醫(yī)保辦公室工作制度

1、醫(yī)療保險辦公室工作制度一、在分管院長的領導下,認真執(zhí)行辦公室責任,貫徹醫(yī)療保險 的各項政策、規(guī)定.二、負責制定醫(yī)院醫(yī)療保險治理工作制度、 方案、及時匯報和進 行總結,對全院工作人員進行業(yè)務培訓和指導, 到達限制費用的不合 理增長,抑制不合理費用發(fā)生.三、愛崗敬業(yè),工作踏實、認真、嚴謹,認真遵守作息時間和考 勤制度,堅守工作崗位,提升辦事效率.四、嚴禁以職謀私,接待群眾熱情禮貌,杜絕“門難進、臉難看、 事難辦現(xiàn)象的發(fā)生,樹立“以病人為中央的效勞理念,做好參保、 參合患者的解釋及調(diào)解工作.五、負責對醫(yī)療保險病人的轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院審核.六、工作中因不負責任或違反上述規(guī)定,造成責任事故的,視情 節(jié)輕重,給與

2、相應處分,凡人為或過失造成系統(tǒng)癱瘓者,追究當事人 的責任.七、及時辦理各項業(yè)務的審核及費用核算, 以便于醫(yī)院資金的及 時周轉(zhuǎn).八、本制度由上級行政治理部門監(jiān)督檢查落實情況醫(yī)療保險學習培訓制度全體干部職工必須自覺努力學習政策、文化、業(yè)務知識,不斷提 高自身素質(zhì),以適應新形勢開展的需要.為提升全院各科室人員和醫(yī) 療效勞人員的政策業(yè)務水平,不斷提升效勞效率,提升醫(yī)療效勞質(zhì)量, 盡快到達使廣闊參合患者得到更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療效勞, 決定定期舉辦相關 人員培訓,現(xiàn)將有關事宜通知如下：一、培訓對象一各臨床科室醫(yī)療護理人員二醫(yī)療保險辦公窗口操作人員三醫(yī)院與業(yè)務有關人員二、培訓內(nèi)容一醫(yī)療保險根本政策、治理規(guī)定及省、市

3、補償方案；二醫(yī)療費用審核與外傷調(diào)查的根本方法、技巧.三、培訓時間一每年兩次學習講座、二如有緊急文件及修改政策內(nèi)容,隨時進行學習新政策及 文件內(nèi)容；三定期科室每周利用晨會時間學習醫(yī)療保險相關知識,如 遇特殊情況,時間安排上可作適當調(diào)整；由醫(yī)療保險辦人員檢查學習 情況.醫(yī)保患者住院治理制度一、嚴格執(zhí)行住院等級制度.醫(yī)療患者住院時,工作人員要認真 核對患者的醫(yī)療保險證,在辦理完住院手續(xù)后到我院醫(yī)保窗口根據(jù)醫(yī) 療保險證上的病人資料進行詳細登記. 如證件信息不全無照片或身 份證號的、年齡等填寫不完全要到市、區(qū)縣醫(yī)保處完善參合 信息,登記成功后,留下醫(yī)療保險證,以便工作人員檢查.二、醫(yī)保辦公室要把每日登記

4、后的住院病人信息及時輸入微機并聯(lián)網(wǎng)傳到市、區(qū)縣衛(wèi)生主管部門的醫(yī)保治理辦公室.三、病人登記后入住科室時,科室醫(yī)務人員要再一次對患者身份 進行核定.四、要嚴格把握住院標準,預防輕病納入現(xiàn)象發(fā)生.嚴禁對掛床 病人根據(jù)住院病人進行報銷,做好醫(yī)療保險患者的住院治理,保證醫(yī) 療保險基金的平安、合理使用.五、參保患者住院,根據(jù)住院報銷比例交納住院押金. 費用亦可 分段交納,病房對參合病人一覽牌、床頭牌等要做特殊標識,參保病 人交夠押金后可按比例透支.六、參保病人住院期間,每天發(fā)生的各項費用可及時查詢,藥品、 診療目錄外自費的工程,應征得參?；颊呋蚱浼覍俚耐獠⒃?“自費 工程協(xié)議書上簽字方可實行.“自費協(xié)議

5、書要附在病歷中.參保 病人急性病帶藥不得超過7天,慢性病不得超過14天,且只限口服學習文檔僅供參考七、配備相應的治理和窗口工作人員, 實現(xiàn)監(jiān)管和效勞別離.確 ?；颊叱鲈寒斎漳玫街Y金,對特殊情況需要調(diào)查的患者,有關工作 人員要在規(guī)定時間內(nèi)核實明確,及時給予補助.無故拖延病人補助的 由相關責任人負責將補助金送達參保患者手中,并視情節(jié)給予相應處 分.八、參?；颊叱鲈簳r按規(guī)定及時完成病歷的書寫工作,準確記載病情.醫(yī)療保險結算制度一、負責參?；颊卟牧系氖占?、費用結算、資料整理及數(shù)據(jù)統(tǒng)計 工作.二、提升工作效率,盡量減少患者的結算等待時間,做到當日出 院,當日結算.三、每日結算完畢后,及時整理結算材料并

