醫(yī)保限制用藥的幾個(gè)概念性問(wèn)題

1、醫(yī)保限制用藥的幾個(gè)概念性問(wèn)題1?二線用藥：一線用藥是指根據(jù)患者病情可以首先選擇或者標(biāo)準(zhǔn)選擇的藥物,這些一線用藥耐藥以 后再選擇二線的藥.一線用藥代表治療“首選藥物,首選治療產(chǎn)生耐藥性或者過(guò)敏或者失敗,可考慮二線藥物.以抗菌藥物為例,根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反響以及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素,將抗菌藥物分為非限制使用一線用藥、限制使用二線用藥與特殊使用三線用藥三類進(jìn)行分級(jí)治理.1 ?非限制使用一線用藥：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證實(shí)平安、有效,對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小,價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物.2 .限制使用二線用藥：與非限制使用抗菌藥物相比擬,這類藥物在療效、平安性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥

2、品價(jià)格等某方面存在局限性,不宜作為非限制藥物使用.限二線用藥主要選用對(duì)一線藥物產(chǎn)生耐藥性的復(fù)治病例.嚴(yán)重疾病二線用藥是指該藥可能具有較大副作用、不良反響或價(jià)格昂貴,不作為對(duì)某種疾病的常規(guī)用藥,一般僅用于一線用藥無(wú)效、過(guò)敏、副作用太大時(shí).但特殊情況,如需要聯(lián)合用藥亦可使用二線藥物.3 . 特殊使用三線用藥：不良反響明顯,不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或平安性任何一方面的臨床資料尚較少,或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴.2 .重度感染引起感染沒(méi)有明顯的病癥為輕度感染；有一定的病癥如紅腫熱痛但神志清楚為中度感染；感染后伴神志不清

3、、昏迷為重度感染.3 .重度真菌感染由于長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、化療或放療后以及AIDS患者均是真菌感染好發(fā)者.4 .序貫治療重度感染的序貫治療是指抗菌藥物治療中重度感染性疾病時(shí),初期采用胃腸外給藥?kù)o脈內(nèi),當(dāng)病情一旦得到改善用藥后 37天,迅速轉(zhuǎn)換為口服抗菌藥物的一種給藥方法.一般是同一種藥物不同劑型間的轉(zhuǎn)換,也可以從高 一級(jí)轉(zhuǎn)為低一級(jí)的抗菌藥物或同一級(jí)抗菌藥物之間的轉(zhuǎn)換.也稱轉(zhuǎn)換療法.5 .重癥患者病情嚴(yán)重、多變并影響到生命體征的平穩(wěn),及有多器官功能衰竭的患者.6 .配合腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)是從靜脈內(nèi)供給營(yíng)養(yǎng)作為手術(shù)前后和危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持.腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑有周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)和中心

4、靜脈營(yíng)養(yǎng).腸外營(yíng)養(yǎng)PN是經(jīng)靜脈途徑供給病人所需要的營(yíng)養(yǎng)要素,包括熱量碳水化合物、脂肪乳劑、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素.腸外營(yíng)養(yǎng)分為完全腸外營(yíng)養(yǎng)和局部補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng).目的是使病人在無(wú)法正常進(jìn)食的狀況下仍可以維持營(yíng)養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合,幼兒可以繼續(xù)生長(zhǎng)、發(fā)育.腸外營(yíng)養(yǎng)的根本適應(yīng)癥是胃腸道功能障礙或衰竭者,也包括需家庭腸外營(yíng)養(yǎng)支持者. 療效顯著的適應(yīng)癥：1.胃腸道梗阻2 .胃腸道吸收功能障礙：短腸綜合征：廣泛小腸切除>70%? 80%小腸疾病：免疫系統(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸痿；放射性腸炎,嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐>7天.3 .重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS待生命體征

