2015年醫(yī)療質量與安全百分考核細則

1、xxxxxx醫(yī)院2022年醫(yī)療質量與平安百分考核細那么工程考核內容內容每處扣 分/分每處扣款/元門診 質量 治理10 分一、門診處方1.門診處方未寫通用名的.每張0.1202.門診處方未寫診斷、地址、性別、年齡.每缺一項0.1203.門診處方無手工確認簽名.每張0.1204.門診處方醫(yī)囑用藥未分組開.0.1205.門診處方輸液超過 3天或經點評為大處方.每張12006.診斷不準確,或與用藥不符合.每張0.1207.診斷出現(xiàn)國家法定傳染病未及時上報或誤診未及時糾正的.每例0.250二、門診病歷書寫1 .無就診時間.0.1202.無主訴.0.1203.現(xiàn)病史過于簡單,不能反映病情.0.1204.體

2、格檢查不詳細或無體格檢查.0.1205.缺診斷.0.1206.缺處理.0.120三、門診工作紀律1.出診人員無故遲到早退或中途脫崗0.2502.專家無故未出診且無向級別人員代診并未事先告知0.51003.因效勞不到位造成患者投訴0.5504.開具虛假門診診斷證實或門診病歷記錄不真實,引起糾紛21000住院 質量 治理55 分一、丙級病歷1.字跡潦草難于識別,不能通讀,為丙級病歷.210002.打印的病歷入院錄無書寫者手工簽名,為丙級病歷.210003.病歷缺頁致病歷不完整為丙級病歷.210004.病歷喪失,抽查病歷無法提供.210005.診斷不確切,依據(jù)不充分,為丙級病歷.210006.危重、

3、疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上查房記錄,為丙級病歷.210007.危重、疑難病歷缺討論記錄為丙級病歷.210008.請外院醫(yī)師會診：甲類手術及應討論的手術病例缺術前討論記錄,為丙 級病歷.210009.手術病人的缺手術記錄,為丙級病歷.2100010.缺植入體內的人工材料的條形碼或條形碼錯誤,為丙級病歷.2100011.治療舉措不正確或不及時而貽誤搶救治療為丙級病歷.2100012.死亡病例缺死亡討論記錄,為丙級病歷.2100013 .特殊檢查特殊治療同意書無患者或家屬簽字,為丙級病歷.2100014.缺手術同意書或術中改變手術方案、擴大手術范圍；缺手術同意書及病人家屬簽字,為丙級病歷.21

4、00015 .特殊檢查、特殊治療、手術同意書無談話醫(yī)生簽名為丙級病歷.2100016.無輸血同意書為丙級病歷.2100017 .住院三天仍不能明確診斷者,必須組織科內或院內討論,無討論記錄者為丙級病歷.210001.缺科主任或副主任醫(yī)師簽名或簽名潦草,無法識別.每處0.1502.缺主治醫(yī)師或住院醫(yī)師簽名或簽名潦草,無法識別.每處0.1303.門診診斷未填寫或填寫有缺陷.0.150二、病案首頁4.入院診斷未填寫或填寫有缺陷.0.1505.出院主要診斷選擇錯誤.0.1506.藥物過敏欄空白或填寫錯誤.0.1507.無質控醫(yī)師、質控護士簽名.0.1508.病案質量,年月日無填寫.0.1509.手術病

5、歷,無手術日期、手術名稱、手術者,每缺一項.0.150三、入院錄1.主訴不能導致第一診斷.0.21002.主訴書寫錯誤.0.21003.主訴與現(xiàn)病史不能緊密結合.0.21004.現(xiàn)病史無鑒別診斷資料.0.21005.疾病發(fā)生、開展、變化過程描述不清.0.21006.缺主要的陽性病癥記錄.0.21007.體格檢查,遺漏主要陽性體征.0.21008.既往史、個人史,書寫不詳細.0.21009.體格檢查缺有鑒別診斷意義的陰性體征.0.210010.需寫?？魄闆r的病歷,未寫?？魄闆r的.0.420011 .專科記錄有缺陷工程不全.0.210012.診斷主次排列顛倒.0.210013.主要疾病誤診、漏診.

