營養(yǎng)與慢性病

1、營養(yǎng)缺乏病的分類 不同人群：不同人群：兒童、青少年、成人及老年營養(yǎng)缺乏病 按原因分：按原因分：原發(fā)性營養(yǎng)不良原發(fā)性營養(yǎng)不良飲食中營養(yǎng)素攝入過活繼發(fā)性營養(yǎng)不良繼發(fā)性營養(yǎng)不良其它原因或疾病導(dǎo)致的攝入不足按營養(yǎng)素缺乏分類能量能量蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良維生素缺乏維生素缺乏維生素維生素A缺乏引起的夜盲、角膜軟化、干眼病、腳氣缺乏引起的夜盲、角膜軟化、干眼病、腳氣病、核黃素缺乏、癩皮病、壞血病、惡性貧血等。病、核黃素缺乏、癩皮病、壞血病、惡性貧血等。礦物質(zhì)缺乏礦物質(zhì)缺乏由礦物元素缺乏引起的缺乏病主要有：甲狀腺腫及克由礦物元素缺乏引起的缺乏病主要有：甲狀腺腫及克汀病、缺鐵性貧血、軟骨病、克山病、鋅缺乏

2、癥等。汀病、缺鐵性貧血、軟骨病、克山病、鋅缺乏癥等。營養(yǎng)缺乏病的原因 攝入不足攝入不足 消化吸收不良消化吸收不良 利用率下降利用率下降 消耗量增加消耗量增加 需要量增加需要量增加營養(yǎng)缺乏病的發(fā)生過程 第一階段第一階段：存儲量減少期 第二階段第二階段：生化改變期 第三階段第三階段：臨床表現(xiàn)期 人體營養(yǎng)狀況的三個層次：人體營養(yǎng)狀況的三個層次：缺乏、正常、過量缺乏、正常、過量臨床表現(xiàn)頭發(fā)頭發(fā)：PEM可使頭發(fā)改變顏色，干、脆、變細、發(fā)根易斷裂。眼眼：維生素A缺乏時眼球結(jié)膜干燥，進一步角膜軟化，可出現(xiàn)潰瘍、穿孔，最后導(dǎo)致失明。口腔口腔：營養(yǎng)素缺乏最敏感的部位營養(yǎng)素缺乏最敏感的部位，但其表現(xiàn)是非特異性的。

3、如缺鐵性貧血和巨幼紅細胞性貧血在口唇和口腔黏膜都出現(xiàn)蒼白。維生素C缺乏可使齒齦充血腫脹、易流血。頸部頸部：碘缺乏時可出現(xiàn)甲狀腺腫營養(yǎng)缺乏病的診斷膳食史膳食史人體測量人體測量臨床癥狀臨床癥狀生理生化分析生理生化分析n試驗性治療營養(yǎng)缺乏病的治療 合理膳食合理膳食 補充營養(yǎng)素的制劑補充營養(yǎng)素的制劑 病因治療病因治療 營養(yǎng)素平衡營養(yǎng)素平衡 循序漸進循序漸進蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良 蛋白質(zhì)和（或）能量供給不足，不能使機體的生理功能保持正常時就會發(fā)生蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良癥（PEM），是臨床上最常見的營養(yǎng)素缺乏病。 分類分類水腫型干瘦型混合型診斷 人體測量1113歲BMI小于15.01417歲BM

4、I小于16.5三頭肌皮褶厚度、上臂圍測量 臨床檢查頭發(fā)、口腔、皮膚、甲狀腺、指甲 實驗室檢查治療原則 營養(yǎng)素的合理補充 預(yù)防和糾正水電解質(zhì)紊亂 預(yù)防和治療并發(fā)癥預(yù)防營養(yǎng)知識普及營養(yǎng)知識普及合理膳食合理膳食加強預(yù)防保健加強預(yù)防保健早發(fā)現(xiàn)、早治療早發(fā)現(xiàn)、早治療肥胖的危害超重和肥胖的原因超重和肥胖的原因 營養(yǎng)營養(yǎng)因素因素體力體力活動活動減少減少遺傳遺傳因素因素其它其它因素因素臨床表現(xiàn) 怕熱、多汗、易疲勞、關(guān)節(jié)痛、肌肉酸痛、下肢浮腫、皮膚皺褶易皮膚炎、反應(yīng)遲緩、活動困難、心慌氣短、 糖尿病 心腦血管疾病 心理問題 其它1 1、理想體重與肥胖理想體重與肥胖度度判斷標準：判斷標準： 10% 20% 20%

5、 肥胖肥胖 2 2、成人成人BMIBMI分類分類體重體重(kg)/(kg)/身高身高( (米米2 2) )18.5 18.5 消瘦消瘦 18.5 18.5 23.9 23.9 正常正常 24 24 超重超重 28 28 肥胖肥胖 成人肥胖的診斷肥胖度（實際體重理想體重）肥胖度（實際體重理想體重）/理想體重理想體重100治療目的治療目的控制體重進一步發(fā)展控制體重進一步發(fā)展降低體重到一定水平，不一定到理想體降低體重到一定水平，不一定到理想體重重預(yù)防相關(guān)疾病的發(fā)生，預(yù)防相關(guān)疾病的發(fā)生，治療原則應(yīng)采取多種方法結(jié)合，根據(jù)肥胖程度選擇不同的減肥方法超重超重：改變不良生活習(xí)慣；適當控制飲食和運動輕度：輕度：

