呼吸機(jī)使用相關(guān)知識(shí)

1、第十一篇 呼吸機(jī)使用相關(guān)知識(shí)一、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的常見(jiàn)模式及參數(shù)調(diào)節(jié)A 、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)常用的通氣模式 :1) BiPAP(最常用 ) 雙水平氣道正壓通氣模式： 每一次吸氣相提供一個(gè)較高水平 的正壓，即 IPAP ；每一次呼氣相提供一個(gè)較低水平正壓，即 EPAP 。 BiPAP包括:S: 自主呼吸模式； T: 時(shí)間控制模式； S/T:自主呼吸/時(shí)間控制自 動(dòng)切換模式2) 持續(xù)正壓氣道通氣 (CPAP )于吸氣期和呼氣期均送入恒定的正壓氣流，使 氣道保持正壓適用于自主呼吸的病人，多用于 OSAS 患者。3) PCV ：每次吸氣都接受一定水平的壓力支持， 以輔助和增強(qiáng)患者的吸氣能力， 增加吸氣幅度和氣量B

2、、參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)1) 吸氣壓 (IPAP):開(kāi)始 6-8cmH2O ，一般 12-16 cmH2O ，最高 30cmH2O ；2) 呼氣壓 (EPAP): 一般 4-6cmH2O 逐漸增加，最高 10cmH2O 。3) 吸氣觸發(fā)靈敏度 (Trigger I) ：1-5，數(shù)值越小越靈敏4) 呼氣觸發(fā)靈敏度 (Trigger E) ：1-5，數(shù)值越小越靈敏5) 壓力延遲上升時(shí) (RampTime )：0.1s-1min 或分級(jí)，數(shù)值越小，達(dá)到最大壓 力所需時(shí)間越短6) 壓力上升時(shí)間 (Rise Time): 同 RAMP Time7) 報(bào)警 (Alarms) ：面罩漏氣呼吸機(jī)補(bǔ)償 ；通氣量過(guò)大；呼

3、吸頻率過(guò)快； 管道脫落；窒息8) 呼吸頻率 (BPM/RR) ：低于患者靜息狀態(tài)下自主呼吸頻率 4-6 次/min9) 吸/呼比( I/E) 呼吸功能正常者 1：1.5 左右 阻塞性通氣功能障礙 1：22.5 限制性通氣功能障礙 1：11.5 ARDS 可用反比通氣（ IRV），吸氣呼氣時(shí)間， IE可在 1.11.7 ：1 之間10）吸入氧濃度 FiO2; 一般 5-10L/min ，保持 SaO290%11）濕化器溫度 :對(duì)氣道分泌物多、痰液黏稠的患者應(yīng)加用溫濕化器。設(shè)置在28- 32 二、有創(chuàng)呼吸機(jī)使用相關(guān)知識(shí)（一）幾種主要通氣模式（ 1）間歇正壓通氣（ IPPV） 吸氣相正壓，呼氣相壓力

4、降為零，是最基本的通 氣模式。（2）持續(xù)正壓氣道通氣（ CPAP ） 整個(gè)呼吸周期內(nèi)均有一定水平正壓，是一種 獨(dú)立的通氣模式， 但必須在有自主呼吸的基礎(chǔ)上實(shí)施， 對(duì)自主呼吸要求較高， 許 多有嚴(yán)重肺功能障礙的患者，不適合應(yīng)用 CPAP 通氣模式。（ 3）同步間歇指令通氣（ SIMV ） 呼吸機(jī)按事先設(shè)置的呼吸參數(shù)（頻率、流速、 流量、容量、吸 / 呼等），給患者指令性呼吸。指令通氣間隔時(shí)間內(nèi)，患者可以 有自主呼吸，但呼吸頻率、流速、流量、容量、吸 / 呼等不受呼吸機(jī)的影響，呼 吸機(jī)提供的指令性通氣可以由自主呼吸觸發(fā)，并與自主呼吸同步。應(yīng)用時(shí)多與 PSV 同時(shí)使用，即 SIMV+PSV，能避免或