6、0.210014 .初步診斷三個工作日未轉為入院診斷.0.2100四、病程錄1 .危重病人搶救成功率?85%,每季考核一次,每下降一個百分點.12.未按規(guī)定書寫病程錄.每次0.21003.診斷不明確、待查病人,首次病程錄缺鑒別診斷.0.1504.明確診斷的缺診斷依據(jù).0.1505 .上級醫(yī)師查房記錄不能反映上級醫(yī)師對病情的分析和診療意見.0.1506.上級醫(yī)師查房記錄,在三個工作日內上級醫(yī)師未按時審簽.0.1507.病情變化未及時記錄及缺病情變化分析及相應處理意見記錄.0.1508.檢查結果異常未及時記錄及對檢查結果異常無相應處理、分析意見記錄.0.1509.特殊檢查、特殊治療,未及時記錄.0

7、.15010.病程錄中無會診意見及執(zhí)行情況記錄.0.15011 .缺會診記錄單或會診不及時.0.15012.缺更改重要醫(yī)囑理由的記錄.0.15013.缺搶救病人的搶救記錄.0.420014.搶救記錄書寫不標準.0.210015.新入院病人或轉科病人及術后病人連續(xù)3天要有病程記錄,每缺一次.0.210016.術后3天,無上級醫(yī)師查房記錄.0.15017.缺傳染病疫情報告或慢性病、腫瘤報告,每缺一次.0.15018.病程記錄與護理記錄病情不一致.0.210019 .連續(xù)5天無上級醫(yī)師查房記錄.0.2100五、知情 向總書1 .缺入院時病,盾告知.0.21002.入院病情告知內容不詳；告知單無家屬及

8、醫(yī)生簽名；危重病人住院期間 每3天要有一次告知,每項一次.0.1503.手術后缺術后病恒口知.0.1504.住院期間病情變化,缺病,盾告知的,每次.0.1505.無授權委托書.0.21006.缺被委托人身份證書復印件.0.1507.病危病人無書面通知書.0.11008.按比例報銷的醫(yī)保藥品或自費藥品未進行告知,無家屬簽字的每一種藥 品.0.1100六、各種 化驗單1.凡各種申請單書寫不標準,字體潦草,無法識別,每張.0.1202.各種檢查報告單,在出具 24小時內必須粘貼到病歷中,發(fā)現(xiàn)一次粘貼不及時.0.1203.急診檢查報告單按規(guī)定及時報告、未及時報告、每次0.2100七、醫(yī)囑1.醫(yī)囑無醫(yī)生

9、簽名.0.21002.無執(zhí)行者簽名.每項0.21003.各種治療、會診、檢查,缺醫(yī)囑.0.21004.醫(yī)囑簽名潦草,無法識別每次.0.120八、各種 審批單1.凡術前小結、外院會診無上級醫(yī)生審批的每次.0.21002.術前談話不是由主刀醫(yī)師或第一助手完成并簽字.0.150九、病歷歸檔1.出院病歷超過 5天未歸檔.每份0.1202.喪失標本、損壞標本、喪失存檔患者醫(yī)學資料.21000醫(yī)療 平安 治理35 分一、首診負責制度1.首診醫(yī)生推諉病人0.51002.首診醫(yī)生未及時完成檢診和病歷書寫；會診前未完成必要的處置.0.51003.對于危重搶救患者,未及時實施搶救舉措未釀嚴重后果者.12004.首

10、診病例轉診未按相關制度及規(guī)定執(zhí)行.0.5100二、三級查房制度1.各級醫(yī)師未按規(guī)定次數(shù)查房.0.51002.是否查房標準、準備充分.0.250三、會診制度1.專科會診,申請會診書填寫不標準,無明確指導意見,到位不及時.0.51002.急會診未及時到位.12003.醫(yī)師外出會診未遵守相關規(guī)定.12004.院外會診申請不符合要求.0.550四、手術治理制度1.各級醫(yī)生未根據(jù)手術分級治理進行手術申請、操作.12002.無特殊原因超過時間進入手術室每次0.5503.無故取消手術.1200五、交接班1 .缺一天交接班記錄.0.51002.有交班,無接班.0.5503.每月科室排班表及分組情況未及時上報.

11、0.520六、臨床用血審核 制度1.輸血申請不符合規(guī)定12002.年度開展互助獻血未達目標.21000七、抗生素整治1.違對抗菌藥物治療性應用相關原那么12002.違對抗菌藥物預防性應用相關原那么1200八、臨床路徑治理1 .臨床路徑變異退出無說明理由的,每例0.51002.臨床路徑變異率30%每起一個點扣0.5100九、患者平安治理1.不了解“危急值制度及相關程序,未按相關流程進行檢查、救治并記 錄.0.51002.未主動報告醫(yī)療平安不良事件,包括藥品及器械不良反響事件內、外、婦各病區(qū)不少于 4例,門診不少于 4例.未上報發(fā)現(xiàn)每例,或每缺 一例藥品或器械不良反響報告的0.51003.院內院外轉運無評估及陪同.0.550十、醫(yī)療糾紛相關根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質量委員會討論后明確性質和處理意見加