6、改變不良生活習(xí)慣；能量11001600Kcal/d，堅持運動中度：中度：嚴格限制飲食；運動到一定強度；能量一般不低于1000Kcal/d重度：重度：住院治療治療方法核心：能量支出能量攝入核心：能量支出能量攝入飲食控制與運動治療是基礎(chǔ)飲食控制與運動治療是基礎(chǔ)行為治療有助于達到和維持減重目的行為治療有助于達到和維持減重目的藥物治療是輔助手段藥物治療是輔助手段手術(shù)治療不宜常規(guī)使用手術(shù)治療不宜常規(guī)使用營養(yǎng)治療原則營養(yǎng)治療原則控制膳食總能量控制膳食總能量: 1200kcal保證蛋白質(zhì)供給：保證蛋白質(zhì)供給：1g/kg控制脂肪攝入量控制脂肪攝入量: 2025%適當攝入多糖類碳水化合物適當攝入多糖類碳水化合物

7、保證維生素和礦物質(zhì)的攝入保證維生素和礦物質(zhì)的攝入其它其它良好飲食習(xí)慣的養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣的養(yǎng)成運動療法 減少飲食攝入與增加運動消耗相配合，有很好的控制體重的作用 個月減少45kg為宜 常見的運動方式以有氧、耐力運動為宜不同體力活動的能量消耗 第十五章第十五章 第二節(jié)第二節(jié) 糖尿病糖尿病(Diabetes Mellitus，DM) 糖尿病現(xiàn)狀糖尿病現(xiàn)狀 估計全世界現(xiàn)有糖尿病患者有估計全世界現(xiàn)有糖尿病患者有1.5億億人；人； 預(yù)計到預(yù)計到2025年，這個數(shù)字會增加至年，這個數(shù)字會增加至1倍倍； 在在發(fā)展中國家發(fā)展中國家增長速度最快。增長速度最快。糖尿病在中國糖尿病在中國 全國平均全國平均2.6 大城

8、市，大城市，20歲以上：由歲以上：由1996年的年的4.6上升到上升到2002年的年的 6.4； 預(yù)計預(yù)計2010年，中國糖尿病患病率將達到年，中國糖尿病患病率將達到 10； 農(nóng)村患病率增長更快；農(nóng)村患病率增長更快； 出現(xiàn)年輕化趨勢。出現(xiàn)年輕化趨勢。2004.10.12國務(wù)院新聞公報國務(wù)院新聞公報（2002年全國營養(yǎng)調(diào)查）年全國營養(yǎng)調(diào)查） 導(dǎo)致糖尿病的危險因素導(dǎo)致糖尿病的危險因素1.1.遺傳因遺傳因2.2.社會因素社會因素: :運動減少、不良生活方式運動減少、不良生活方式3.3.飲食因素：營養(yǎng)不均衡，飲食因素：營養(yǎng)不均衡， 能量超標能量超標肥胖肥胖4.高血壓、冠心病、高脂血癥者高血壓、冠心病、

9、高脂血癥者5.其它因素：衰老、感染、應(yīng)激、妊娠、藥物。其它因素：衰老、感染、應(yīng)激、妊娠、藥物。 糖尿病發(fā)病機理糖尿病發(fā)病機理u 遺傳因素和多種環(huán)境因素聯(lián)合作用遺傳因素和多種環(huán)境因素聯(lián)合作用u 胰島素胰島素分泌不足或作用效率分泌不足或作用效率下降下降 u 碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)代碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)代謝異常謝異常u 臨床表現(xiàn)：慢性臨床表現(xiàn)：慢性高血糖高血糖 全身性代謝紊全身性代謝紊亂性疾病亂性疾?。ㄈ嘁簧?，急、慢性并發(fā)癥）（三多一少，急、慢性并發(fā)癥）慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥 周圍神經(jīng)周圍神經(jīng)病變：病變：肢端麻木，蟻肢端麻木，蟻感感o 心臟心臟疾?。杭膊。?冠心病，心肌

10、病冠心病，心肌病o 糖尿病糖尿病腎病腎病：衰竭，尿毒癥衰竭，尿毒癥o 糖尿病糖尿病眼病眼?。阂暰W(wǎng)膜病變，視網(wǎng)膜病變，白內(nèi)障白內(nèi)障o 下肢血管下肢血管：騰云架霧，騰云架霧，踩棉花感踩棉花感o 腦血管腦血管疾?。杭膊。?腦梗死及腦出血腦梗死及腦出血糖尿病足糖尿病足 糖尿病的診斷標準（糖尿病的診斷標準（WHO1999WHO1999） 空腹血糖空腹血糖（Fasting Blood Glucose，F(xiàn)BG）正常：正常： 3.93.96.16.1（單位：mmol/L ）空腹血糖受損（Impaired Fasting Glucose，IFG)：6.1 6.1 DMDM：7.07.0 餐后餐后2 2小時小時（

11、Postprandial 2h Blood Glucose ，2hPBG）正常：正常： 7.87.8（單位：mmol/L ）糖耐量受損(Impaired Glucose Tolerance，IGT) ：7.87.8DMDM：11.1 11.1 糖耐量試驗（糖耐量試驗（OGTTOGTT）或隨機癥狀）或隨機癥狀 糖尿病的分型糖尿病的分型 1型糖尿病：胰島素絕對不足型糖尿?。阂葝u素絕對不足 2型糖尿病型糖尿病 ：胰島素相對不足：胰島素相對不足 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 其它類型糖尿病其它類型糖尿病 1 1型型（Type 2 DM，T1DM）u也稱胰島素依賴型也稱胰島素依賴型u胰腺胰腺細胞破壞，胰島素絕對

12、缺乏細胞破壞，胰島素絕對缺乏u多為兒童青少年多為兒童青少年u發(fā)病率發(fā)病率5 51010，癥狀典型，癥狀典型u多與病毒感染和自身免疫有關(guān)多與病毒感染和自身免疫有關(guān) u有效治療為飲食胰島素注射有效治療為飲食胰島素注射 2 2型型（Type 2 DM，T2DM）也稱非胰島素依賴型也稱非胰島素依賴型占糖尿病的占糖尿病的909095954040以上成年人，常伴肥胖以上成年人，常伴肥胖癥狀不典型，發(fā)病較隱蔽癥狀不典型，發(fā)病較隱蔽胰島素分泌相對不足，或胰島素功能下降胰島素分泌相對不足，或胰島素功能下降飲食口服降糖藥和飲食口服降糖藥和/ /或注射胰島素有效或注射胰島素有效妊娠糖尿病妊娠糖尿病(gestatio

