，使用240 3、未按分級原則用藥，有越級用藥扣2分 抗生素要有用藥指征。按分級原則用分10 4、抗菌藥物使用率：住院小于60%,門診小于20%）藥，無越級用藥 分1%扣1每增 、治療用藥有細菌培養(yǎng)。35、治療用藥無細菌培養(yǎng)藥敏率不達標扣分（藥 10）敏率達標）30%6、預防用藥不規(guī)范扣1分1、 檢查、治療、用藥與臨床診斷不符，病程記錄 中未體現(xiàn)因果關系，醫(yī)囑與病程不相符1份病、合理檢查、合理用藥、合理治療。3分歷扣1檢查、治療、用藥要符合臨床診斷，病程記錄中應體現(xiàn)因果關系，醫(yī)囑與 10 2、超藥品說明

5、書適應癥，劑量、療 程病程相符。用藥適應癥、劑量、療程一份病歷扣0.5分和用藥途徑要符合藥品說明書的規(guī)定，病程中有記錄 3、病歷出科不合格為單項否決病歷每一例扣4分業(yè)務院長查房、醫(yī)務科抽查、終末病歷質控檢查。三級查房制度：、11、查房次數(shù)不足扣1分嚴格落實查房 制度，保證查房次數(shù)醫(yī)次，下班前必須（住院醫(yī)師每天查房2 2、查房準備工作不充分扣1分療巡視病人，對重點病人進 行交班，危重核病人床前交班并記錄在交班本 分1 3、查房形式不規(guī)范扣 次，1上。主治醫(yī)師每天查房 心 每周至 制204、 病歷中缺 三級醫(yī)師查房記錄扣1分記錄不規(guī)范次查房記錄?？浦魅巍⒏?主任2少有 度0.5分扣 次）有記錄。1

6、醫(yī)師以上每周至 少查房60查房前做好各項準備，查房時按查房分規(guī)范進行，結合國內外發(fā)展重點解決 5、查房內容未能結合 本學科當前進展扣0.5分 治療中的疑難問題與提高醫(yī)療水平 相結合，注意查房禮儀。6、查房內容對疾病的診斷治療缺乏指導作用扣1分項目分值基本要求缺陷內容及扣分標準扣分得分1、無科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持、疑難、危重病歷討論制度：1的病歷討論扣1分由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，5 2、病歷討論未按規(guī)定進行，未記錄于病 按規(guī)定時間進行討論并記錄于病歷中分歷扣1會診醫(yī)師不具備會診資格，每發(fā)現(xiàn)一1、2、會診制度： 人次扣 0.5分24會診醫(yī)師應為醫(yī)療組長以上人員在10急診、會診應在

7、 （平診） 小時內完成 2、病歷中無會診記 錄扣分2 分鐘內到現(xiàn)場4分1、死亡病例未討論扣、死亡病歷討論制度：42分2、討論時間超過規(guī)定期限扣周內討論，由科主任或應在患者死亡 110醫(yī)副主任醫(yī)師以上人員主持，并記錄于病病歷中缺討論記錄扣 3、分1 療歷中核1、未執(zhí)行首診醫(yī)師負責制每一次扣 1分心制2、首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉現(xiàn)、首診負責制度：5度象每人次扣2分落實首診醫(yī)師負責制及專病專治原則，403、如屬其他疾病，首診醫(yī)師未安排患者按科室流程規(guī)范要求，接診做到合理分分轉科，或收治非本專業(yè)患者，每人次 流患者。首診醫(yī)師不能以任何理由推諉 10扣0.5分 或拒絕診治患者，如患者病情屬其他科4

8、、對疑難病例，首診醫(yī)師未請示上級醫(yī) 室疾病，應轉科診治。在未確定接 受科分師每人次扣0.5室前，首診醫(yī)師要對患者全面負責5、對病情涉及多個科的患者， 首診醫(yī)師，未按患者的主要病情收住相應科室每分1人次扣1、早8點未按時晨會交接班每一次扣2、晨會與值班交接班制度：6 分醫(yī)師要嚴守工作崗位，必須離崗時要向10值班護士說明去向，弁攜帶通訊工具，2、值班時間脫離崗位發(fā)現(xiàn)一次扣1分 值班期間遇有重大搶救、大型手術、突3、離崗未告知值班護士去向發(fā)現(xiàn)一次扣發(fā)事件，即刻向上級醫(yī)師、上級領導請0.5分示匯報。科室建立醫(yī)師交接班記錄本，（白班下午下班前要進行每班有記錄。4、交接班本存在漏交或漏接發(fā)現(xiàn)一次扣交班）交

