國(guó)外平價(jià)醫(yī)療體系研究及對(duì)我國(guó)的啟示全文

1、國(guó)外平價(jià)醫(yī)療體系研究及對(duì)我國(guó)的啟發(fā)XX: 1006-1533(20XX)05-0206-03為深化醫(yī)療體制改革，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，逐步解決群眾看病難、看病貴問(wèn)題，我國(guó)各地區(qū)相繼開(kāi)設(shè)了大大小小的平價(jià) (又稱惠民)醫(yī)院，其中不乏運(yùn)營(yíng)得好的，但也有存在許多問(wèn)題以至于虧本、關(guān)門的。 平價(jià)醫(yī)院作為醫(yī)療救助的一種形式，對(duì)緩解貧困群眾看病難、 看病貴的問(wèn)題能起到一定的作用，將之辦好確能彌補(bǔ)現(xiàn)行醫(yī)療制度上的缺陷，使醫(yī)療衛(wèi)生保障制度得到進(jìn)一 步完善，并全面向全民醫(yī)保邁進(jìn)。有些GJ的醫(yī)療救助制度實(shí)施多年，也有類似我國(guó)平價(jià)醫(yī)院這樣的醫(yī)療救助體系或保障機(jī)制， 對(duì)之進(jìn)行研究能為我們的平價(jià)醫(yī)療體系的運(yùn)營(yíng)提供參考。1美

2、國(guó)GJ安全XX醫(yī)院在美國(guó)這樣的發(fā)達(dá) GJ,也依舊有近4.5千萬(wàn)人沒(méi)有參加健 康保險(xiǎn)。這些人每年需要花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)近1 250億美元，其中大約400億美元是無(wú)償花費(fèi)：1o而這些沒(méi)有參加保險(xiǎn)的 人得到救助的方式之一就是去美國(guó)GJ安全XX醫(yī)院(sfety nethospitls )就診。美國(guó)安全 XX醫(yī)院不是一家醫(yī)院，而是一個(gè)醫(yī) 院整體，它包括公立醫(yī)院、民營(yíng)非營(yíng)利性醫(yī)院、社區(qū)健康中心和一些私人診所。這些醫(yī)院專門負(fù)責(zé)向低收入人群提供廉價(jià)的門診 和住院服務(wù)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，應(yīng)付突發(fā)衛(wèi)生事件，進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育并承擔(dān)教學(xué)醫(yī)院的任務(wù)。1.1 服務(wù)對(duì)象1美國(guó)GJ安全XX公立醫(yī)院承擔(dān)了為那些由于經(jīng)濟(jì)原因或醫(yī) 療保

3、險(xiǎn)原因或健康原因不能就醫(yī)的居民提供醫(yī)療保健的任務(wù)。可見(jiàn)，這些GJ安全XX醫(yī)院的服務(wù)對(duì)象是沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人 和弱勢(shì)人群，而不是因參加醫(yī)療保險(xiǎn)而享受基本醫(yī)療服務(wù)的公務(wù) 員和職工。1.2 設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)DSH（Disproportionte Shre Hospitl）計(jì)劃是美國(guó)聯(lián)邦政府為確保美國(guó)GJ安全XX醫(yī)院有充足資金而設(shè)立的。如果一家醫(yī) 院對(duì)相當(dāng)一部分弱勢(shì)人群提供了免費(fèi)或低收費(fèi)服務(wù)，那么這家醫(yī)院就是DSH醫(yī)院。美國(guó)聯(lián)邦政府規(guī)定了 DSH醫(yī)院的3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院必須至少 符合其中的一項(xiàng)：2: 1）低收人人口對(duì)醫(yī)院的利用率必須超過(guò) 25.0% o2）低收人人口繳納的醫(yī)療費(fèi)在醫(yī)院全部醫(yī)療費(fèi)中應(yīng)占一定 的百分

4、比。有670家醫(yī)院的這個(gè)百分比達(dá)到35.0%以上。3）病人未支付的醫(yī)療費(fèi)占醫(yī)院醫(yī)療收人的百分比有相應(yīng)的 規(guī)定，美國(guó)醫(yī)院這項(xiàng)指標(biāo)的平均值是6. 0% ;政府公立教學(xué)醫(yī)院的平均值是17.6% ;城市政府醫(yī)院是 14.2% ; GJ安全XX醫(yī)院 是26.0%以上。據(jù)統(tǒng)計(jì)，總共有 40. 0%的醫(yī)院達(dá)到了 DSH醫(yī) 院的設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)，有的州幾乎所有的醫(yī)院都是DSH醫(yī)院。1.3 籌資機(jī)制1.3.1 醫(yī) 院超份額支付（disproportionte shre hospitl1pyment）美國(guó)的這項(xiàng)支付主要包括公辦老人醫(yī)療照護(hù)和公辦窮人醫(yī) 療救助。美國(guó)聯(lián)邦政府使用這個(gè)預(yù)算和地方政府預(yù)算一起補(bǔ)助醫(yī) 院，幫助它們

