人因失誤與原因分析

1、編號(hào)：TQC/K664人因失誤與原因分析完整 版Through the proposed methods and Coun termeasures to deal with ; comm on types such as planning scheme, desig n scheme, con structi on scheme, the esse nee is to build accessible bridge between people and products, realize matching problems ; correct problems ?【適用制定規(guī)那么/統(tǒng)一目標(biāo)/標(biāo)

2、準(zhǔn)行為/增強(qiáng)溝通等場(chǎng)景】編與:審核:時(shí)間: 部 門:解決方案完整模板 / Complete Template Of New Scheme人因失誤與原因分析完整版下載說明：本解決方案資料適合用于解決各類問題場(chǎng)景,通過提出的方法與對(duì)策來應(yīng)付,常見種類如方案方案、設(shè)計(jì)方案、施工方案、技術(shù)舉措,本質(zhì)是人和產(chǎn)品之間建立可觸達(dá)的橋梁,實(shí)現(xiàn)匹配問題,修正問題,預(yù)防未來出現(xiàn)同類問題.可直接應(yīng)用日常文檔制作,也可以根據(jù)實(shí)際需要對(duì)其進(jìn)行修改.前言1現(xiàn)代化、大規(guī)模的人機(jī)系統(tǒng)中的人員 行為 已由傳統(tǒng)的操作為主的行為逐步轉(zhuǎn)變 為以監(jiān) 測(cè)、判斷為主的自動(dòng)化限制,然而 人在系統(tǒng)中 的作用并未因此而弱化,相 反,隨著機(jī)械設(shè)備

3、 可靠性的提升,人的重要性越來越顯著：一方 面,人由于其生 理、心理、社會(huì)、精神等特性, 既存在一 些內(nèi)在弱點(diǎn),又有極大可塑性和難以 限制 性；另一方面,盡管系統(tǒng)的自動(dòng)化程度提 高了,但歸根據(jù)結(jié)底還要由人來限制操 作,要 由人來設(shè)計(jì)、制造、組織、治理、 維修、訓(xùn)第2頁(yè)/總20頁(yè)編號(hào)：TQC/K664解決方案完整模板 / Complete Template Of New Scheme練,要由人來決策.人因失誤已 成為系統(tǒng)失效 或事故最重要的根源之一,當(dāng)今世界工業(yè)企業(yè) 事故中,約有85%以上 直接或間接源于人的因 素.在國(guó)內(nèi),核工 業(yè)事故中約有70%與人因有 關(guān),在化工、 航空、冶金、礦山等行業(yè)也

4、類 似.因此, 對(duì)人因失誤的研究與防范也更為突 出與重要.由于系統(tǒng)規(guī)模擴(kuò)大以及自動(dòng)化程度的 提 高,特別對(duì)于一些高風(fēng)險(xiǎn)企業(yè),如核工業(yè)、化 工、礦山企業(yè),其潛在的風(fēng)險(xiǎn)也越 來越大.大 規(guī)模、高度自動(dòng)化使得該類型 企業(yè)通過大規(guī)模 的技術(shù)改造來提升系統(tǒng)可 靠性變得相當(dāng)困難； 有效地防范并減少人 因失誤,從而有效降低系 統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)成為較好 的選擇.由于人行為的復(fù)雜性第3頁(yè)/總20頁(yè)編號(hào)：TQC/K664解決方案完整模板 / Complete Template Of New Scheme和人因失誤 的特征,人因失誤不可能完全消除,但可以也必需最大限度地減少它,深入探討人 的失誤機(jī)理,研究人因失誤的根本原因,

5、提出并落實(shí)相應(yīng)改良舉措,可以較好地解 決這 一問題人因失誤的根本特征(2 )人的失誤就傾向性而言,與機(jī)器有一 定的 類似,一般具有以下特征：(1) 人因失誤的重復(fù)性：人因失誤可能經(jīng)常在不同條件下重復(fù)出現(xiàn).(2) 人引發(fā)的失效的潛在性：人存 在著潛在的引發(fā)事件的可能.(3 )人的失誤具有可修復(fù)性：人的 失誤可第4頁(yè)/總20頁(yè)編號(hào)：TQC/K664解決方案完整模板 / Complete Template Of New Scheme能導(dǎo)致系統(tǒng)故障或失效,然而在很多情況下,由 于人在系統(tǒng)異常狀況下的參 與,可有效緩解或 克服事件后果,使系統(tǒng)恢復(fù)正常狀態(tài).(4 )人具有學(xué)習(xí)的水平：人可以通 過學(xué)習(xí) 提升

