醫(yī)保辦公室工作制度

1、醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室工作制度一、在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下,認(rèn)真執(zhí)行辦公室責(zé)任,貫徹醫(yī)療保險(xiǎn) 的各項(xiàng)政策、規(guī)定.二、負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)治理工作制度、 方案、及時(shí)匯報(bào)和進(jìn) 行總結(jié),對(duì)全院工作人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo), 到達(dá)限制費(fèi)用的不合 理增長,抑制不合理費(fèi)用發(fā)生.三、愛崗敬業(yè),工作踏實(shí)、認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn),認(rèn)真遵守作息時(shí)間和考 勤制度,堅(jiān)守工作崗位,提升辦事效率.四、嚴(yán)禁以職謀私,接待群眾熱情禮貌,杜絕“門難進(jìn)、臉難看、 事難辦現(xiàn)象的發(fā)生,樹立“以病人為中央的效勞理念,做好參保、 參合患者的解釋及調(diào)解工作.五、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)病人的轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院審核.六、工作中因不負(fù)責(zé)任或違反上述規(guī)定,造成責(zé)任事故的,視情 節(jié)輕重,給與

2、相應(yīng)處分,凡人為或過失造成系統(tǒng)癱瘓者,追究當(dāng)事人 的責(zé)任.七、及時(shí)辦理各項(xiàng)業(yè)務(wù)的審核及費(fèi)用核算, 以便于醫(yī)院資金的及 時(shí)周轉(zhuǎn).八、本制度由上級(jí)行政治理部門監(jiān)督檢查落實(shí)情況醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度全體干部職工必須自覺努力學(xué)習(xí)政策、文化、業(yè)務(wù)知識(shí),不斷提 高自身素質(zhì),以適應(yīng)新形勢開展的需要.為提升全院各科室人員和醫(yī) 療效勞人員的政策業(yè)務(wù)水平,不斷提升效勞效率,提升醫(yī)療效勞質(zhì)量, 盡快到達(dá)使廣闊參合患者得到更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療效勞, 決定定期舉辦相關(guān) 人員培訓(xùn),現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：一、培訓(xùn)對(duì)象一各臨床科室醫(yī)療護(hù)理人員二醫(yī)療保險(xiǎn)辦公窗口操作人員三醫(yī)院與業(yè)務(wù)有關(guān)人員二、培訓(xùn)內(nèi)容一醫(yī)療保險(xiǎn)根本政策、治理規(guī)定及省、市

3、補(bǔ)償方案；二醫(yī)療費(fèi)用審核與外傷調(diào)查的根本方法、技巧.三、培訓(xùn)時(shí)間一每年兩次學(xué)習(xí)講座、二如有緊急文件及修改政策內(nèi)容,隨時(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)新政策及 文件內(nèi)容；三定期科室每周利用晨會(huì)時(shí)間學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)知識(shí),如 遇特殊情況,時(shí)間安排上可作適當(dāng)調(diào)整；由醫(yī)療保險(xiǎn)辦人員檢查學(xué)習(xí) 情況.醫(yī)保患者住院治理制度一、嚴(yán)格執(zhí)行住院等級(jí)制度.醫(yī)療患者住院時(shí),工作人員要認(rèn)真 核對(duì)患者的醫(yī)療保險(xiǎn)證,在辦理完住院手續(xù)后到我院醫(yī)保窗口根據(jù)醫(yī) 療保險(xiǎn)證上的病人資料進(jìn)行詳細(xì)登記. 如證件信息不全無照片或身 份證號(hào)的、年齡等填寫不完全要到市、區(qū)縣醫(yī)保處完善參合 信息,登記成功后,留下醫(yī)療保險(xiǎn)證,以便工作人員檢查.二、醫(yī)保辦公室要把每日登記

4、后的住院病人信息及時(shí)輸入微機(jī)并聯(lián)網(wǎng)傳到市、區(qū)縣衛(wèi)生主管部門的醫(yī)保治理辦公室.三、病人登記后入住科室時(shí),科室醫(yī)務(wù)人員要再一次對(duì)患者身份 進(jìn)行核定.四、要嚴(yán)格把握住院標(biāo)準(zhǔn),預(yù)防輕病納入現(xiàn)象發(fā)生.嚴(yán)禁對(duì)掛床 病人根據(jù)住院病人進(jìn)行報(bào)銷,做好醫(yī)療保險(xiǎn)患者的住院治理,保證醫(yī) 療保險(xiǎn)基金的平安、合理使用.五、參?；颊咦≡?根據(jù)住院報(bào)銷比例交納住院押金. 費(fèi)用亦可 分段交納,病房對(duì)參合病人一覽牌、床頭牌等要做特殊標(biāo)識(shí),參保病 人交夠押金后可按比例透支.六、參保病人住院期間,每天發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用可及時(shí)查詢,藥品、 診療目錄外自費(fèi)的工程,應(yīng)征得參保患者或其家屬的同意并在 “自費(fèi) 工程協(xié)議書上簽字方可實(shí)行.“自費(fèi)協(xié)議