13、nal DM， GDM) 教育治療教育治療 藥物治療藥物治療 飲食治療飲食治療自我監(jiān)測自我監(jiān)測 運動治療運動治療糖尿病糖尿病“五套（駕）馬車五套（駕）馬車”綜合治療綜合治療一、糖尿病教育一、糖尿病教育 通過教育了解病情通過教育了解病情 自我管理自我管理二、運動治療二、運動治療 增強胰島素敏感性，增強胰島素敏感性，明顯降低血糖。明顯降低血糖。 促進脂肪、膽固醇的促進脂肪、膽固醇的利用及分謝，降低血利用及分謝，降低血脂。脂。 增加心、肺功能，降增加心、肺功能，降低血壓。低血壓。運動治療的原則運動治療的原則1.有氧運動有氧運動2.適量、中度適量、中度3.個性化、生活化個性化、生活化三、藥物治療三、藥

14、物治療1. 1.口服降糖藥口服降糖藥促胰島素分泌劑：磺脲類、格列奈促胰島素分泌劑：磺脲類、格列奈非促胰島素分泌劑：雙胍、格列酮非促胰島素分泌劑：雙胍、格列酮糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑2.胰島素胰島素 四、自我監(jiān)測四、自我監(jiān)測 指標：體重（指標：體重（BMI）、血糖、血壓、）、血糖、血壓、血脂（四項）等血脂（四項）等 最主要是血糖的監(jiān)測最主要是血糖的監(jiān)測血糖（抽血，血糖計）：血糖（抽血，血糖計）： 空腹血糖，餐后空腹血糖，餐后2小時血糖小時血糖23個月血糖均值：個月血糖均值： 糖基化血紅蛋白（糖基化血紅蛋白（HBA1c）營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療 治療目的治療目的保持理想的代謝值，包括血糖、血脂血壓保持理想

15、的代謝值，包括血糖、血脂血壓預(yù)防和治療糖尿病慢性并發(fā)癥預(yù)防和治療糖尿病慢性并發(fā)癥健康飲食治療和運動，改善營養(yǎng)狀況健康飲食治療和運動，改善營養(yǎng)狀況1. 依照個體狀況和文化差異，尊重個人意愿，依照個體狀況和文化差異，尊重個人意愿，調(diào)整營養(yǎng)需求調(diào)整營養(yǎng)需求營養(yǎng)治療基本原則營養(yǎng)治療基本原則1.合理控制合理控制總能量總能量2.保證保證碳水化合物碳水化合物攝入攝入3.限制限制脂肪和膽固醇脂肪和膽固醇4.適量的適量的蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)5.豐富的豐富的膳食纖維膳食纖維6.充足的充足的維生素和礦物質(zhì)維生素和礦物質(zhì)7.限制飲酒限制飲酒8.限制鈉的攝入限制鈉的攝入9.合理膳食制度合理膳食制度1、合理控制能量、合理控制能量

16、 首要原則。首要原則。 目的：達到和目的：達到和/或略低于理想體重?；蚵缘陀诶硐塍w重。 計算原則：以飲食史為基礎(chǔ)，考慮到病情、計算原則：以飲食史為基礎(chǔ)，考慮到病情、年齡、性別、體重狀況、活動狀況和強度等。年齡、性別、體重狀況、活動狀況和強度等。糖尿病患者每日能量供給量糖尿病患者每日能量供給量（ kcal / kg . d，kg是理想體重 ）o兒童（215歲）（kcal）：1000（年齡1）（80100）2、保證碳水化合物、保證碳水化合物攝入攝入（carbohydrate ，CHO） 長期誤區(qū)：主食吃的越少越好。長期誤區(qū)：主食吃的越少越好。 嚴格限制碳水化合物的攝入量，促進并發(fā)癥嚴格限制碳水化合

17、物的攝入量，促進并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。的發(fā)生和發(fā)展。 總能量控制的情況下，適當提高碳水化合物總能量控制的情況下，適當提高碳水化合物攝入量攝入量5565%： 改善葡萄糖耐量改善葡萄糖耐量 減少脂肪和蛋白質(zhì)的分解，預(yù)防酮血癥減少脂肪和蛋白質(zhì)的分解，預(yù)防酮血癥 提高周圍組織對胰島素的敏感性提高周圍組織對胰島素的敏感性 減少肝臟葡萄糖的產(chǎn)生減少肝臟葡萄糖的產(chǎn)生 粗細糧搭配。粗細糧搭配。 限制雙糖和單糖及其制品?？捎么鞘称诽嫦拗齐p糖和單糖及其制品?？捎么鞘称诽娲禾鹑~菊甙、阿斯巴甜。代：甜葉菊甙、阿斯巴甜。 多選用多選用低低血糖生成指數(shù)（血糖生成指數(shù)（GI）食物或合理搭食物或合理搭配，降低就餐配，降低

18、就餐GI。 供給能量供給能量淀粉淀粉淀粉淀粉血液：葡萄糖血液：葡萄糖血液：葡萄糖血液：葡萄糖100克大米克大米100克燕麥克燕麥100克葡萄糖克葡萄糖血液：葡萄糖血液：葡萄糖纖維素阻止或延緩葡萄纖維素阻止或延緩葡萄糖的吸收和轉(zhuǎn)化糖的吸收和轉(zhuǎn)化含有含有50g有價值的碳水化合物食物餐后有價值的碳水化合物食物餐后2h內(nèi)內(nèi)血糖應(yīng)答血糖應(yīng)答 等量葡萄糖等量葡萄糖/ /面包面包餐后餐后2h內(nèi)內(nèi)血糖應(yīng)答血糖應(yīng)答 食物餐后食物餐后2小時血漿葡萄糖曲線下總面積小時血漿葡萄糖曲線下總面積 等量葡萄糖等量葡萄糖餐后餐后2小時血漿葡萄糖曲線下總面積小時血漿葡萄糖曲線下總面積 100 100教材中的公式：教材中的公式：