6、工作績(jī)效,適應(yīng)環(huán)境和工作需要,在這一點(diǎn) 上人明顯區(qū)別于機(jī)器.基于人因失誤的上述特征,使得分析 研究 人因失誤的根本原因,尋求人因事件 的防范策 略,提升系統(tǒng)平安可靠性成為可 能和有效的方 法.人因失誤根本原因分析(3 )人因失誤根本原因分析的目的在于弄 清人 的工作表現(xiàn)和設(shè)備功能表現(xiàn)問題或有 害趨勢(shì)的 根本原因,并確定相關(guān)的糾正行 動(dòng)的方案,以第5頁(yè)/總20頁(yè)編號(hào)：TQC/K664解決方案完整模板 / Complete Template Of New Scheme預(yù)防事故的發(fā)生.一般包括 如下步驟:1人因事 件的調(diào)查與確定；2 故障模式確定與后果分析；3屏障 分 析；4 根本原因分析；5改良舉

7、措 與建議.1人因事件的調(diào)查與確定人因事件是指主要由人的因素而誘發(fā) 的事 件,如：由于規(guī)程使用不當(dāng),判斷錯(cuò) 誤或?qū)σ?的解釋有錯(cuò)誤,及動(dòng)作不適當(dāng) 導(dǎo)致的系統(tǒng)或部 件功能喪失.人因事件的 調(diào)查與確定包括以下 幾個(gè)步驟：1. 1事件調(diào)查與資料收集 對(duì)某一事件的分析,首先應(yīng)進(jìn)行調(diào)查和資第6頁(yè)/總20頁(yè)編號(hào)：TQC/K664解決方案完整模板 / Complete Template Of New Scheme料的收集工作C需完成以下幾方面的工作：(1) 弄清可用信息(運(yùn)行日志、規(guī) 程、 各種記錄及類似事件的報(bào)告等);(2) 弄清人員失誤或不恰當(dāng)動(dòng)作發(fā) 生時(shí)的背景,必要時(shí)進(jìn)行作業(yè)分析；(3) 確定進(jìn)一步

8、詳細(xì)調(diào)查的內(nèi)容,列出問題清單,為訪談做準(zhǔn)備；(4) 進(jìn)行訪談,通過對(duì)事件有關(guān)人員 或目擊人員的調(diào)查,得到問題結(jié)果.1 .2事件的時(shí)序描述根據(jù)以上對(duì)事件的調(diào)查,把一個(gè)事件的全 過程,從它的初始狀態(tài)到事件發(fā)生后產(chǎn)生的后 果之間所經(jīng)歷的一切,按時(shí)間順 序描述(其中包第7頁(yè)/總20頁(yè)編號(hào)：TQC/K664解決方案完整模板 / Complete Template Of New Scheme括不適當(dāng)?shù)膭?dòng)作和事情的 WHEN、WHERE、WHO、WHAT 和WHY,清楚而又明了地表述事件的全過 程 和細(xì)節(jié).1 .3構(gòu)造事件時(shí)序圖 為了使事件過程各有關(guān)事情和故障人員不適當(dāng)?shù)膭?dòng)作和失誤的前后聯(lián)系 更直 觀、不遺

9、漏.在事件調(diào)查和資料收集 的根底上, 參照事件時(shí)序描述構(gòu)建事件時(shí) 序圖,如圖1:圖1事件時(shí)序ZJX意圖2故障模式確實(shí)定與后果分析2 . 1故障模式確實(shí)定對(duì)收集至口的資料進(jìn)行甄別,對(duì)事件的 發(fā)生第8頁(yè)/總20頁(yè)編號(hào)：TQC/K664解決方案完整模板 / Complete Template Of New Scheme有促成作用的動(dòng)作就是不適當(dāng)?shù)膭?dòng) 作,亦即人員失誤根本故障模式一般可為不注意細(xì)節(jié)、判斷錯(cuò)誤、承諾的任務(wù)沒有執(zhí)行完成、技能或知識(shí)不夠、精神狀態(tài)不適 合完成工作任務(wù)五大類,各大類又可分為假設(shè)干子項(xiàng).3 .2事件后果與嚴(yán)重度分析對(duì)人因事件所引發(fā)的后果進(jìn)行分析與 歸 類,確定事件的嚴(yán)重度等級(jí),有