5、書要附在病歷中.參保 病人急性病帶藥不得超過7天,慢性病不得超過14天,且只限口服學(xué)習(xí)文檔僅供參考七、配備相應(yīng)的治理和窗口工作人員, 實(shí)現(xiàn)監(jiān)管和效勞別離.確 ?；颊叱鲈寒?dāng)日拿到助資金,對(duì)特殊情況需要調(diào)查的患者,有關(guān)工作 人員要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)核實(shí)明確,及時(shí)給予補(bǔ)助.無故拖延病人補(bǔ)助的 由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)將補(bǔ)助金送達(dá)參?；颊呤种?并視情節(jié)給予相應(yīng)處 分.八、參?；颊叱鲈簳r(shí)按規(guī)定及時(shí)完成病歷的書寫工作,準(zhǔn)確記載病情.醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度一、負(fù)責(zé)參?；颊卟牧系氖占①M(fèi)用結(jié)算、資料整理及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 工作.二、提升工作效率,盡量減少患者的結(jié)算等待時(shí)間,做到當(dāng)日出 院,當(dāng)日結(jié)算.三、每日結(jié)算完畢后,及時(shí)整理結(jié)算材料并

6、分市、區(qū)縣保存.四、每月末,根據(jù)各市縣醫(yī)療保險(xiǎn)治理部門要求,匯總數(shù)據(jù) 并填寫相應(yīng)表格,在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)送.五、及時(shí)處理工作中遇到的問題,定期匯總并提出改進(jìn)工作的方 法.六、對(duì)各市、區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)治理部門審核材料時(shí)提出的問題 應(yīng)認(rèn)真核實(shí)、及時(shí)反響.七、熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定,耐心解答患者的問題.熱情效勞, 周到細(xì)致.醫(yī)療保險(xiǎn)政策告知制度一、科室在為患者診療過程中,如因病情需要使用目錄外診療工 程和藥品時(shí),經(jīng)治醫(yī)師要告知患者或其家屬,征得患者或其家屬同意 并在自費(fèi)工程審定表中簽字后施行,審定表應(yīng)附在病歷中.二、對(duì)未告知而擅自使用目錄外診療工程或藥品所產(chǎn)生的醫(yī)療 費(fèi)用不能進(jìn)行補(bǔ)償?shù)木植?由經(jīng)治醫(yī)師承擔(dān).三

7、、患者住院期間,耐心解釋患者或家屬提出的疑問. 參?；颊?出院時(shí),科室應(yīng)為患者提供結(jié)算所需的診斷書、出院記錄、身份確認(rèn) 書等材料,值班護(hù)士檢查患者材料齊全后,告知患者到醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算 中央辦理結(jié)算.醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)務(wù)人職工作制度一、增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的學(xué)習(xí)和培訓(xùn), 將醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)培 訓(xùn)和考核情況列入年終綜合考核.二、嚴(yán)格執(zhí)行？醫(yī)療保險(xiǎn)根本藥品目錄？等相關(guān)診療效勞標(biāo)準(zhǔn).三、認(rèn)真執(zhí)行參?；颊叱鋈朐簶?biāo)準(zhǔn),不得誘導(dǎo)患者入院.也不得 推諉和拒收符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參合患者.四、堅(jiān)持合理用藥,合理使用抗生素；堅(jiān)持同類藥品首選療效好, 價(jià)格低廉的原那么.五、嚴(yán)格限制自費(fèi)藥品、貴重藥品和其它特殊規(guī)定品的使用品范學(xué)習(xí)文檔