19、NEWNEW：低低GI食物：緩慢釋放能量的食物食物：緩慢釋放能量的食物 GI是衡量食物攝入后引起血糖反應(yīng)的強度是衡量食物攝入后引起血糖反應(yīng)的強度 食物的食物的GIGI值：值：557070，高，高GIGI食物食物 高高GI食物，進入胃腸后消化快、吸收率高，葡食物，進入胃腸后消化快、吸收率高，葡萄糖釋放快，葡萄糖進入血液后峰值高。萄糖釋放快，葡萄糖進入血液后峰值高。 低低GI食物，在胃腸中停留時間長，吸收率低，食物，在胃腸中停留時間長，吸收率低，葡萄糖釋放緩慢，葡萄糖進入血液后的峰值低。葡萄糖釋放緩慢，葡萄糖進入血液后的峰值低。谷類谷類GIGI值（值（中國食物成分表中國食物成分表20022002）

20、 大麥粒（煮）大麥粒（煮）25 黑米黑米 42.3 番薯番薯54 甜玉米（煮）甜玉米（煮）55 燕麥燕麥55 蕎麥面條蕎麥面條59.3 全麥面包全麥面包 69 大米飯大米飯 83.2 糯米飯糯米飯 87 白小麥面饅頭白小麥面饅頭 88.1 低脂奶粉低脂奶粉11.9 魔芋魔芋 17 大豆大豆18 扁豆扁豆 18.5 凍豆腐凍豆腐 22.3 牛奶牛奶27 四季豆四季豆 27 綠豆綠豆 27.2 藕粉藕粉 32.6 酸乳酪酸乳酪 36 青刀豆青刀豆 39 油炸土豆片油炸土豆片 60.3 胡蘿卜胡蘿卜71 南瓜南瓜75豆類等豆類等谷類谷類GIGI值值錯誤觀點：南瓜可以降血糖。錯誤觀點：南瓜可以降血糖。

21、 櫻桃櫻桃22 柚子柚子 25 鮮桃鮮桃28 梨梨 36 蘋果蘋果 36 李子李子 42 葡萄葡萄 43 獼猴桃獼猴桃 52 香蕉香蕉53 芒果芒果 55 菠蘿菠蘿 66 西瓜西瓜 72水果類水果類谷類谷類GIGI值值錯誤觀點：糖尿病人不能吃水果。錯誤觀點：糖尿病人不能吃水果?；旌鲜澄锘旌鲜澄颎IGI值值 米飯米飯 83.2 米飯豬肉米飯豬肉73.3米飯芹菜豬肉米飯芹菜豬肉 57.1米飯魚米飯魚37.0低低GIGI食物有哪些優(yōu)勢？食物有哪些優(yōu)勢？ 有助控制糖尿病人血糖有助控制糖尿病人血糖 飽腹感強、延緩饑餓飽腹感強、延緩饑餓 預(yù)防低血糖預(yù)防低血糖 防治代謝綜合征，降低心血管、痛風、防治代謝綜合

22、征，降低心血管、痛風、糖尿病等風險糖尿病等風險 減肥減肥 減少糖尿病高危人群患病的危險減少糖尿病高危人群患病的危險 幫助正確選擇食物幫助正確選擇食物 l 占總能量占總能量202030%30%。l SFASFA、PUFA10PUFA10，MUFAMUFA101020%20%。l 或或S S：P P：M M1:1:11:1:1l 膽固醇膽固醇300mg300mg，合并高脂血癥，合并高脂血癥200mg200mg3 3、限制脂肪和膽固醇、限制脂肪和膽固醇 高血糖與高血脂往往是孿生兄弟。高血糖與高血脂往往是孿生兄弟。4 4、適量的蛋白質(zhì)、適量的蛋白質(zhì) 占總能量占總能量1020。 每天每公斤理想體重：每天

23、每公斤理想體重：l 成人成人0.81.0g；l 伴有伴有腎功能不全腎功能不全時：時：0.50.8g。 1/3為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。 視腎臟情況而定 5 5、充足的維生素、充足的維生素抗氧化維生素：抗氧化維生素： 維生素維生素C C、維生素、維生素E E、胡蘿卜素胡蘿卜素 B B族維生素：改善神經(jīng)系統(tǒng)族維生素：改善神經(jīng)系統(tǒng) 維生素維生素B1B1、B2B2、PPPP、B12B12維生素維生素A A：防治視網(wǎng)膜病變：防治視網(wǎng)膜病變 胡蘿卜素轉(zhuǎn)化成維生素胡蘿卜素轉(zhuǎn)化成維生素A A出現(xiàn)障礙出現(xiàn)障礙維生素維生素C C：防止微血管病變：防止微血管病變 6 6、合適的礦物質(zhì)、合適的礦物質(zhì)糖尿病除了三多一少

24、，還有一糖尿病除了三多一少，還有一“松松”。 骨質(zhì)疏松是病病人的無聲殺手。骨質(zhì)疏松是病病人的無聲殺手。鈣不足易并發(fā)骨質(zhì)疏松鈣不足易并發(fā)骨質(zhì)疏松10001500mg/d。 7 7、豐富的膳食纖維、豐富的膳食纖維 改善糖代謝，降壓、降脂、防止便秘，減肥、防癌等改善糖代謝，降壓、降脂、防止便秘，減肥、防癌等可溶性：吸附并延緩可溶性：吸附并延緩CHOCHO在消化道的吸收，減弱餐后在消化道的吸收，減弱餐后血糖的急劇升高；降脂作用。如：蘋果、香蕉、海帶、血糖的急劇升高；降脂作用。如：蘋果、香蕉、海帶、銀耳、燕麥、蘑菇、草莓銀耳、燕麥、蘑菇、草莓。 非可溶性：加快食物通過腸道，減少吸收，間接降糖非可溶性：加

