潮州基本醫(yī)療保險門診特定病種管理暫行規(guī)定

1、潮州市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理暫行規(guī)定第一條為加強和規(guī)范基本醫(yī)療保險門診特定病種的管理，根據(jù)國家、省有 關規(guī)定，結合本市實際，制定本規(guī)定。第二條本規(guī)定所稱門診特定病種，是指診斷明確，治療周期長，醫(yī)療費用 高，經市勞動保障行政部門確定，在門診治療的費用可以列入基本醫(yī)療保險統(tǒng) 籌基金支付范圍的疾病。第三條參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，按時足額繳納基本醫(yī)療保險費， 并符合享受基本醫(yī)療保險待遇條件人員，可申請享受門診特定病種待遇。第四條基本醫(yī)療保險門診特定病種范圍包括：（一）高血壓病（II期及II期以上）；（二）糖尿病；（三）腦血管疾病后遺癥（腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺 癥，限肌力3級

2、及3級以下）；（四）肝硬化（失代償期）；（五）類風濕性關節(jié)炎；（六）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（七）再生障礙性貧血；（八）帕金森病；（九）精神分裂癥；（十）中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病；（H一）珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）；（十二）血友 ??；（十三）癲癇;（十四）白內障（手術）；（十五）泌尿系結石（體外碎石）；（十六）惡性腫瘤；（十七）器官移植術后（抗排異反應治療）；（十八）慢性腎功能不全（失代償期）；（十九）血管炎；（二十）急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經??；（二H一）造血干細胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）。根據(jù)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的承受能力，門診特定病種范圍可作適當調 整。第五條需

3、享受門診特定病種待遇的參保人，應當攜病歷及相關資料向參保 地社會保險經辦機構提出申請，并到指定的門診特定病種診斷機構體檢，由兩 名相關專業(yè)副主任醫(yī)師職稱以上的醫(yī)師在診斷結論上簽名確認，同時由該診斷 機構醫(yī)務部門加蓋公章。參保人憑門診特定病種診斷機構診斷結論、病歷及相關資料，到社會保險經辦機構辦理審核、確認享受門診特定病種待遇的有關手 續(xù)。門診特定病種診斷機構原則上應為二級以上綜合性的基本醫(yī)療保險定點醫(yī) 療機構，具體由市社會保險經辦機構確定。第六條社會保險經辦機構應建立對享受門診特定病種待遇參保人的復查制 度，復查結果作為參保人繼續(xù)享受門診特定病種待遇的依據(jù)。未按規(guī)定進行復 查或經復查達不到門診

4、特定病種診斷標準的參保人應中止享受門診特定病種待 遇。復查間隔期根據(jù)不同病種由市社會保險經辦機構確定。惡性腫瘤、器官移 植等不可逆轉疾病和白內障（手術）、泌尿系結石（體外碎石）不列入復查范 圍。第七條基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付門診特定病種的治療費用，必須嚴格按 照省統(tǒng)一規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍和醫(yī)療服務設施標準以 及國家、省、市的其他有關規(guī)定執(zhí)行。納入門診特定病種范圍疾病的治療用藥、診療項目和醫(yī)療服務設施必須與 該疾病治療相符合，與該疾病治療不相符合的費用不納入統(tǒng)籌基金支付范圍。第八條除本規(guī)定第四條第（十六）項至第（二十一）項6種疾病外，門診特定病種醫(yī)療費采取每社保年度按病種限額

5、支付辦法。參保人患單一疾病的門診特定病種醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金每社保年度累計支付限額為4000元；參保人合并患兩種或兩種以上疾病的門診特 定病種醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金每社保年度累計支付限額為6000元。第九條統(tǒng)籌基金支付門診特定病種的醫(yī)療費，一并計算在參保人該社保年 度統(tǒng)籌基金累計支付住院醫(yī)療費的最高限額內。第十條符合享受門診特定病種待遇的參保人，應選擇并確定一家本市基本 醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構（不含社區(qū)衛(wèi)生服務站，下同）作為門診特定病種就醫(yī) 機構（以下統(tǒng)稱就醫(yī)機構）。參保人一經選定就醫(yī)機構，在一個社保年度內不得變更。參保人需變更就 醫(yī)機構的，應于每年6月15日前到參保地社會保險經辦機構辦理變更手續(xù)，自 下

6、一社保年度生效。門診特定病種醫(yī)療費每社保年度按參保人選定就醫(yī)機構一次住院的結算標 準進行結算。第十一條參保人在就醫(yī)機構的門診特定病種醫(yī)療費，按規(guī)定應由個人支付 部分由參保人與就醫(yī)機構結算；統(tǒng)籌基金支付部分由社會保險經辦機構與就醫(yī) 機構結算。第十二條參保人經社會保險經辦機構同意在異地就醫(yī)的，應選擇并確定一 家就醫(yī)地的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構作為就醫(yī)機構，并于每年7月1日至8月31日間到參保地社會保險經辦機構辦理門診特定病種醫(yī)療費報銷手續(xù)。辦理 醫(yī)療費報銷時，需提供醫(yī)療費收據(jù)、門診病歷和費用清單（或付方）。異地就醫(yī)參保人的門診特定病種醫(yī)療費每社保年度按本市三級醫(yī)院一次住 院的結算標準進行結算。第十三條參保人偽造、變造或涂改體檢（診斷）結論、病歷、處方、單據(jù) 等有關醫(yī)療資料，或者利用其他手段騙取門診特定病種待遇的，除由社會保險 經辦機構追回其非法所得外，對其此后1年內發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支 付；構成犯罪的，依法追究刑事責任。第十四條對享受門診特定病種參保人的管理和服務情況納入定點醫(yī)療機構 的考核內容。勞動保障行政部門及其社會保險經辦機構有權對定點醫(yī)療機構執(zhí) 行醫(yī)療保險制度的情況進行檢查；有權查閱定點醫(yī)療機構的醫(yī)療處方、診療報 告單、費用收據(jù)等與醫(yī)療保險有關的資料。定點醫(yī)療機構及其工作人員有違反醫(yī)療保險規(guī)定行為的，由勞動保障行政 部門責令整改；診