10、利于對(duì)重大事 件的深入分析研究,并進(jìn)一步確定改良方案與 防范舉措.基于作業(yè)系統(tǒng)的差 異,事件的后果 及其嚴(yán)重度區(qū)分也會(huì)有所差異,一般工業(yè)企業(yè) 人因事件的后果可分為以下4類：1 .災(zāi)難性的：人員死亡或系統(tǒng)嚴(yán)重 損毀第9頁(yè)/總20頁(yè)編號(hào)：TQC/K664解決方案完整模板 / Complete Template Of New Scheme2 .嚴(yán)重的：可能造成人員嚴(yán)重傷 害、嚴(yán) 重職業(yè)病或主要系統(tǒng)損壞.3 .臨界的：可能造成人員輕傷、職業(yè)病或 次要系統(tǒng)損壞.4 .可接受的：對(duì)人員或系統(tǒng)不造成 明顯傷 害,但可能弓I起方案外的維修.3屏障分析屏障是指用于保護(hù)設(shè)備和提升人-機(jī)系統(tǒng) 平安和性能的手段.它可

11、能是實(shí)體的 保護(hù),也可 以是行政治理的防范.由于屏 障的失效,才會(huì)導(dǎo) 致事件的發(fā)生.通過屏 障分析,找出平安屏障的 缺陷或漏洞,從 而提出有效的改良方案,通過添 加新屏障 或修改原有屏障提升系統(tǒng)的平安性能. (1)物理屏障：聲、光報(bào)警信號(hào)；各種平安保編號(hào)：TQC/K664第10頁(yè)/總20頁(yè)解決方案完整模板 / Complete Template Of New Scheme護(hù)設(shè)備;各種警示性標(biāo)牌；安 全門、鎖;(2 )治理屏障：運(yùn)行及維修工作規(guī) 程；人員培訓(xùn)與教育；資格認(rèn)定及人員任 命；治理 條件；工作人員的交流方式；人 員授權(quán)；人員 的相互監(jiān)管等.4人因事件根本原因分析4.1 人因事件原因因素

12、圖構(gòu)造在圖1的事件時(shí)序圖的根底上,在主 線兩 側(cè)對(duì)故障和事情加上原因因素及失效屏障,即 可構(gòu)成的原因因素圖.以表 示條件即原因因 素：表示事件的根本 原因因素.將這些原 因因素放在時(shí)序圖的 上方或下方.再在下方加 上屏障分析,失 效屏障用表示；未失效的屏障用編號(hào)：TQC/K664第11頁(yè)/總20頁(yè)解決方案完整模板 / Complete Template Of New Scheme表示；并將屏障與事情用虛線聯(lián)系起來.具體構(gòu)圖模式如圖2所示：圖2事件與原因因素圖4? 2人因事件的根本原因因素分析人因事件的根據(jù)本原因是指弓I發(fā)人因事件的根本原因及相關(guān)的糾正行動(dòng).假設(shè)這 一這些原因得以糾正z將可有效預(yù)

13、防 事件的 發(fā)生或有害條件的重現(xiàn).在事件和原因因素圖上的所有故障都是由某種原因或相關(guān)條件引發(fā)的.實(shí)際 上,故 障是由于某一些原因所產(chǎn)生的 效果勾成 了因果關(guān)系研究是什么條件 或原因引起或促 成了故障的發(fā)生z將這些 條件或原因放在事件 和原因因素圖上,表 示其與故障的關(guān)系,如圖 2所示,對(duì)于已 經(jīng)識(shí)別的某種條件,需研究該 條件為什么 存在I又將條件看作效果/并確定 其存在 的原因,探究新的條件；將這種因果關(guān)編號(hào)：TQC/K664第12頁(yè)/總20頁(yè)解決方案完整模板 / Complete Template Of New Scheme系 逐層上推問一系列的為什么“,一直 到 引發(fā)事件的根本原因.通過構(gòu)

14、建人因事件原因因素圖,聚集 與故 障模式相對(duì)應(yīng)的原因因素或促成因 素,形成原 因因素分析表.根據(jù)不同的系 統(tǒng)特點(diǎn),會(huì)存在 一些該系統(tǒng)所特有的人因 事件的根本原因因 素.根本的人因事件的根本原因因素一般 包 括：A:心理因素；B:生理因素；C :個(gè)體因 素；D :環(huán)境條件因素；E :作業(yè)因素；F :運(yùn) 行規(guī)程因素；G :教育培訓(xùn)因 素；H :通訊因 素；I :治理因素.5改良舉措與建議通過以上人因事件分析,可以得到引 發(fā)事 件發(fā)生的原因以及失效屏障的具體狀 況,進(jìn)而編號(hào)：TQC/K664第13頁(yè)/總20頁(yè)解決方案完整模板 / Complete Template Of New Scheme可以得出