25、快食物通過腸道，減少吸收，間接降糖和減肥。和減肥。 供給量供給量202035g/d35g/d 8. 8. 合理的餐次合理的餐次 按時按量有規(guī)律進食按時按量有規(guī)律進食 一日三餐：占總能量的一日三餐：占總能量的1/5、2/5、2/5，或或1/3、1/3、1/3 易出現(xiàn)低血糖患者：適時易出現(xiàn)低血糖患者：適時23次加餐，包次加餐，包括上午括上午10點、下午點、下午3點或睡前點或睡前限制飲酒限制鈉的攝入 食鹽小于食鹽小于6g/d例題患者王某，退休，男，60歲，身高165cm,體重70kg,臨床診斷：2型糖尿病，要求飲食治療理想體重判斷體重是否正常判斷活動強度確定目標能量供給量計算總能量確定三大營養(yǎng)素比例

26、確定餐次和能量比例1.確定食譜第五節(jié)第五節(jié) 營養(yǎng)與痛風營養(yǎng)與痛風(Nutrition and gout)高尿酸血癥（高尿酸血癥（hyperuricemiahyperuricemia） 黃嘌呤氧化酶黃嘌呤氧化酶（一）痛風的發(fā)病機制（一）痛風的發(fā)病機制高尿酸血癥與痛風嘌呤合成代謝紊亂和/或尿酸排泄減少 血尿酸升高 高尿酸血癥、尿酸鹽結(jié)晶、沉積 特征性關(guān)節(jié)炎、痛風石間質(zhì)性腎炎、尿酸腎結(jié)石關(guān)節(jié)活動功能障礙、畸形 危險因素飲酒 高蛋白飲食 嘌呤代謝異常肥胖 高脂血癥三、主要臨床表現(xiàn) 多見：肥胖的中老年男性 女性：少，絕經(jīng)期后 發(fā)病前：漫長的無癥狀高尿酸血癥史 只有1020%的人最終會發(fā)生痛風 痛風：發(fā)生

27、關(guān)節(jié)炎和/或痛風石 首發(fā)癥狀小關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛（刀割狀）起病急驟、多發(fā)于夜間同、拇指最常見促發(fā)： 酒、高蛋白 勞累、受寒、感染 尿酸鹽結(jié)晶結(jié)締組織慢性異物樣反應(yīng)結(jié)節(jié)（耳廓、關(guān)節(jié)內(nèi)及附近）痛風石擴大關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、軟組織破壞、纖維、骨質(zhì)增生 關(guān)節(jié)僵硬、畸形，活動、功能下降（3）痛風性腎?。┩达L性腎病 尿酸鹽結(jié)晶慢性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)：腎功能不全癥狀 高蛋白尿、血尿，高血壓、氮質(zhì)血癥純尿酸結(jié)石，腎絞痛、血尿 診斷診斷血尿酸：男性420umol/L(7mg/dL) 女性357umol/L(6mg/dL)五、營養(yǎng)治療原則（一）營養(yǎng)治療的目的（一）營養(yǎng)治療的目的 外源性嘌呤攝入 尿酸來源，尿酸排泄 血清尿酸水平

28、 急性發(fā)作的頻率和程度，防止并發(fā)癥。低能量、低嘌呤、低蛋白、低脂飲食低能量、低嘌呤、低蛋白、低脂飲食（二）營養(yǎng)治療原則1、限制1.限制嘌呤攝入嚴格限制嘌呤攝入少于150mg/d選擇嘌呤含量低的食物50 mg/100g）限量選用中嘌呤食物（50150mg/100g）自由選用含嘌呤低的食物禁用高嘌呤的食物（150mg/100g） 食物選擇 （一）宜用食物：（一）宜用食物：嘌呤50 mg/100g奶類和奶制品、蛋類、豬血、海參、海蟄皮谷類：米、麥、米粉、面條、通心粉、麥片、玉米根莖類：馬鈴薯、芋頭蔬菜類：白菜、莧菜、芥藍、高麗菜、芹菜、韭菜、韭黃、苦瓜 、小黃瓜、冬瓜、絲瓜、胡瓜、茄子、胡蘿卜、蘿卜

29、、青椒、洋蔥、番茄、木耳、腌菜等各種水果 （二）忌（少）用是食物限量選用嘌呤含量中等（限量選用嘌呤含量中等（25150mg/100g）的食物）的食物禁用嘌呤含量高于禁用嘌呤含量高于150mg/100g的食物的食物內(nèi)臟、魚干豆、堅果、肉葉菜谷類淀粉類、水果高嘌呤食物(1501000mg/100g)：豆類：黃豆、發(fā)芽豆類畜禽內(nèi)臟：雞肝、雞腸、鴨肝、豬肝、豬小腸、牛肝魚貝類：白鯧魚、鰱魚、虱目魚、白帶魚、烏魚、魩仔魚、鯊魚、海鰻、沙丁魚、四破魚、小管、草蝦、牡蠣、蛤蜊、蚌蛤、干貝、小魚干、扁魚干蔬菜類：豆苗、黃豆芽、蘆筍、紫菜、香菇肉汁、濃肉湯、雞精、酵母粉等2控制膳食總能量 多伴超重或肥胖 應(yīng)控制