9、接班重點內容：危重、新入院、分15、交班內容有缺陷不規(guī)范發(fā)現(xiàn)一次扣當日手術、術后三天之內病人，危重病人要做到書面與床頭雙交接班分 0.56、值班期間遇有重大搶救大型手術未請分示匯報發(fā)現(xiàn)一次扣2抽查內容：、醫(yī)生要熟悉醫(yī)療事故處理條例1醫(yī)1、科室人員對條例內容不了解每人 落實科室防范醫(yī)療糾紛及事療內容要求，次扣0.5故發(fā)生的重要措施，制定科室醫(yī)療差安2、醫(yī)務人員不掌握緊急封存病歷程序每10 ,建立醫(yī)療差錯及全錯及事故處理制度 人次扣 0.5分事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故30醫(yī)生不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后的、3要立即報告醫(yī)務科。分報告處理程序每人次扣0.5分扣分缺陷內容及扣分標準 得分基本要求

10、項目分值4、未建立醫(yī)療差錯及事故登記本扣 分45、未及時對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故進行討論登記每發(fā)生一次扣 2分醫(yī)療6、醫(yī)療差錯及事故未及時上報醫(yī)務科，安每發(fā)生一次扣2分全7、發(fā)生醫(yī)療差錯及事故按院方處理決定30執(zhí)行分0.5 1、分對告知內容不了解，每人次扣、認真落實告知制度， 充分尊重患者2 10權益4分2、未落實告知制度，每一例扣1、缺科室急危重患者搶救應急預案扣2 分 2、抽查科室人員對急危重患者應急預案分不熟悉每人次扣0.53、制定科室急危重患者搶救應急預案，熟練掌握，反應迅速，有明確的人員替3、缺搶救設備操作規(guī)程扣 2分10代制度，弁 保證聯(lián)系通訊工具暢通，確保人員按時到位4、科室人員不

11、能熟練操作相關搶救設備每人次扣0.5分5、缺人員緊急替代制度或聯(lián)系通訊工具 不暢通扣2分 1、抽查門診病人未按規(guī)定書寫門診病歷 每發(fā)生一例扣2分、門診病歷書寫規(guī)范1醫(yī)療2、門診病歷書寫不規(guī)范每發(fā)生一例扣 0.5 、門診處方書寫規(guī)范2文書分100 0.1分3、門診處方書寫不規(guī)范每一張扣分1、單項否決病歷及W 75分病歷不能出科、住院病歷書寫規(guī)范3 4分室，每出科一份病歷扣至72、病例中的缺陷內容要在日內，30.5分到病案室進行修正，超期一例扣、質控小組會議記錄（每月召開一次）12、交接班記錄3、三基培訓及考核記錄文字4、醫(yī)療差錯登記本5資料、死亡病歷討論記錄6、搶救記錄7、疑難病例討論記錄8、藥

12、物不良反應記錄9、每季度工作小結 注：1、醫(yī)療組長每月自查運行病歷。、科主任每月抽查終末病歷。2小時上交病案 室。終末病歷于出院 72。3、每月科室三基考核（試卷及成績單）年內科醫(yī)療質量安全數(shù)據(jù)指標2016備注統(tǒng)計目標值項目床位使用率60% -93%天8平均住院日床位周轉次數(shù)95% 住院患者滿意度90%）甲級病案率95%）入出院診斷符合率99%注處方合格率包括義診、醫(yī)療保障、突 （完成政府指令性任務 比例100%）發(fā)事件應急法定傳染病報告率100%100%重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率件1每月醫(yī)療不良事件報告例數(shù)檢查治療履行告知率100% <10分鐘院內急會診到位時間 急救物品完好率1