6、分市、區(qū)縣保存.四、每月末,根據(jù)各市縣醫(yī)療保險治理部門要求,匯總數(shù)據(jù) 并填寫相應表格,在規(guī)定時間內(nèi)報送.五、及時處理工作中遇到的問題,定期匯總并提出改進工作的方 法.六、對各市、區(qū)縣醫(yī)療保險治理部門審核材料時提出的問題 應認真核實、及時反響.七、熟悉醫(yī)療保險政策規(guī)定,耐心解答患者的問題.熱情效勞, 周到細致.醫(yī)療保險政策告知制度一、科室在為患者診療過程中,如因病情需要使用目錄外診療工 程和藥品時,經(jīng)治醫(yī)師要告知患者或其家屬,征得患者或其家屬同意 并在自費工程審定表中簽字后施行,審定表應附在病歷中.二、對未告知而擅自使用目錄外診療工程或藥品所產(chǎn)生的醫(yī)療 費用不能進行補償?shù)木植?由經(jīng)治醫(yī)師承擔.三

7、、患者住院期間,耐心解釋患者或家屬提出的疑問. 參保患者 出院時,科室應為患者提供結算所需的診斷書、出院記錄、身份確認 書等材料,值班護士檢查患者材料齊全后,告知患者到醫(yī)療保險結算 中央辦理結算.醫(yī)療保險醫(yī)務人職工作制度一、增強醫(yī)療保險政策的學習和培訓, 將醫(yī)務人員的醫(yī)療保險培 訓和考核情況列入年終綜合考核.二、嚴格執(zhí)行？醫(yī)療保險根本藥品目錄？等相關診療效勞標準.三、認真執(zhí)行參?；颊叱鋈朐簶藴?不得誘導患者入院.也不得 推諉和拒收符合入院標準的參合患者.四、堅持合理用藥,合理使用抗生素；堅持同類藥品首選療效好, 價格低廉的原那么.五、嚴格限制自費藥品、貴重藥品和其它特殊規(guī)定品的使用品范學習文檔

8、僅供參考六、為參保患者制定科學、經(jīng)濟的治療方案.七、嚴格執(zhí)行物價政策、合理收費.八、對于違反新醫(yī)療保險治理規(guī)定的人員,視情節(jié)輕重,給予批 評、通報批評和扣發(fā)工資及獎金；情節(jié)特別嚴重的移交司法機關依法 處理；造成資金流失的,由其自行承擔.一徇私舞弊,弄虛作假,貪污、挪用新農(nóng)合資金的；二違背醫(yī)療治理標準,開人情方、大處方、分解處方、搭車開藥的；三工作敷衍不負責及造成醫(yī)療糾紛,產(chǎn)生不良影響的；四出具虛假病歷、處方、發(fā)票者的.醫(yī)療保險費用限制方案醫(yī)療保險制度的實施對患者來說應該是福音,但如果是只注重短 期收益、無視長遠開展,熟悉不到兩者的相互依存關系以及社會效益 和經(jīng)濟效益的辯證關系,熟悉不到本身具有

9、的潛在責任和義務,也可 能導致不標準行為的發(fā)生.一、不標準行為造成的影響一醫(yī)療保險基金的大量流失；二參保患者得不到質(zhì)優(yōu)價廉的效勞,從而影響參保職工的積 極性,進而影響衛(wèi)生行業(yè)的形象；三醫(yī)療機構失去信譽和市場二、不標準行為的限制方法一實行動態(tài)治理、優(yōu)勝劣汰；簽訂協(xié)議、嚴格執(zhí)行；定期溝 通于交流,對相關人員培訓；杜絕不合理檢查、不合理用藥等；二嚴格增強基金監(jiān)督治理,標準監(jiān)督舉措,健全監(jiān)管機制, 杜絕挪用和違規(guī)使用基金、騙取套取基金等行為,提升基金使用效率;三嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策,完善監(jiān)督舉報制度,建立投訴內(nèi)容核 查,充分發(fā)揮社會和輿論的監(jiān)督作用, 從而限制了基金費用的不合理 增長,提升了醫(yī)療衛(wèi)生體系的

10、行業(yè)形象.醫(yī)療保險費用具體限制舉措我院自成立以來,一直遵照聊城市物價局、聊城市衛(wèi)生局和聊城 市勞動局制定的收費標準并嚴格標準落實執(zhí)行, 醫(yī)院是為廣闊群眾提 供醫(yī)療救助與效勞的,我們有責任和義務將其做好.醫(yī)院一直將合理 合法收費、努力限制醫(yī)療費用的不合理增長、切實減輕群眾的經(jīng)濟負 擔,工作常抓不懈.通過一系列有效舉措,醫(yī)院的醫(yī)療費用在一定程 度上有所下降,收到了較好的效果,具體實施方案如下：一、醫(yī)院公開收費工程和收費標準,主動接受全社會的 監(jiān)督.醫(yī)院在收費處、結算處、門診、急診、住院處等各科室的顯著 位置以公示欄、價目表、電子顯示屏等方式進行醫(yī)療效勞工程和價格 公示.同時,認真執(zhí)行“住院病人一日