30、能量達到或稍低于理想體重 體重最好低于理想體重10%15% 能量供給：2530kcal/（kgd）（15002000kcal/d） 蛋白質(zhì)0.81.0g/kgd；脂肪約50g；碳水化合物50%60% 減少能量應(yīng)循序漸進 3.多用素食 B族維生素可以影響尿酸排泄，適量服用。根據(jù)用藥供給維生素C 富含礦物質(zhì)的蔬菜和水果等成堿性食物，利于尿酸的溶解與排出痛風易患高血壓、高脂血癥、腎病，應(yīng)限制鈉鹽攝入，通常用量25g/d 4.多飲水入液量：20003000ml/d維持尿量，促進尿酸排泄，防結(jié)石睡前或半夜飲水，防夜尿濃縮多用富含水分的水果和食品，使尿液呈堿性伴腎功能不全：水應(yīng)適量 5.養(yǎng)成良好生活習(xí)慣

31、乙醇： 體內(nèi)乳酸，尿酸排出， 嘌呤分解使尿酸增高，誘發(fā)痛風不宜飲酒強烈的香料、調(diào)味品（辛辣）不宜食用茶、可可、咖啡適量食用 其它不宜選用影響尿酸排泄的藥物B1/B12/葉酸合理攝入VITC病例 男，52歲，身高165cm，體重76kg，教師 病史：晚宴時感足母 跖關(guān)節(jié)痛 午夜踝、跟、膝、腕、指、肘關(guān)節(jié)急驟痛醒。關(guān)節(jié)紅腫熱痛，發(fā)熱 白細胞數(shù)，尿酸 飲酒、高蛋白飲食、勞累痛風急性發(fā)病期食譜 痛風緩解期食譜 （五）骨質(zhì)疏松癥（五）骨質(zhì)疏松癥 骨質(zhì)疏松癥是以骨組織顯微結(jié)構(gòu)受損，骨骨質(zhì)疏松癥是以骨組織顯微結(jié)構(gòu)受損，骨礦成分和骨基質(zhì)等比例不斷減少，骨小梁礦成分和骨基質(zhì)等比例不斷減少，骨小梁數(shù)量減少，骨脆性

32、增加和骨折風險升高的數(shù)量減少，骨脆性增加和骨折風險升高的一種全身骨代謝障礙的疾病一種全身骨代謝障礙的疾病” 我國發(fā)病率16.1%，八成是女性骨質(zhì)疏松的病因一、引起骨質(zhì)疏松的危險因素性別和年齡 雌性激素雌性激素活動和生活方式母系家族史種族 有色人種發(fā)病率低體型慢性病 峰值骨量（PBM） 骨量以骨礦含量（BMC）和骨礦密度(BMD)表示 人體對骨鈣的調(diào)節(jié)，依賴三種激素： 降鈣素（CT） 甲狀旁腺素（PTH） 維生素D3骨質(zhì)疏松的營養(yǎng)因素營養(yǎng)因素很重要營養(yǎng)因素很重要 適量蛋白質(zhì) Ca、FP Vit D 、K、C 磷、鈉 大量飲酒、咖啡 植酸，膳食纖維分類和臨床表現(xiàn) 原發(fā)性骨質(zhì)疏松原發(fā)性骨質(zhì)疏松型，又

33、稱絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，好發(fā)于5070歲型，為退行性骨質(zhì)疏松，多見70歲后 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松繼發(fā)性骨質(zhì)疏松 特發(fā)性骨質(zhì)疏松特發(fā)性骨質(zhì)疏松臨床表現(xiàn) 痛疼：腰酸背疼腿抽筋 身長縮短 骨折 呼吸功能下降診斷 骨形成指標 堿性磷酸酶；骨鈣素 骨吸收指標 尿羥脯氨酸；尿羥賴氨酸糖甙 血、尿骨礦成分指標 血清鈣、磷、鎂 X線檢查 定性檢查 骨礦密度測量 CT治療原則 每天飲用牛奶 每天吃大豆 經(jīng)常吃適量的動物性食品 多吃蔬菜、水果 吃清淡少鹽的膳食 飲酒應(yīng)限量，少喝碳酸飲料和咖啡如何預(yù)防骨質(zhì)疏松 1、提高峰值骨量 2、適度體力活動 3、避免不良習(xí)慣 4、Ca 5、Vit D 6、大豆異黃酮 7、用藥慢性心血管疾病

34、 冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化 高血壓高血壓 高脂血癥高脂血癥 腦血管意外腦血管意外 廣義的心血管疾?。–VD）是一組以心臟和血管異常為主的循環(huán)系統(tǒng)疾病 高血壓高血壓 (hypertension)(hypertension) 是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病。征，是最常見的心血管疾病。 流行病學(xué)流行病學(xué)原發(fā)性原發(fā)性 高血壓的診斷標準高血壓的診斷標準 高血壓的臨床癥狀高血壓的臨床癥狀 營養(yǎng)與高血壓的關(guān)系營養(yǎng)與高血壓的關(guān)系繼發(fā)性繼發(fā)性 高血壓的飲食治療原則高血壓的飲食治療原則 （一）流行病學(xué)（一）流行病學(xué) 我國2002年對

35、15歲以上的人群，抽樣普查，高血壓患病率為18.8%，目前存在著知曉率、治療率、控制就緒均低的問題。 高緯度高于低緯度 高海拔高于低海拔 經(jīng)濟發(fā)達高于不發(fā)達地區(qū) ( (二二) ) 診斷標準診斷標準：收縮壓：收縮壓140mmHg140mmHg、舒張壓、舒張壓90mmHg90mmHg 類別類別 收縮壓收縮壓(mmHg)(mmHg) 舒張壓舒張壓(mmHg) (mmHg) 理想血壓理想血壓 120120 8080正常血壓正常血壓 130130 8585正常高值正常高值 130130139139 85 8589891 1級高血壓級高血壓( (輕度輕度) 140) 140159159 90 9099 9

