非計(jì)劃二次手術(shù)

1、非計(jì)劃二次手術(shù)管理科室非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)及監(jiān)管制度一、非計(jì)劃再次手術(shù)室指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行的計(jì)劃外再次手術(shù)。二、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)，手術(shù)科室及手術(shù)室。病案室共同參與構(gòu)建我院 上報(bào)、監(jiān)管、反饋、改進(jìn)的質(zhì)量管理體系。（一）各臨床手術(shù)科室負(fù)責(zé)嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)管理制度及手 術(shù)分級管理制度，監(jiān)控各類各級手術(shù)，對各種原因?qū)е碌姆怯?jì) 劃再次手術(shù)均進(jìn)行登記和上報(bào)。由主管醫(yī)師按照要求填寫計(jì)劃 再次手術(shù)申請表（下稱“申請表”）一式兩份，科室主任簽字 確認(rèn)后，在再次手術(shù)之前一份上報(bào)醫(yī)務(wù)部，一份科室存檔。對急 癥再次手術(shù)可先電話上報(bào)，術(shù)后再填寫申請表，并在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)學(xué)報(bào)。申請表內(nèi)容包括：患者基

2、本信息、病情摘要、 第一次手術(shù)情況及并發(fā)癥原因分析、再次手術(shù)目的、再次手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及防范措施等，要求項(xiàng)目填寫齊全。再次手術(shù)后，科室應(yīng)對患者施行非計(jì)劃再次手術(shù)的 原因及術(shù)后情況進(jìn)行討論和分析， 由主管醫(yī)師記錄在科室非計(jì)劃 再次手術(shù)專項(xiàng)管理登記本。手術(shù)室負(fù)責(zé)配合各臨床科室開展雙渠道上報(bào)。常規(guī)手術(shù)在手 術(shù)前一天通知單送達(dá)后，通過檢索確定是否為一次住院期間施行 多于一次手術(shù)，一旦發(fā)現(xiàn)立即進(jìn)行記錄，實(shí)時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部；急癥 手術(shù)在手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成檢索、上報(bào)工作。（二）病案室負(fù)責(zé)全院病歷的質(zhì)控工作， 每月月底檢索并總結(jié)當(dāng) 月出院患者中一次住院施行多于一次手術(shù)的病例，排檢出

3、其中屬于非計(jì)劃再次手術(shù)的病例進(jìn)行重點(diǎn)檢查。將質(zhì)檢結(jié)果通過質(zhì)量檢 查以書面反饋的形式下發(fā)到主管醫(yī)師，督導(dǎo)其進(jìn)行改正。同時(shí)將結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)部。在醫(yī)院信息系統(tǒng)（ 系統(tǒng)）及電子病歷全面施 行后，通過運(yùn)行病歷管理系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生， 配合每月月底病案總結(jié)工作， 完善主動上報(bào)監(jiān)控措施，防止任何 非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)遺漏情況的發(fā)生。（三）醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)監(jiān)管整個(gè)實(shí)施過程，保證制度的落實(shí)；設(shè)置專 人收集整理臨床科室和手術(shù)室上報(bào)的再次手術(shù)病例；必要時(shí)組織有關(guān)專家進(jìn)行調(diào)查評估，將存在的問題以意見書的形式反饋至科 室，督導(dǎo)科室認(rèn)真查找原因，持續(xù)改進(jìn)。每月月底根據(jù)病案室的 總結(jié)報(bào)告查對各手術(shù)科室的上報(bào)情況。發(fā)現(xiàn)科

4、室未按規(guī)定上報(bào) 時(shí)，仔細(xì)調(diào)查原因及責(zé)任人，對未按規(guī)定上報(bào)的科室進(jìn)行記錄。發(fā)現(xiàn)手術(shù)室未按規(guī)定上報(bào)，也需進(jìn)行記錄。根據(jù)相關(guān)規(guī)定、質(zhì)控 指標(biāo)及監(jiān)管內(nèi)容進(jìn)行全面匯總評定。三、在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中增加非計(jì)劃再次手術(shù)管理權(quán)重。如科室未按規(guī)定上報(bào)，每漏報(bào)一例，扣罰科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量考核分 10分, 弁院內(nèi)通報(bào)；對因科室、病區(qū)工作人員過錯(cuò)或差錯(cuò)造成再次手術(shù) 的，責(zé)令科室限期整改，弁上交整改報(bào)告，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)監(jiān)督；對 因再次手術(shù)造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的，將按照醫(yī)療糾紛（事 故）防范、預(yù)警與處理規(guī)定等有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。非計(jì)劃二次手術(shù)報(bào)告表患者病案號科室床位入院時(shí)間入院診斷首次手術(shù)時(shí)間二次手術(shù)時(shí)間病情摘要首次手術(shù)情況手術(shù)名稱：麻醉方式：手術(shù)醫(yī)師：手術(shù)情況：首次術(shù)后情況二次手術(shù)原因二次手術(shù)后情況5 / 7非計(jì)劃二次手術(shù)評估表評估時(shí)間主持人評估專家評估人職稱評估人職稱