11、清單制度.設立了投訴學習文檔僅供參考接受全社會對醫(yī)療收費的監(jiān)督,根本杜絕了亂收費現(xiàn)象,在一定程度 上降低了病人的醫(yī)療費用.二、醫(yī)院對不標準用藥進行嚴格治理.堅持實行 ？山東 省抗菌藥物合理應用指導原那么？,醫(yī)院對全院的用藥情況,特別是 抗菌藥物的使用情況進行定期檢查.三、我院需對參?；颊邍栏駡?zhí)行醫(yī)療保險單病種標準,嚴格執(zhí)行單兵實施方案,從而減少醫(yī)療保險基金的不合理使用,節(jié)約 醫(yī)療保險基金,更好效勞患者.總之,我院將嚴格執(zhí)行聊城市物價局、聊城衛(wèi)生局和聊城市勞動 局制定的收費標準,降低參保患者的就醫(yī)負擔,降低醫(yī)療保險基金的 支出,從而更好的效勞于我市廣闊參?；颊?效勞于廣闊人民群眾.醫(yī)療保險違紀處

12、理制度為了貫徹落實醫(yī)療保險有關政策,標準完善醫(yī)療效勞治理行為, 結合我院實際情況,制定治理及處分規(guī)定.一、各病房不得允許患者冒名頂替住院、 掛床住院、違者其所有 費用包括上級執(zhí)法部門處分費用由經(jīng)治醫(yī)師承擔,科主任并罰, 通報批評,并給予紀律處分.二、臨床醫(yī)師必須嚴格根據(jù)醫(yī)療保險三個目錄的規(guī)定執(zhí)行,原那么上不用自費藥品,因病情確實需用自費藥者,必須經(jīng)患者本人或家 屬簽字同意并在？自費藥知,卜f同意書？上簽字方可使用,如填寫不詳, 其自負費用從經(jīng)治醫(yī)師工資中扣除,但自費工程必須限制在總費用比 例的15%以內(nèi),違者由經(jīng)治醫(yī)師承擔超額藥費的 100%.三、醫(yī)療保險病例要完整,不得有缺項,如果病歷中有醫(yī)

13、囑無報 告單或有報告單無醫(yī)囑者,每缺一項罰款 100元由經(jīng)治醫(yī)師承擔 嚴禁搭車用藥,每發(fā)現(xiàn)一例,處分經(jīng)治醫(yī)師 500元.四、醫(yī)療保險患者出院帶藥,急性病七天量,慢性病十四天量只 帶口服藥,并寫在出院記錄中,如缺此項罰款 100元,由經(jīng)治醫(yī)師 承擔.醫(yī)療保險公示制度為增強民主監(jiān)督,保證參?；颊叩闹闄?保證我院醫(yī)療保險制 度的平穩(wěn)運行,現(xiàn)制定我院醫(yī)療保險公示制度.一、公示內(nèi)容一就診補助方法：根據(jù)醫(yī)療保險實施方案規(guī)定的就診 與住院方法；在我院大額醫(yī)療費用分段累計補助比例、起付線、封頂 線和補助審核程序.二醫(yī)療效勞價格：根據(jù)全國統(tǒng)一規(guī)定的醫(yī)療收費工程、 收費標準和有關物價政策執(zhí)行.三醫(yī)療費用補助：參

14、合患者在我院住院所產(chǎn)生醫(yī)療費 用的補助情況等.二、公示方法對醫(yī)療保險就診補助方法進行長期公示：每月我院對所 有住院補助病人及補助到達封頂線的病人進行公示.三、公示要求學習文檔僅供參考一在醫(yī)院內(nèi)的醒目位置設立 ？醫(yī)療保險效勞公開欄？ 進行公示,并公布舉報.二把我院所有參保患者的住院補償費用進行公示,接收患者的監(jiān)督.醫(yī)療保險患者審核制度為果斷杜絕套取醫(yī)療保險基金的現(xiàn)象發(fā)生,保證醫(yī)療保險基金平 安運行,促進醫(yī)療保險工作健康開展,醫(yī)院醫(yī)保辦根據(jù)有關政策規(guī)定, 在工作中嚴格執(zhí)行參?；颊咦≡簩徍酥贫?具體要求如下：一、負責監(jiān)督我院的政策執(zhí)行情況,正確引導參?；颊吆侠砭驮\,嚴格掌握病人入出院標準.參?；颊?72小時內(nèi)向醫(yī)院醫(yī)療 保險辦進行備案,由值班人員進行審核,主管醫(yī)生簽字,醫(yī)療保險稽 查人員審核并蓋章.二、通過深入臨床與利用計算機網(wǎng)絡信息, 及時監(jiān)控病人各項醫(yī) 療費用的支付情況.三、負責監(jiān)督我院對？根本用藥目錄 陰口常規(guī)醫(yī)療效勞價格的公 示和執(zhí)行情況.四、負責參保患者住院病歷、處方及各項檢查等效勞費用的初步 審核.五、負責參?；颊咦≡翰v、處