36、9 2 2級高血壓級高血壓( (中度中度) 160) 160179179 100 1001091093 3級高血壓級高血壓( (重度重度) 180) 180 11 11單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 140140 9090( (三三) ) 高血壓的臨床癥狀高血壓的臨床癥狀 1 1一般表現(xiàn)：頭部，心臟，神經(jīng)、情緒一般表現(xiàn)：頭部，心臟，神經(jīng)、情緒 2 2并發(fā)癥：心、肝、腦、腎并發(fā)癥：心、肝、腦、腎( (四四) ) 營養(yǎng)相關(guān)因素營養(yǎng)相關(guān)因素 1.1.鈉、鉀、鈣、鎂鈉、鉀、鈣、鎂 2 2能量能量 （肥胖）（肥胖） 3 3脂肪酸脂肪酸 4 4飲酒飲酒 5 5胰島素抵抗胰島素抵抗 6 6其它其它高血壓的

37、飲食治療原則高血壓的飲食治療原則 控制體重、限制鈉鹽攝入、限制飲酒以被控制體重、限制鈉鹽攝入、限制飲酒以被專家建議作為高血壓的非藥物治療措施。專家建議作為高血壓的非藥物治療措施。 1.1.限制鈉鹽攝入限制鈉鹽攝入 類型類型 食鹽食鹽 輕度高血壓輕度高血壓 3 35 5 中度高血壓中度高血壓 1 12g 2g 重度高血壓重度高血壓 咀嚼無鹽膳咀嚼無鹽膳2.2.控制總能量控制總能量 達到標準體重達到標準體重 25-3025-30千卡能量千卡能量/Kg .BW/Kg .BW 標準體重標準體重(kg)=H(cm)-100 (kg)=H(cm)-100 肥胖度肥胖度= = 實際體重實際體重(Kg)-(K

38、g)-標準體重標準體重(Kg)/(Kg)/標準體重標準體重 (Kg)x100%(Kg)x100%判斷標準：判斷標準： 肥胖度肥胖度1010為超重為超重 20202929為輕度肥胖為輕度肥胖 30304949為中度肥胖為中度肥胖 5050為重度肥胖為重度肥胖3 3攝入適量鉀、鎂、鈣攝入適量鉀、鎂、鈣 4 4優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)：1g/kg/1g/kg/日日 左右，魚類、魚油、大左右，魚類、魚油、大豆蛋白豆蛋白5. 5. 限制飲酒量：酒精不超過限制飲酒量：酒精不超過2525克克/ /日日6 6脂肪：占總熱量的脂肪：占總熱量的2525以下以下 選用植物油選用植物油 P/SP/S值應(yīng)為值應(yīng)為1 11

39、.5 1.5 膽固醇膽固醇 300mg/d300mg/d7. 7. 碳水化合物：碳水化合物： 總能量總能量555565658. 8. 維生素及膳食纖維：維生素及膳食纖維： 多吃深色蔬菜和新鮮水果多吃深色蔬菜和新鮮水果 食物選擇食物選擇宜用食物宜用食物 降壓食物降壓食物 芹菜芹菜 胡蘿卜胡蘿卜 西紅柿西紅柿 黃瓜黃瓜 木耳木耳 海帶海帶 香蕉香蕉 降脂食物降脂食物 山楂山楂 大蒜大蒜 蘑菇蘑菇 木耳木耳 高鈣食物高鈣食物 奶類及其制品奶類及其制品 豆類及其制品豆類及其制品 高維生素食物高維生素食物 蔬菜蔬菜 水果水果 鮮棗鮮棗 獼猴桃獼猴桃 蘋果蘋果 柑橘柑橘忌用（少用）食物忌用（少用）食物 高

40、脂肪食物高脂肪食物 動物油脂動物油脂 油炸食物（油條）油炸食物（油條） 高鹽食品高鹽食品 腌制食品腌制食品 藥物治療利尿劑、阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑 運動治療全面體檢運動強度從低到高，循序漸進最大心率的60%85%為宜頻率每周35次，每次2060分鐘第二節(jié) 高脂血癥 高脂血癥是血漿中某一類或幾類脂蛋白水高脂血癥是血漿中某一類或幾類脂蛋白水平升高的表現(xiàn)，全稱應(yīng)為高脂蛋白血癥平升高的表現(xiàn)，全稱應(yīng)為高脂蛋白血癥。 血脂中主要成份是甘三脂（TG）、膽固醇(TC)、游離脂肪酸、磷脂和脂溶性維生素及固醇。 血漿脂主要膽固醇和甘油三酯,兩者與載脂蛋白構(gòu)成特殊的復(fù)合物質(zhì) 脂蛋白，才能在血液中運送。 （二）血

41、漿脂蛋白的分類及意義（二）血漿脂蛋白的分類及意義 1、乳糜微粒（CM）來源于膳食脂肪，高脂肪膳食增加CM的合成。 2、極低密度脂蛋白（VLDL）統(tǒng)稱富含甘油三酯的脂蛋白。 3、中密度脂蛋白（IDL）：濃度很低，具有致動脈粥樣硬化作用。 4、低密度脂蛋白、低密度脂蛋白(LDL)：是血漿中膽固醇含量最多的一種脂蛋白。 5、高密度脂蛋白、高密度脂蛋白(LDL)：顆粒最小，是一種抗動脈粥樣硬化的因子。膳食營養(yǎng)因素對血脂代謝的影響 （一）能量 （二）膳食脂肪和脂肪酸 1、飽和脂肪酸（SFA）可以明顯升高血漿中TC和LDL-C的濃度水平。 2、單不飽和脂肪酸可以降低血清TC和LDL-C的濃度水平，同時還可