5、加重呼吸肌疲勞；低呼吸頻率的 IMV SIMV 不易應(yīng)用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，避免或加重呼吸肌疲勞的發(fā)生率；患者病情變化或 不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)警惕發(fā)生通氣不足的可能。應(yīng)用低頻率 SIMV 時(shí)，應(yīng)注意將 MV 報(bào) 警下限調(diào)至能維持患者生命的最低水平， 以便及早發(fā)現(xiàn)通氣不足和缺氧， 必要時(shí) 加用 PSV。（ 4）壓力支持通氣（ PSV） 一種輔助通氣模式，即在自主呼吸存在的狀況下， 每次吸氣都能接受一定水平的壓力支持， 以輔助和增強(qiáng)患者的吸氣能力， 增加吸 氣幅度和吸入氣量。與單獨(dú)應(yīng)用 IMV SIMV 通氣模式的不同之處是患者每次吸 氣（指令性或自主性），均能得到壓力支持，支持水平隨需要設(shè)定。臨床應(yīng)用主 要應(yīng)用于

6、自主呼吸能力不足，但神經(jīng)調(diào)節(jié)無(wú)明顯異常的患者。應(yīng)用 PSV 時(shí)，機(jī) 體可在一定水平的壓力支持下，克服疾病造成的呼吸道阻力增加和肺順應(yīng)性下 降，得到充足的 TV。隨病情好轉(zhuǎn)，壓力支持水平可逐漸降低，常用于機(jī)械通氣 撤除的過(guò)程中、危重哮喘、COPD 、胸部外傷和手術(shù)后需長(zhǎng)期機(jī)械通氣機(jī)支持者。 （5）定壓型 SIMV+PSV（壓力切換型 SIMV+PSV）/ 定容型 SIMV+PSV（容量切 換型 SIMV+PSV ） 兩者不同點(diǎn)是指令性通氣吸、 呼氣相的切換方式， 改變了以 往 SIMV 均是容量切換方式的狀況， 在一定程度上擴(kuò)大了 SIMV+PSV 通氣模式的 應(yīng)用范圍和適應(yīng)證。適用于鍛煉呼吸肌

7、，防止呼吸肌疲勞。對(duì) COPD 患者，壓 力支持能給予一定的輔助壓力， 增加吸氣壓力， 增加呼吸幅度， 被動(dòng)性地鍛煉了 患者的呼吸肌，避免 COPD 患者因呼吸肌衰竭所致的脫機(jī)困難；作脫機(jī)前準(zhǔn)備 時(shí)，預(yù)先觀察患者需要多大吸氣壓力才能達(dá)到所需的容量， 先給較高的壓力支持， 以后逐漸降低，直至完全撤除。（ 6）雙相或雙水平正壓通氣（ BiPAP） 是一種定壓型通氣模式。吸、呼氣相壓 力均可調(diào)節(jié)。臨床應(yīng)用較廣，自主呼吸和控制呼吸時(shí)均可使用。（二）幾種主要的通氣功能（ 1）吸氣末屏氣 機(jī)械通氣機(jī)在吸氣末和呼氣前， 仍保持一定壓力水平， 優(yōu)點(diǎn)是 延長(zhǎng)了吸氣時(shí)間，有利于氣體分布與彌散，適用于氣體分布不均、

8、以缺氧（如彌 散障礙或通氣血流失調(diào)）為主的呼吸衰竭。吸氣末屏氣的正壓時(shí)間不易過(guò)長(zhǎng)， 否則可能會(huì)使平均氣道壓增加， 增加心臟負(fù)擔(dān)， 影響血流動(dòng)力學(xué)； 一般主張以不 超過(guò)呼吸周期的 20%或吸氣時(shí)間的 15%為妥。（ 2）呼氣末正壓通氣（ PEEP） 呼吸機(jī)在呼氣末氣道壓力并不降為零，而仍保 持在一定的正壓水平。 主要適用于由 Qs/Qt 增加所致低氧血癥， 如 ARDS。PEEP 糾正 ARDS 低氧血癥的機(jī)制是避免和防止小氣道閉合，減少肺泡萎陷，降低 Qs/Qt ，糾正由 Qs/Qt 增加所致的低氧血癥。最佳 PEEP是在保持 FiO2呼氣時(shí)可用于令患者被動(dòng)性、 強(qiáng)制性在充分吸氣的狀態(tài)下拍胸部