15、適當(dāng)?shù)母牧寂e措與建 議,從消除事件的根本誘發(fā)原因以及增添 必要的保護(hù)屏障來保障系統(tǒng)的平安運(yùn)行,預(yù)防同類人因事件的發(fā)生.人因失誤防范策略4 1強(qiáng)化平安教育與培訓(xùn),提升平安文化與 平安生產(chǎn)技能平安教育包括平安法制、平安知識(shí)、平安技能教育和平安態(tài)度培養(yǎng).只有通過 平安教育 與練習(xí)Z才能使操作人員自覺遵 守平安法規(guī),養(yǎng) 成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng),提升 事故的判斷、預(yù)測(cè)和 處理水平,有效減少 人因事件.平安教育主要 從以下幾個(gè)方面做起：編號(hào)：TQC/K664第14頁(yè)/總20頁(yè)解決方案完整模板 / Complete Template Of New Scheme(1)端正平安態(tài)度：企業(yè)應(yīng)形成生產(chǎn)思想教育、法規(guī)、法紀(jì)

16、教育、以平安技術(shù)和勞動(dòng)技能教育為主的崗前、在崗教 育,端 正與積極提升作業(yè)者平安意識(shí)；牢樹立上下一致的平安第一 思想 ,形 成良 好的平安風(fēng)氣.(2)建立平安培訓(xùn)制度：對(duì)在崗人 員建立 并推行系統(tǒng)化的崗前、在崗培訓(xùn)制度保證在崗工作人員具有崗位所需的工 作技能,杜絕因 工作水平因素造成的人因事件,同時(shí)提升排除 事故隱患,減少事故后果的水平.(3) 培養(yǎng)平安習(xí)慣：通過系統(tǒng)化的培訓(xùn) 和嚴(yán)格的平安治理,全面形成標(biāo)準(zhǔn)操 作、標(biāo)準(zhǔn)化 作業(yè)、平安操作程序等平安生 產(chǎn)習(xí)慣,有效預(yù)防 違章.(4) 自主平安治理：建立良好的職 業(yè)健編號(hào)：TQC/K664第15頁(yè)/總20頁(yè)解決方案完整模板 / Complete T

17、emplate Of New Scheme康體系保證在崗工作人員的生理健 康情況、心 理狀況保持在良好狀態(tài),提倡 自我限制和自我 防護(hù),從而有效預(yù)防人因失誤.2改善人機(jī)系統(tǒng)平安狀況,提升人機(jī)系統(tǒng) 整體的可靠性人、機(jī)、環(huán)境是系統(tǒng)不可分割的整體 的一 局部,其整體平安性與該三要素的優(yōu)化狀況密切相關(guān).從系統(tǒng)的高度審視系統(tǒng)的平安水平,通 過提升機(jī)器設(shè)備的平安狀況,設(shè)置必需要的安全防護(hù)設(shè)施和警燈、警鈴、警示標(biāo)志；改善人機(jī) 界面狀況以及環(huán)境因素如：通風(fēng)、照明、溫度 等,從 而到達(dá)提升系統(tǒng)平安性的目的.3強(qiáng)化平安治理,推行制度化的人因分析與經(jīng)驗(yàn)反應(yīng)體系編號(hào)：TQC/K664第16頁(yè)/總20頁(yè)解決方案完整模板

18、 / Complete Template Of New Scheme通過平安里舉措,建立多重平安治理屏 障,能有效地減少人因失誤的可能性.對(duì)于那 些一旦發(fā)生失誤可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的操作,安 全治理舉措尤為重要.(1)健全、實(shí)施作業(yè)審批制度：履 行作業(yè) 審批制度,可保證作業(yè)者的資格、技術(shù)水平等個(gè)人因素符合作業(yè)條件；并使作業(yè)在有充分準(zhǔn)備和足夠的平安舉措的情 進(jìn)行.(2)通過行之有效的人因事件分析與經(jīng)驗(yàn)反應(yīng),改變憑經(jīng)驗(yàn)和直覺處理平安問題 的作法,利用科學(xué)的平安治理方法和技術(shù),變被動(dòng)的事故處理為主動(dòng)的事故預(yù)測(cè) Z采取積極的防御策略,消除 屏 障缺陷z在探究事件根本原因的根底上消除事故源頭.編號(hào)：TQC/K664第17頁(yè)/總20頁(yè)解決方案完整模板 / Complete Templ