5、解決所承擔(dān)的沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)不充分 的居民醫(yī)療保健服務(wù)的資金問(wèn)題。1.3.2 籌資方式美國(guó)安全XX醫(yī)院以各種方式籌集資金。大部分資金來(lái)自于政府財(cái)政撥款，如醫(yī)院超份額支付就是政府完全支持的，它占去了安全XX一半以上的純收入來(lái)源。除政府撥款外，商業(yè)醫(yī)療保 險(xiǎn)及自費(fèi)也占多數(shù)。所謂自費(fèi)病人是指沒(méi)有第三方付款人支付醫(yī) 療費(fèi)用的病人，這些病人雖需自己付費(fèi)，但所付不多。各種籌資來(lái)源所占百分比大致如下：地方政府補(bǔ)助占17.0% ;公辦老人醫(yī)療照護(hù)費(fèi)用占18.0% ;公辦窮人醫(yī)療救助費(fèi)占38.0% ;商業(yè)保險(xiǎn)占20.0% ;自費(fèi)病人自付費(fèi)占 7.0% o2泰國(guó)低收入者醫(yī)療福利計(jì)劃泰國(guó)實(shí)施的醫(yī)療救助制度

6、可以說(shuō)是該國(guó)最為重要的社會(huì)救 助和醫(yī)療保障項(xiàng)目。泰國(guó)的醫(yī)療救助制度，亦即“低收入者醫(yī)療福利計(jì)劃”，早在1975年就開(kāi)始實(shí)施，歷年來(lái)經(jīng)過(guò)漸進(jìn)的變革， 現(xiàn)在已經(jīng)相當(dāng)制度化。該國(guó)規(guī)定低收入者醫(yī)療福利計(jì)劃直接向符合條件的受益者 發(fā)放“低收入卡”（類似于我國(guó)現(xiàn)在的“醫(yī)療救助證”），醫(yī)療救助對(duì)象必須在一家公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（一般是在社區(qū)附近的衛(wèi)生中心或者區(qū)級(jí)醫(yī)院）注冊(cè)，在那里接受門診服務(wù)，并在有需要的情況 下接受轉(zhuǎn)診。政府則根據(jù)各衛(wèi)生中心或醫(yī)院注冊(cè)的醫(yī)療救助受益 者人數(shù)，向這些機(jī)構(gòu)撥付一定數(shù)額的預(yù)算費(fèi)用。每一人的醫(yī)療救助額一般會(huì)逐年增加：1996年每人為280泰銖，到20XX年上 升為590泰銖。1992年，該

7、項(xiàng)醫(yī)療救助計(jì)劃的覆蓋面擴(kuò)展到未 被其他醫(yī)療保障覆蓋的所有老年人和在校9年義務(wù)教育生。2.1 救助對(duì)象的選定救助對(duì)象選定的方法有很多種。最常見(jiàn)的就是家計(jì)調(diào)查， 包括收入調(diào)查（income test）和資產(chǎn)調(diào)查（sset test）。家計(jì)調(diào)查的 具體方式也多種多樣。最直接的方式就是核定申請(qǐng)人一定時(shí)間段 內(nèi)的收入；另一種方式是選用適合當(dāng)?shù)孛袂榈囊欢?xiàng)容易辨別的 指標(biāo)，例如是否擁有黑白電視機(jī)，以此來(lái)推斷申請(qǐng)者個(gè)人或家庭的經(jīng)濟(jì)狀況。泰國(guó)醫(yī)療救助的對(duì)象是經(jīng)過(guò)家計(jì)調(diào)查檢驗(yàn)的，“低收入者醫(yī)療福利計(jì)劃” 一開(kāi)始設(shè)定的“低收入線”為每人每月1 000泰銖，到20XX年這一標(biāo)準(zhǔn)提高到單身者每人每月2 000泰銖、家