9、線片。（ 5）間， I/E 可在 1.11.71 之間，甚至可以達(dá) 471。隨吸氣延長(zhǎng)而致平 均峰值通氣壓力降低和氣體彌散更加均勻，有利于改善氧合、糾正缺氧、減少 CO 2 的排出。（三）應(yīng)用指征與時(shí)機(jī)任何原因引起的呼吸停止或減弱（ 10 次min ），呼吸窘迫伴低氧血癥 （PaO 260 mmHg ），肺性腦病經(jīng)保守治療意識(shí)障礙仍進(jìn)行性加重，呼吸道分 泌物多但無(wú)力排出， 胸部手術(shù)后嚴(yán)重低氧血癥， 心臟大手術(shù)后， 胸部外傷致鏈枷 胸和反常呼吸等。四）常用參數(shù)設(shè)置 （ 1）呼吸頻率 依據(jù)自主呼吸頻率，如自主呼吸頻率正常、減弱、停止時(shí)，按正 常呼吸頻率設(shè)置（ 1620 次 min ）；自主呼吸頻率

10、快（ 28 次min ）時(shí)， 初始呼吸頻率不易設(shè)置過(guò)低， 否則易出現(xiàn)呼吸機(jī)對(duì)抗， 隨著引起自主呼吸頻率增 快原因的去除， 再將呼吸頻率逐減下調(diào)。 還可以依據(jù)呼吸衰竭病理生理， 對(duì)氣道 阻力增高患者選擇慢而深的呼吸頻率，對(duì)限制性肺部疾病選擇稍快的呼吸頻率 （ 1824 次min ）。（2）TV 與呼吸頻率有一定關(guān)系，首次 TV 設(shè)置，應(yīng)掌握一定規(guī)律，減少設(shè)置盲 目性。一般先以 68 mL/kg 設(shè)置，以后根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治稣{(diào)整；特殊狀況下， 如有肺大皰、可疑氣胸、血容量減少尚未糾正、血壓下降等，先將 TV 設(shè)置在較 低水平，將呼吸頻率適當(dāng)提高，以預(yù)防通氣不足；自主呼吸頻率過(guò)快時(shí)，為減少 對(duì)抗，呼吸

11、頻率設(shè)置應(yīng)與自主呼吸頻率接近，此時(shí)應(yīng)適當(dāng)降低 TV 水平。（3）吸呼 吸氣時(shí)間有助于吸入氣（氧氣）分布，呼氣時(shí)間有助于 CO 2排出。 呼吸功能正常者以 1：1.5 左右為妥；阻塞性通氣功能障礙 1：（ 22.5 ）；限 制性通氣功能障礙 1：（11.5）。此外，還可參照缺氧和 CO 2 潴留的程度和 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。缺氧為主時(shí)，如果循環(huán)狀況允許，適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間；CO 2潴留為主時(shí)，適當(dāng)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間；以后根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治?，兼顧心功能狀況，再 作調(diào)整。（4）PEEP 初使用機(jī)械通氣時(shí)，一般不主張立即應(yīng)用或設(shè)置 PEEP。（5）FiO2 設(shè)置 為迅速糾正低氧血癥，可應(yīng)用較高 FiO2（60%），