8、僅供參考六、為參?；颊咧贫茖W(xué)、經(jīng)濟(jì)的治療方案.七、嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策、合理收費(fèi).八、對(duì)于違反新醫(yī)療保險(xiǎn)治理規(guī)定的人員,視情節(jié)輕重,給予批 評(píng)、通報(bào)批評(píng)和扣發(fā)工資及獎(jiǎng)金；情節(jié)特別嚴(yán)重的移交司法機(jī)關(guān)依法 處理；造成資金流失的,由其自行承擔(dān).一徇私舞弊,弄虛作假,貪污、挪用新農(nóng)合資金的；二違背醫(yī)療治理標(biāo)準(zhǔn),開人情方、大處方、分解處方、搭車開藥的；三工作敷衍不負(fù)責(zé)及造成醫(yī)療糾紛,產(chǎn)生不良影響的；四出具虛假病歷、處方、發(fā)票者的.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用限制方案醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施對(duì)患者來說應(yīng)該是福音,但如果是只注重短 期收益、無視長遠(yuǎn)開展,熟悉不到兩者的相互依存關(guān)系以及社會(huì)效益 和經(jīng)濟(jì)效益的辯證關(guān)系,熟悉不到本身具有

9、的潛在責(zé)任和義務(wù),也可 能導(dǎo)致不標(biāo)準(zhǔn)行為的發(fā)生.一、不標(biāo)準(zhǔn)行為造成的影響一醫(yī)療保險(xiǎn)基金的大量流失；二參?；颊叩貌坏劫|(zhì)優(yōu)價(jià)廉的效勞,從而影響參保職工的積 極性,進(jìn)而影響衛(wèi)生行業(yè)的形象；三醫(yī)療機(jī)構(gòu)失去信譽(yù)和市場二、不標(biāo)準(zhǔn)行為的限制方法一實(shí)行動(dòng)態(tài)治理、優(yōu)勝劣汰；簽訂協(xié)議、嚴(yán)格執(zhí)行；定期溝 通于交流,對(duì)相關(guān)人員培訓(xùn)；杜絕不合理檢查、不合理用藥等；二嚴(yán)格增強(qiáng)基金監(jiān)督治理,標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)督舉措,健全監(jiān)管機(jī)制, 杜絕挪用和違規(guī)使用基金、騙取套取基金等行為,提升基金使用效率;三嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策,完善監(jiān)督舉報(bào)制度,建立投訴內(nèi)容核 查,充分發(fā)揮社會(huì)和輿論的監(jiān)督作用, 從而限制了基金費(fèi)用的不合理 增長,提升了醫(yī)療衛(wèi)生體系的

10、行業(yè)形象.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用具體限制舉措我院自成立以來,一直遵照聊城市物價(jià)局、聊城市衛(wèi)生局和聊城 市勞動(dòng)局制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)執(zhí)行, 醫(yī)院是為廣闊群眾提 供醫(yī)療救助與效勞的,我們有責(zé)任和義務(wù)將其做好.醫(yī)院一直將合理 合法收費(fèi)、努力限制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長、切實(shí)減輕群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù) 擔(dān),工作常抓不懈.通過一系列有效舉措,醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用在一定程 度上有所下降,收到了較好的效果,具體實(shí)施方案如下：一、醫(yī)院公開收費(fèi)工程和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),主動(dòng)接受全社會(huì)的 監(jiān)督.醫(yī)院在收費(fèi)處、結(jié)算處、門診、急診、住院處等各科室的顯著 位置以公示欄、價(jià)目表、電子顯示屏等方式進(jìn)行醫(yī)療效勞工程和價(jià)格 公示.同時(shí),認(rèn)真執(zhí)行“住院病人一日

11、清單制度.設(shè)立了投訴學(xué)習(xí)文檔僅供參考接受全社會(huì)對(duì)醫(yī)療收費(fèi)的監(jiān)督,根本杜絕了亂收費(fèi)現(xiàn)象,在一定程度 上降低了病人的醫(yī)療費(fèi)用.二、醫(yī)院對(duì)不標(biāo)準(zhǔn)用藥進(jìn)行嚴(yán)格治理.堅(jiān)持實(shí)行 ？山東 省抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)原那么？,醫(yī)院對(duì)全院的用藥情況,特別是 抗菌藥物的使用情況進(jìn)行定期檢查.三、我院需對(duì)參?；颊邍?yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)單病種標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格執(zhí)行單兵實(shí)施方案,從而減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不合理使用,節(jié)約 醫(yī)療保險(xiǎn)基金,更好效勞患者.總之,我院將嚴(yán)格執(zhí)行聊城市物價(jià)局、聊城衛(wèi)生局和聊城市勞動(dòng) 局制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),降低參?；颊叩木歪t(yī)負(fù)擔(dān),降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金的 支出,從而更好的效勞于我市廣闊參保患者,效勞于廣闊人民群眾.醫(yī)療保險(xiǎn)違紀(jì)處

