吉林藥品批發(fā)企業(yè)驗(yàn)收申請表

1、吉林省藥品批發(fā)企業(yè)驗(yàn)收申請表  擬辦企業(yè)名稱： 申 請 人： 聯(lián) 系 人： 聯(lián) 系 方 式： 填報(bào)日期：年月日受理日期：年月日吉林省食品藥品監(jiān)督管理局制 第1頁共5頁Spb-xm/bd-sq-006 填 報(bào) 說 明 1、申請前應(yīng)當(dāng)閱讀中華人民共和國藥品管理法、中華人民共和國藥品管理法實(shí)施條例、藥品經(jīng)營許可證管理辦法及吉林省開辦藥品批發(fā)企業(yè)有關(guān)文件，并確知申請人享有的權(quán)利和應(yīng)履行的義務(wù)。2、申請人應(yīng)對(duì)其提出文件、證件的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。3、申請人提交的文件、證件應(yīng)當(dāng)是原件和復(fù)印件。4、申請人提交的文件、證件、資料應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。6、本表一式二

2、份，所列各項(xiàng)內(nèi)容填寫不下可另附頁。7、 本表可直接到吉林省食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站下載，網(wǎng)址：。8、申請表各頁應(yīng)加蓋騎縫章。 第2頁共5頁表1企業(yè)名稱注冊地址郵政編碼倉庫地址聯(lián)系電話企業(yè)類型注冊資金法定代表人職務(wù)職稱學(xué)歷從事藥品經(jīng)營管理工作年限企業(yè)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱學(xué)歷從事藥品經(jīng)營管理工作年限質(zhì)量負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱學(xué)歷從事藥品經(jīng)營管理工作年限質(zhì)量機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱學(xué)歷從事藥品經(jīng)營管理工作年限經(jīng)營范圍藥學(xué)技術(shù)人員（填寫不下可另附頁）姓名職稱學(xué)歷專業(yè)從事崗位（或職務(wù)）質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)情況部門人數(shù)其中執(zhí)業(yè)藥師人數(shù)藥師以上人數(shù)（除執(zhí)業(yè)藥師以外）藥師以下人數(shù)無藥學(xué)技術(shù)職稱人數(shù)質(zhì)量管理部門質(zhì)量驗(yàn)收組質(zhì)量養(yǎng)護(hù)組經(jīng)營場所質(zhì)量管理、倉庫的設(shè)施等主要情況經(jīng)營場所建筑面積 計(jì)算機(jī)臺(tái)數(shù)用途臺(tái)使用部門數(shù)量型號(hào)其他設(shè)施設(shè)備 第3頁共5頁 表2質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)養(yǎng)護(hù)室建筑面積 計(jì)算機(jī)臺(tái)數(shù)用途數(shù)量型號(hào)養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備儀器設(shè)備名稱型號(hào)合格證號(hào)檢定日期倉庫建筑面積 中藥庫 陰涼庫 常溫庫 冷庫 立方米 設(shè)施設(shè)備名稱型號(hào)使用地點(diǎn)運(yùn)輸能力車輛型號(hào)使用部門法定代表人簽字：年 月 日被委托人簽字：年 月 日 第4頁共5頁表3申 請 企 業(yè) 聲 明本申請單位聲明：本申請表中所填報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，我單位承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)