12、隨低氧血癥 糾正，再將 FiO2逐漸降低至 60%。低氧血癥未得完全糾正時(shí)，不能以一味提 高 FiO2 的方式糾正缺氧；應(yīng)該采用其他方式，如 PEEP 等。低氧血癥改善明顯 時(shí)，將 FiO2設(shè)置在 40%50%水平為最佳； FiO2設(shè)置原則是使 PaO 2維持在 60mmHg 前提下的最低 FiO2 水平。五）脫機(jī)指征 （1）導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病因是否解除或正在解除之中；（2）氣和氧合能力；（3）咳嗽和主動(dòng)排痰能力；（4）呼吸肌力量；（5）氣道通暢。 （六）撤離機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn) （1）氧合指標(biāo) （動(dòng)脈血?dú)夥治觯?FiO2 60mmHg ； FiO2100%時(shí)，PaO 2 300mmHg ；D（A-

13、a）O 2 300350mmHg ； QS/QT 85%；VD /VT 7 45 為失代償堿中毒SB；呼吸性 堿中毒時(shí)， ABSB；相反，代謝性酸中毒時(shí)， HCO3 減少 ABSB 但低于正 常參考值；代謝性堿中毒時(shí) HCO3 增加， AB SB 但高于正常參考值 【正常參考值】 2227 mmol/L（SB 或 AB）【異常結(jié)果分析】AB 升高既可能是代謝性堿中毒，也可能是呼吸性酸中毒時(shí)腎臟的代償調(diào)節(jié) 反映。慢性呼吸性酸中毒時(shí)， AB 最大可代償升至 45mmol LAB 降低既可能是 代謝性酸中毒，也可能是呼吸性堿中毒的代償結(jié)果4. 二氧化碳總量 TCO2TCO2 是指血漿中所有各種形式存

14、在的 CO2 的總含量，其中 95 為 HCO3 一結(jié)合形式，少量為物理溶解的 C02 。它的濃度主要受代謝因素的影響，呼吸 因素對(duì) TCO2 也有影響?！菊⒖贾怠?2432 mmol/L5. 緩沖堿 BB緩沖堿是指血液中一切具有緩沖作用的堿（陰離子）的總和；包括 HCO3 ， HPO4， Hb 和血漿蛋白。正常值 4555mmol L，平均 50mmol L。 HCO3 是 BB 的主要成分，幾乎占一半（ 2450 ）， BB不受呼吸因素、 CO2 改變的影響，因 CO2 在改變 BB中 HCO3 的同時(shí)，伴有相應(yīng)非 HCO3 緩沖 的變化，在血漿蛋白和血紅蛋白穩(wěn)定的情祝下，其增減主要取

15、決于SB?！菊⒖贾怠?45 55 mmol/L6. 剩余堿與堿不足 BEBE 是指血液在 37PCO25 33kPa （40mmHg ）， Sa02100 條件下滴 定至 pH74 所需的酸或堿量，反映緩沖堿的增加或減少，需加酸者為正值，說(shuō) 明緩沖堿增加，固定酸減少；需加堿者為負(fù)值，說(shuō)明緩沖堿減少，固定酸增加。 正常值為 23mmol L，由于在測(cè)定時(shí)排除了呼吸因素的干擾，因而 BE 是反 映代謝性酸堿平衡失調(diào)的指標(biāo)之一?！菊⒖贾怠?-2.32.3 mmol/L7. 氧分壓 PO2PO2 是指血液中溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力， 正常人為從 997133kPa ， 可隨年齡增長(zhǎng)而降低。氧分壓與細(xì)胞對(duì)氧的利用有密切聯(lián)系?！菊⒖贾怠?9.9713.3 kPa（75 100mmHg）【異常結(jié)果分析】缺氧PO2 降低， 10 6kPa（80mmHg） 為輕度缺氧； 7 9kPa（60mmHg） 為中度缺氧； 53kPa （40mmHg ）為重度缺氧。399kPa（29mmHg ）時(shí)，Hb 與02的親和力降低， O2 的 釋放容易，有利于組織攝取氧。曲線左移時(shí) P50 低，即 266kPa （20mmHg ） 的親合力，即 0