8、庭每月2 800泰銖3。低收入家庭、所有未被其他醫(yī)保項(xiàng)目 覆蓋的老年人（60歲以上）和兒童（12歲以下）以及殘疾人，占人 口的25%28%。對(duì)受益人采取發(fā)健康卡的方式，治理者則依 照按人頭付費(fèi)的方式向服務(wù)提供者支付醫(yī)療費(fèi)用。2.2 給付水平泰國(guó)醫(yī)療救助的給付水平較高，受益者一旦獲得醫(yī)療救助，基本上可以免去所有的醫(yī)療費(fèi)用。泰國(guó)的醫(yī)療救助期限也較長(zhǎng)。泰國(guó)醫(yī)療救助的受益資格一旦確定，那么受益人可以獲得有效期3年的“低收入卡”。在泰國(guó)，除了給予低收入者以充分的醫(yī)療保障之外，還非常注重醫(yī)療資源的合理配置， 在農(nóng)村地區(qū)建立了公立衛(wèi)生中心，從而為民眾提供價(jià)格低廉的醫(yī)療服務(wù)。在上個(gè)世紀(jì)80年代和90年代初期，

9、泰國(guó)政府實(shí)施了醫(yī)療服務(wù)進(jìn)展計(jì)劃，大力投資于社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。 到1999年，全國(guó)每5 000人就享用一個(gè)有 34名衛(wèi)生技術(shù)人員的公立衛(wèi)生中心 （相當(dāng)于我國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服 務(wù)站），每2萬(wàn)10萬(wàn)人口享用一個(gè)擁有大約 30個(gè)床位的區(qū)級(jí) 醫(yī)院，在75個(gè)省中分布了 92個(gè)省級(jí)醫(yī)院3。3新加坡的公立醫(yī)院新加坡吸取了西方發(fā)達(dá) GJ醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，創(chuàng)立 了個(gè)人保健儲(chǔ)蓄、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和政府醫(yī)療津貼的醫(yī)療融資途徑， 由個(gè)人、社會(huì)、政府三方共同分擔(dān)醫(yī)療保障費(fèi)用，形成了較合理的多元化融資模式。這種模式下的新加坡公立醫(yī)院也有值得我們 學(xué)習(xí)之處。3.1 醫(yī)藥同源新加坡政府對(duì)公立醫(yī)院“政策性虧損”的差額給予補(bǔ)足

10、，并 且從源頭上操縱藥品生產(chǎn)及流通企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)成本，有效地遏制了藥品在流通過(guò)程中層層加價(jià)現(xiàn)象的發(fā)生。 同時(shí)，新加坡一直 奉行“醫(yī)藥同源”的傳統(tǒng)，不存在需要“醫(yī)藥分家”的問(wèn)題。公1 立醫(yī)院的藥品收入占總收入 9%左右，其藥品治理體制運(yùn)轉(zhuǎn)良好。門診藥房中非處方藥開(kāi)架擺放，只有處方藥在柜臺(tái)內(nèi)。 且藥房的自動(dòng)化程度很高，門診病人通常就直接在門診藥房按單取藥。3.2 病房床位等級(jí)制度新加坡公立醫(yī)院的病房分、B1、B2、C四大類，政府對(duì)不同等級(jí)的病房，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際提供的服務(wù)量給予不同比例的補(bǔ)貼， 服務(wù)越多，補(bǔ)貼越多，其余部分由病人付費(fèi)。 其中級(jí)病房是高級(jí) 套間病房，各種設(shè)施、用具極為齊全，但收費(fèi)高且政府

11、不予補(bǔ)貼。 B、C級(jí)為一般等級(jí)病房，有風(fēng)扇無(wú)空調(diào)，病房為開(kāi)放式，床位 費(fèi)較為低廉且有政府補(bǔ)貼：對(duì)于C級(jí)病房，政府補(bǔ)助80% , B1級(jí)病房和B2級(jí)病房分別由政府補(bǔ)助 20%和65% ：4o4啟發(fā)與思考4.1 平價(jià)醫(yī)院設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)化20XX年我國(guó)衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安指由，衛(wèi)生部倡導(dǎo)的 平價(jià)濟(jì)困醫(yī)院有六大特點(diǎn)：必須是政府創(chuàng)辦的醫(yī)院， 而且實(shí)行全額預(yù)算治理，即收支兩條線；面向一般人群，對(duì)一些特別困難的群體，應(yīng)該實(shí)施費(fèi)用減免的政策；而且這類醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要采取適宜的醫(yī)療技術(shù)，采購(gòu)?fù)|(zhì)低價(jià)藥品，在藥品銷售過(guò)程中原則上不 作銷售的加成；要嚴(yán)格執(zhí)行 GJ的政府定價(jià)；要保證醫(yī)療的質(zhì)量 和醫(yī)療的安全；同時(shí)它們都是一些