42、升高HDL-C。 3、多不飽和脂肪酸，可以使血清中TC和LDL-C水平明顯降低。 4、反式脂肪酸（TFA）是在氫化油脂中產(chǎn)生，如人造黃油。 3.膽固醇 4.植物固醇 5.碳水化合物 a、進食大量的糖類 使體內(nèi)熱量增加，脂肪合成增加。 b、膳食纖維 有調(diào)節(jié)血脂的作用，可溶性膳食纖維比不可溶性的膳食纖維作用更強。 6.維生素維生素C和維生素E對血脂代謝的影響 7.礦物質(zhì) 8.其它診斷 血漿總膽固醇小于5.2mmol/L為正常水平5.26.2mmol/L為臨界6.2以上為過高 血漿甘油三脂小于1.7mmol/L為正常水平1.72.3mmol/L為臨界2.3以上為過高 脂蛋白更有意義營養(yǎng)治療原則 限制

43、總能量、維持理想體重。 合理進食脂類 2025%；高脂血癥患者小于2030克 攝入適量蛋白質(zhì) 1.0g/kg d 1315% 碳水化合物5060% 限制食鹽小于5克 其它冠心病 冠狀動脈粥樣硬化心臟病簡稱冠心病，是冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病。 我國發(fā)病率越來越高我國發(fā)病率越來越高生活習(xí)慣與動脈硬化的關(guān)系不當?shù)纳盍?xí)慣食物的偏好能量攝取過剩脂肪攝取過剩糖分攝取過剩鹽分攝取過剩酒精攝取過剩運動不足精神壓力過大A型性格進展的原因（危險因素）高血壓高血脂高尿酸血癥、痛風糖尿病肥胖抽煙動脈硬化腦動脈硬化癥冠狀動脈硬化癥主動脈硬化癥腎動脈硬化癥末梢動脈硬化癥合并癥腦梗塞心絞

44、痛、心肌梗塞主動脈瘤腎硬化癥閉塞性動脈硬化癥死亡殘障圖二臨床分類 無癥狀冠心病 心絞痛型冠心病穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型兩種誘因：勞累、情緒激動、寒冷、飽食、吸煙部位；性質(zhì)；時間；體征 心肌梗死型冠心病心肌梗塞 充血性心力衰竭 猝死型冠心病原發(fā)性心臟驟停 1、首先控制熱量的攝入，以理想體重乘以每公斤需要量。 2、限制膽固醇的攝入 3、限制飽和脂肪酸的攝入 4、適當增加多不飽和脂肪酸的攝入，特別單不飽和脂肪酸。 5、適量碳水化合物，增加膳食纖維的攝入 6、限鹽、限糖、限酒、戒煙 7、攝入適量的蛋白質(zhì)飲食療法飲食療法 脂脂 肪肪 肝肝是人體功能最多、最復(fù)雜的器官，與膽囊共同參與營養(yǎng)是人體功能最多、最復(fù)雜的器

45、官，與膽囊共同參與營養(yǎng)物質(zhì)的消化（物質(zhì)的消化（digestion）、吸收（）、吸收（absorption）、）、 排排泄（泄（excretion）、生物轉(zhuǎn)化（）、生物轉(zhuǎn)化（bioconversion）及新陳）及新陳代謝（代謝（metabolism）。）。 定義定義 脂肪肝是指脂肪（主要是三酰甘油脂肪肝是指脂肪（主要是三酰甘油和脂肪酸）在肝實質(zhì)細胞內(nèi)過量聚集，和脂肪酸）在肝實質(zhì)細胞內(nèi)過量聚集，其總量超過常量的一倍，或組織學(xué)上其總量超過常量的一倍，或組織學(xué)上肝實質(zhì)脂肪浸潤超過肝實質(zhì)脂肪浸潤超過30%50%。病因 能量過剩 營養(yǎng)不良 飲酒 快速減肥 高脂血癥 糖尿病 其它 臨床癥狀臨床癥狀 食欲減退

46、、惡心、嘔吐、腹脹、體食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、體重減輕或增加，重減輕或增加， 各種維生素缺乏表現(xiàn)，如口角炎、各種維生素缺乏表現(xiàn)，如口角炎、舌炎、末梢神經(jīng)炎、皮膚角化等。舌炎、末梢神經(jīng)炎、皮膚角化等。 少數(shù)患者可有右上腹或劍突下劇烈少數(shù)患者可有右上腹或劍突下劇烈疼痛及壓痛、發(fā)熱、白細胞增多。疼痛及壓痛、發(fā)熱、白細胞增多。 代謝特點代謝特點 國內(nèi)以肥胖、糖尿病、高脂血癥、國內(nèi)以肥胖、糖尿病、高脂血癥、肝炎引起的脂肪肝較多，其他類型的肝炎引起的脂肪肝較多，其他類型的如酒精性脂肪肝、妊娠急性脂肪肝、如酒精性脂肪肝、妊娠急性脂肪肝、藥物中毒及營養(yǎng)不良性脂肪肝相對少藥物中毒及營養(yǎng)不良性脂肪肝相對少見。促進脂肪肝形成的相關(guān)因素有：見。促進脂肪肝形成的相關(guān)因素有： 代謝特點代謝特點 1、進入肝臟的脂肪酸過多，如攝入脂、進入肝臟的脂肪酸過多，如攝入脂肪過多而碳水化合物太少，或因代謝肪過多而碳水化合物太少，或因代謝障礙、吸收不良或激素水異常引起脂障礙、吸收不良或激素水異常引起脂肪酸從脂庫中動員過多而大量進入肝肪酸從脂庫中動員過多而大量進入肝臟，超過肝臟的代謝能力。臟，超過肝臟的代謝能力。代謝特點代謝特點 2、肝內(nèi)形成的三酰甘油增多或氧化減、肝內(nèi)形成的三酰甘油增多或氧化減少。少。 3、脂蛋白合成減少或釋放障礙，使三、脂蛋白合成減少或釋放障礙，使三酰甘油不能有效地輸出而在肝臟蓄積