護理文書書寫——體溫單

1、護理文書（一）體溫單1 .楣欄 用藍黑、碳素墨水筆填寫各項目。如有轉床、轉科， 在原床或原科名稱的右上角寫清楚轉床/科的名稱。2 .住院日數(shù)欄為患者實際住院日期，用藍黑或黑墨水筆填寫阿 拉伯數(shù)字。從入院第一天起依次填寫。在每一頁的第一日應填寫年、 月、日，其余六天只寫日，如在六天當中遇到新的月份或年度開始時 應填寫月或年，換頁時續(xù)寫。3 . “手術后日數(shù)”欄 為手術（分娩）后的日數(shù)，用紅色墨水筆 填寫。手術（分娩）當日為術日；手術（分娩）后的次日為手術后第一日， 填寫“1”，依次填寫至“14”日為止。若術后日期已填好，而在 14 天內又行二次手術，則將第1次手術天數(shù)作為分母，第2次手術天數(shù) 作

2、為分子填寫，第三次手術以此類推，每次手術填滿 14日止。例如： 1、 （2） /2、 1 /3 、2/412/14、13、14。4 .“體溫/脈搏”欄（1）在“40C42C”之間用紅色墨水筆在相應時間欄內縱向頂 格填寫入院、轉入、分娩、出院、死亡時間。除手術、請假不寫具體 時間外，其余均按24小時制，時間記錄精確到“分”，要與醫(yī)師記 錄一致，用中文書寫，轉入時間由轉入科室填寫。（2） “體溫”的記錄 將每次測得的體溫，以藍筆繪制?？谇粶囟纫员硎荆赶聹囟纫訶表示，直腸溫度以。表示， 相鄰兩次溫度用藍線相連。高熱采取降溫措施30分鐘后測體溫，測得的體溫繪制在降溫 前體溫的同一縱格內，若降溫后體溫

3、下降，以紅表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下一次體溫應與降溫前的體溫相連； 體溫 無變化時在降溫前溫度外畫紅表示； 若降溫后體溫不降反而上 升，以藍 表示，并用藍色虛線與降溫前的體溫相連，下一次 體溫應與上升的體溫相連。如患者高熱經多次采取降溫措施后仍持續(xù) 不降，或高熱病人體溫42C,或新入患者體溫40C,受體溫單記 錄空間的限制，需將體溫變化記錄在護理記錄中，其前后已繪制于體 溫單的體溫不相連。體溫不開時，在35c線處畫藍叉“X” （或藍點“”、藍 圈）并與相鄰溫度相連，在其藍叉下方畫箭頭“r，長度不 超過兩個小格。 體溫若突然上升（）或下降（2C）與病情不符時應予 復測，核實無誤后在原體

4、溫上方用藍筆寫一小英文字母“ V” （Verified ,核實）。人工冬眠（冬眠降溫、亞低溫治療），在 35c線處用藍筆劃 一 表示，長度不超過2小格，并與相鄰的體溫相連。同時，在 體溫單相應日期的空格內填寫“人工冬眠”。 測體溫時若因檢查等情況患者不在，回來后要及時補測，并 繪于體溫單上，患者如特殊情況必須外出者，須經醫(yī)師批準書寫請假 單。如若患者拒絕測體溫、擅自離院，需記錄在護理記錄單上，在“40C42C”之間用紅色墨水筆縱向填寫“請假、外出、拒測”等 字樣。其外出時間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的 體溫、脈搏與外出前后體溫不相連，即曲線在該時間格內間斷。 新入院病人及手術后

5、3天內連續(xù)測量體溫3天，測滿3次/ 日并正常后改為1次/日，或按醫(yī)囑、?？谱o理常規(guī)處理，如手術、 病危（病重）、感染性疾病等患者。若體溫在CC之間者測量體溫 3次/日，體溫C者測量體溫 4次/日，連續(xù)3天體溫正常后改為1 次/日。體溫 39 C的高熱病人測量體溫6次/日，直至體溫持續(xù)正常 3d后改為1次/日。手術病人術前日晚8a后口術日晨8amg測量體溫。5 . “脈搏或心率”的記錄將每次測得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應時間格內。 脈搏符號：以紅點表示，心率用紅表示，相鄰 脈搏或心率之間用紅線相連。 脈搏短細時，相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時間的 脈搏和心率之間均用紅線相連。 當