12、綜合性的醫(yī)院，以治療常見(jiàn)病、慢性病為主。除此之外，對(duì)平價(jià)醫(yī)院的設(shè)立并未有具體的量化的 指標(biāo)。美國(guó)為其 DSH醫(yī)院制定了 3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，只有至少達(dá)到其中1一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的才屬于 DSH醫(yī)院，并被納入 DSHGJ財(cái)政支持計(jì)劃 的范圍。平價(jià)醫(yī)院設(shè)立的標(biāo)準(zhǔn)化有助于宏觀治理，保證醫(yī)療的公益性，建立完善平價(jià)醫(yī)院轉(zhuǎn)診機(jī)制和緩解由于地區(qū)差異性而產(chǎn)生 的馬太效應(yīng)。4.2 醫(yī)院籌資渠道多樣化對(duì)于平價(jià)醫(yī)院的生存與進(jìn)展，政府責(zé)無(wú)旁貸。平價(jià)濟(jì)困醫(yī)院的資金來(lái)源理應(yīng)由政府由資為主，但不能完全靠政府，否則醫(yī)院的可持續(xù)進(jìn)展就受到限制，容易造成因資金短缺而夭折。在平價(jià)醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制中，除了靠政府財(cái)政支持和醫(yī)院自身醫(yī)療成本操 縱，社會(huì)慈善捐

13、助也應(yīng)成為醫(yī)院的重要經(jīng)濟(jì)來(lái)源?？梢越⑨t(yī)療專項(xiàng)捐贈(zèng)基金，做到專款專用，以消除捐贈(zèng)人的疑慮。要引導(dǎo)社會(huì)輿論，提倡愛(ài)心，營(yíng)造救助弱勢(shì)群體的社會(huì)氛圍。要改革我國(guó)慈善捐款的稅收政策，實(shí)行稅前捐款，豉舞慈善捐款，甚至向平價(jià)醫(yī)院捐款的人士可享受減稅或免稅優(yōu)惠政策。止匕外，還應(yīng)學(xué)習(xí)美國(guó)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)， 豉舞非公立的民營(yíng)私營(yíng)醫(yī)院 加入平價(jià)體系，并加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生院的建設(shè)， 使它們與平價(jià)醫(yī)院一 起形成覆蓋面較廣的平價(jià)醫(yī)療體系。4.3 服務(wù)對(duì)象選定程序化平價(jià)醫(yī)院是醫(yī)療救助的形式之一，對(duì)其服務(wù)對(duì)象的選定應(yīng)在 醫(yī)院設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)上進(jìn)行。 該工作的重要性在于它能夠使有 限的醫(yī)療救助資源真正流向那些需要救助的人群之中。但是，目標(biāo)

14、定位工作是有成本的，并且有很多種。其中行政成本，也就是1在很多情況下，眾 那么有關(guān)行政成本識(shí)別、監(jiān)測(cè)目標(biāo)人群的工作會(huì)耗費(fèi)大量成本。 多社會(huì)救助項(xiàng)目依賴于同一種目標(biāo)定位機(jī)制, 就可以大幅度減少。借鑒泰國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，服務(wù)目標(biāo)定位主要可以采納家計(jì)調(diào)查法， 核定申請(qǐng)人一定時(shí)間段內(nèi)的收入或選用適合當(dāng)?shù)孛袂榈囊欢?xiàng) 容易辨別的指標(biāo)，采納類別定位法，即依照莫些社會(huì)經(jīng)濟(jì)人的特 征確定由一些特定的人群，例如老年人、兒童、婦女、殘疾人、 農(nóng)民工等。止匕外，還可以為平價(jià)對(duì)象建立相應(yīng)的個(gè)人信息檔案， 受益人持救助證件到醫(yī)院就診。4.4 資源設(shè)施利用最大化由于平價(jià)醫(yī)院的規(guī)模相對(duì)較小和資金投入不足等因素，直接影響了其醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)展，成了影響醫(yī)院進(jìn)展的“瓶頸”。為促進(jìn)平價(jià)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)展，平價(jià)醫(yī)院的資源應(yīng)做到合理配置。新加坡政府通過(guò)補(bǔ)足醫(yī)院的“政策性虧損”差額以及加強(qiáng)對(duì)藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)的生