5、平穩(wěn)后,假設(shè)腸麻痹未消除、無(wú)法完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),那么屬腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥.4 .高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等.5 .嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙,無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng).腸外營(yíng)養(yǎng)支持有效的適應(yīng)癥：.大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好者無(wú)顯著作用,相反可能使感染并發(fā)癥增加,但對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良病人可減少術(shù)后并發(fā)癥.嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者需在術(shù)前進(jìn)行 營(yíng)養(yǎng)支持7-10天；整理預(yù)計(jì)大手術(shù)后 5-7天胃腸功能不能恢復(fù)者,應(yīng)于術(shù)后48h內(nèi)開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)支持,直至病人能有充足的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或進(jìn)食量.妊娠劇吐,持續(xù)57天的嘔吐者.腸外痿：在限制感染、充分和恰當(dāng)?shù)囊髑闆r下,營(yíng)

6、養(yǎng)支持已能使過(guò)半數(shù)的腸外痿自愈,確定性手 術(shù)成為最后一種治療手段.腸外營(yíng)養(yǎng)支持可減少胃腸液分泌及痿的流量,有利于限制感染,改善營(yíng)養(yǎng)狀況、提升治愈率、降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率.炎性腸道疾?。篊rohn氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等病人處于病變活動(dòng)期,或并發(fā)腹腔膿腫、腸痿、腸道梗阻及出血等,腸外營(yíng)養(yǎng)是重要的治療手段.可緩解病癥、改善營(yíng)養(yǎng),使腸道休息,利于腸粘膜修復(fù).嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人：對(duì)于體重喪失?10% 平時(shí)體重的病人,應(yīng)于術(shù)前710天進(jìn)行腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,直至術(shù)后改用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或恢復(fù)進(jìn)食為止.重要臟器功能不全：肝功能不全：肝硬化病人因進(jìn)食量缺乏致?tīng)I(yíng)養(yǎng)負(fù)平衡,肝硬化或肝腫瘤圍手術(shù)期、肝性腦病、肝

7、移 植后1? 2周,不能進(jìn)食或接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持.腎功能不全：急性分解代謝性疾病感染、創(chuàng)傷或多器官功能衰竭合并急性腎衰竭、慢性腎衰透析病人合并營(yíng)養(yǎng)不良,因不能進(jìn)食或接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而需腸外營(yíng)養(yǎng)支持.慢性腎衰透析期間可由靜脈回輸血時(shí)輸注腸外營(yíng)養(yǎng)混合液.心、肺功能不全：常合并蛋白質(zhì)-能量混合型營(yíng)養(yǎng)不良.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能改善慢性阻塞性肺病 COPD臨床狀況和胃腸功能,可能有利于心衰病人尚缺乏證據(jù).COPD病人理想的葡萄糖與脂肪比例尚未定論,但應(yīng)提升脂肪比例、限制葡萄糖總量及輸注速率、提供蛋白質(zhì)或氨基酸至少lg/kg.d ,對(duì)于危重肺病病人應(yīng)用足量谷氨酰胺,有利于保護(hù)肺泡內(nèi)皮及腸道相關(guān)淋巴組織、減

8、少肺部并發(fā)癥.炎性粘連性腸梗阻：圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持4? 6周,有利于腸道功能恢復(fù)、緩解梗阻.禁忌病癥1.胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者.2 .不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏迷病人.3 .需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持者.4 .心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要限制者.7 .嚴(yán)重骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松的定義：骨量減少,骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征的致使骨的脆性增加以及易于發(fā)生骨折的一種 全身性骨骼疾病.程度分級(jí)：骨質(zhì)減少是較正常骨密度測(cè)定降低1? 2.5標(biāo)準(zhǔn)差；骨質(zhì)疏松是較正常骨密度測(cè)定降低2.5標(biāo)準(zhǔn)差以上；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松是較正常骨密度測(cè)定降低2.5標(biāo)準(zhǔn)差以上并伴有脆性骨折.骨密度測(cè)定正常值：正常成人 -1? +1標(biāo)準(zhǔn)差.8 .幾種特殊藥品的限用范圍說(shuō)明那么不能作為一般GS、果糖、轉(zhuǎn)化糖的限制使用都是限因胰島素反抗無(wú)法使用葡萄糖的搶救患者GNS來(lái)使用,必須是有胰島細(xì)胞功能障礙的患者在影響到正常進(jìn)食并有可能帶來(lái)營(yíng)養(yǎng)狀況改變的患者使用 對(duì)