6、脈搏與體溫重疊時，先畫體溫符號，再用紅筆在外畫紅圈。與肛溫重疊時在藍內畫紅點表示； 與口溫重疊 時在藍外畫紅表示。如相鄰兩次的體溫與脈搏均重疊 時，中間用紅線相連。 使用心臟起博器的病人，心率應以紅" H'表示，相鄰兩次心 率用紅線相連。6 .體溫單34c以下各欄目，用藍黑、碳素墨水筆填寫。7 .“呼吸”欄（1）在“呼吸”欄相應時間格內填寫測得的患者呼吸次數(shù)， 用阿 拉伯數(shù)字表示。相鄰兩次呼吸次數(shù)應上下錯開，先上后下。 第1次 呼吸應當記錄在上方。(2)應用機械通氣的患者，記錄時用“ R'表示，在“呼吸”項 的相應時間縱列內上下錯開，不寫次數(shù)。8 .“大便次數(shù)”欄(1

7、)新入院及住院患者記錄大便次數(shù)應于當日下午 4Pm測量體溫 時詢問，記錄病人24小時內大便次數(shù)，以阿拉伯數(shù)字表示。(2)無大便記“ 0” ；人工肛門以“ ”表示；大便失禁者以表示；灌腸以“ E”表示。例如：“ 3/E”表示灌月后大便3 次；“12/E”表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；“4/2E'表 示灌腸2次后大便4次。中藥保留灌腸后排便不用“ E”表示。9 .“血壓”欄(1)填寫實際測得的患者血壓，以“ mmHg為單位，填寫阿拉伯 數(shù)字。(2)新入院患者常規(guī)測量、記錄一次，以后每周至少測量、記錄 一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。手術前后應在相應欄內填寫1次。一日內測 量血壓二次，則上午血壓

8、寫在前半格，下午血壓寫在后半格。如醫(yī)囑 要求血壓測量日3次或以上，可記錄在護理記錄單上或單純血壓監(jiān)測 記錄單上隨病歷歸檔。(3)如為下肢血壓應當標注于“血壓(mmHg ”欄目外側方。10 .“體重”欄“體重”記錄患者實測體重，以“kg”為單位，填寫阿拉伯數(shù)字。 新入院時測量一次，如患者為輪椅或平車推入病房，則記錄“輪椅” 或“平車”；常規(guī)每周測量一次并記錄。病情危重或臥床不能測量者 應在該項目欄內填寫“臥床”字樣，肢體缺如患者可寫“免測”字 樣。11 .皮試結果欄記錄患者在院進行過敏試驗藥物的名稱， 皮試結果陰性則在藥物 名稱后用“(-)”填寫；皮試結果陽性則在藥物名稱后用“(+) ” 填寫，

9、并于體溫單背面填寫，“ +”用紅墨水筆填寫；已知的過敏藥 物填只需填寫于體溫單背面。12 .“特殊治療”欄記錄患者的特殊治療，如胸腔閉式引流量、胃腸減壓引流量、創(chuàng) 腔引流量等。13 .“總入量、總出量、引流量、尿量”記錄14 )記錄患者前一日24小時的總入量/出量/引流量/尿量，以 “ml”為單位，填寫阿拉伯數(shù)字在相應欄內。如不足 24小時按實際 時間記錄：量/時間（小時數(shù)），如1500/13;如滿24小時則不需寫 時間。15 ）總入量包括進食量、飲水量、鼻飼量、輸液量和輸血量等； 總出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排 出物的總量。引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。16 ）導尿以“ C表示，長期留置尿管以&qu