13、00%危重癥患者例數(shù)危重癥患者比例搶救例數(shù)>80%搶救成功率死亡例數(shù)> 90%科室重點疾病治愈好轉率 0天人數(shù)天30住院時間超門診患者抗菌藥物使用率<20% 住院患者抗菌藥物使用率 60% 醫(yī)療糾紛發(fā)生例數(shù)病區(qū)醫(yī)療質量自查工作月報月年日項目項目病床開放數(shù)病區(qū)三級醫(yī)師查房制度落實交接班制度落實（特別白班下班前交月收住院人數(shù)班）疑難、危重病例討論月出院人數(shù)死亡病歷討論月手術人數(shù)中等以上手術術前討論搶救成功率醫(yī)療安全管理死亡人數(shù)各項告知落實治愈好轉率突發(fā)應急預案落實平均住院天數(shù)藥品占收入比例緊急人員替代落實出院病歷24小時歸檔率醫(yī)療糾紛終末病歷自查醫(yī)療事故質控小組活動運行病歷自查輸

14、血病歷自查“三基”培訓抗生素合理使用自查治療用藥藥敏試驗率每月5 口前交醫(yī)務科科主任： 質控員:水恩，乃幸福之源也。魚離不開水，人離不開親人和朋友，當你處于逆境和災難時，幫助你一臂之力，渡過難關的人，都是你的親人和魚知朋友。吃水不忘挖井人，度過苦難,不能忘記援助過你的人。知恩圖報，善莫大焉。一顆感恩的心需要生活來滋養(yǎng)。一個人要想獲得幸福，必須懂得感恩。生活需要一顆感恩的心來創(chuàng)造，一飯之恩，當永世不忘。順境里給你幫助的人，不能全部稱作朋友，但是能夠在你逆境時依然愿意援助你，走出困境的人，一定是你要用一生去感謝和珍惜的人。-唐代李商隱的晚晴里有這樣一句詩：天意憐幽草，人間重晚晴。久遭雨潦之苦的幽草

15、，忽遇晚晴，得以沾沐余輝而平添生意。當一個人闖過難關的時候，一定要記住那些支撐你，陪你一起走過厄運的朋友和親人，這個世界誰也不虧欠誰，幫你是情分，不幫你是本分。如古人所說：淡看世事去如煙，銘記恩情存如血。學會感恩父母養(yǎng)育之恩，學會感恩朋友的幫助之情，生活里做一個有情有義的人。你要知道，父母，永遠是你最親近的人，是最愛你的人，不管他們的方法怎么錯誤？可是愛你的心，都是一樣的。千萬不要因為自己一時的私心，而忘記感 恩。我們常常希望別人都對自己有情有義，可是想得到別人你真情，首先你必須先付出真情。你幫助別人，不要記在心里，別人幫助你，你要懂得感恩和感動， 而不是當做理所當然。你要知道別人幫你是情分，

16、不幫你是本分。侍父母，要孝順，對朋友，要真誠。不管你生活的精彩或者混沌，孝順父母，頤養(yǎng)天年。一父養(yǎng)十子，十子養(yǎng)一父。在這個美好的時代，中華很多的美德都在逐漸消失，做子孝為天，但是總有一些人，自己活在天堂，硬生生的把父母扔進地獄。魚知水恩，乃幸福之源也。魚離不開水，人離不開親人和朋友，當你處于逆境和災難時，幫助你一臂之力，渡過難關的人，都是你的親人和朋友。吃水不忘挖井人，度過苦難，不能忘記援助過你的人。知恩圖報，善莫大焉。一顆感恩的心需要生活來滋養(yǎng)。一個人要想獲得幸福，必須懂得感恩。生活需要一顆感恩的心來創(chuàng)造，一飯之恩，當永世不忘。順境里給你幫助的人，不能全部稱作朋友，但是能夠在你逆境時依然愿意援助你，走出困境的人，一定是你要用一生去感謝和珍惜 的人。唐代李商隱的晚晴里有這樣一句詩：天意憐幽草，人間重晚晴。久遭雨潦之苦的幽草，忽遇晚晴，得以沾沐余輝而平添生意。當一個人闖過難關的時候，一定要記住那些支撐你，陪你一起走過厄運的朋友和親人，這個世界誰也不虧欠誰，幫你是情分，不幫你是本分。如古人所說： 淡看世事去如煙，銘記恩情存如血。學會感恩父母養(yǎng)育之恩，學會感恩朋友的幫助之情，生活里做一個有情有義的人。你要知道，父母，永