12、理制度為了貫徹落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策,標(biāo)準(zhǔn)完善醫(yī)療效勞治理行為, 結(jié)合我院實(shí)際情況,制定治理及處分規(guī)定.一、各病房不得允許患者冒名頂替住院、 掛床住院、違者其所有 費(fèi)用包括上級(jí)執(zhí)法部門處分費(fèi)用由經(jīng)治醫(yī)師承擔(dān),科主任并罰, 通報(bào)批評(píng),并給予紀(jì)律處分.二、臨床醫(yī)師必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄的規(guī)定執(zhí)行,原那么上不用自費(fèi)藥品,因病情確實(shí)需用自費(fèi)藥者,必須經(jīng)患者本人或家 屬簽字同意并在？自費(fèi)藥知,卜f同意書？上簽字方可使用,如填寫不詳, 其自負(fù)費(fèi)用從經(jīng)治醫(yī)師工資中扣除,但自費(fèi)工程必須限制在總費(fèi)用比 例的15%以內(nèi),違者由經(jīng)治醫(yī)師承擔(dān)超額藥費(fèi)的 100%.三、醫(yī)療保險(xiǎn)病例要完整,不得有缺項(xiàng),如果病歷中有醫(yī)

13、囑無報(bào) 告單或有報(bào)告單無醫(yī)囑者,每缺一項(xiàng)罰款 100元由經(jīng)治醫(yī)師承擔(dān) 嚴(yán)禁搭車用藥,每發(fā)現(xiàn)一例,處分經(jīng)治醫(yī)師 500元.四、醫(yī)療保險(xiǎn)患者出院帶藥,急性病七天量,慢性病十四天量只 帶口服藥,并寫在出院記錄中,如缺此項(xiàng)罰款 100元,由經(jīng)治醫(yī)師 承擔(dān).醫(yī)療保險(xiǎn)公示制度為增強(qiáng)民主監(jiān)督,保證參保患者的知情權(quán),保證我院醫(yī)療保險(xiǎn)制 度的平穩(wěn)運(yùn)行,現(xiàn)制定我院醫(yī)療保險(xiǎn)公示制度.一、公示內(nèi)容一就診補(bǔ)助方法：根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案規(guī)定的就診 與住院方法；在我院大額醫(yī)療費(fèi)用分段累計(jì)補(bǔ)助比例、起付線、封頂 線和補(bǔ)助審核程序.二醫(yī)療效勞價(jià)格：根據(jù)全國統(tǒng)一規(guī)定的醫(yī)療收費(fèi)工程、 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)物價(jià)政策執(zhí)行.三醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助：參

14、合患者在我院住院所產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi) 用的補(bǔ)助情況等.二、公示方法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)就診補(bǔ)助方法進(jìn)行長期公示：每月我院對(duì)所 有住院補(bǔ)助病人及補(bǔ)助到達(dá)封頂線的病人進(jìn)行公示.三、公示要求學(xué)習(xí)文檔僅供參考一在醫(yī)院內(nèi)的醒目位置設(shè)立 ？醫(yī)療保險(xiǎn)效勞公開欄？ 進(jìn)行公示,并公布舉報(bào).二把我院所有參保患者的住院補(bǔ)償費(fèi)用進(jìn)行公示,接收患者的監(jiān)督.醫(yī)療保險(xiǎn)患者審核制度為果斷杜絕套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的現(xiàn)象發(fā)生,保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金平 安運(yùn)行,促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作健康開展,醫(yī)院醫(yī)保辦根據(jù)有關(guān)政策規(guī)定, 在工作中嚴(yán)格執(zhí)行參?；颊咦≡簩徍酥贫?具體要求如下：一、負(fù)責(zé)監(jiān)督我院的政策執(zhí)行情況,正確引導(dǎo)參保患者合理就診,嚴(yán)格掌握病人入出院標(biāo)準(zhǔn).參?；颊?72小時(shí)內(nèi)向醫(yī)院醫(yī)療 保險(xiǎn)辦進(jìn)行備案,由值班人員進(jìn)行審核,主管醫(yī)生簽字,醫(yī)療保險(xiǎn)稽 查人員審核并蓋章.二、通過深入臨床與利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息, 及時(shí)監(jiān)控病人各項(xiàng)醫(yī) 療費(fèi)用的支付情況.三、負(fù)責(zé)監(jiān)督我院對(duì)？根本用藥目錄 陰口常規(guī)醫(yī)療效勞價(jià)格的公 示和執(zhí)行情況.四、負(fù)責(zé)參?；颊咦≡翰v、處方及各項(xiàng)檢查等效勞費(fèi)用的初步 審核.五、負(fù)責(zé)參?；颊咦≡翰v、處