間質(zhì)性肺疾病的支氣管肺泡灌洗檢查

1、間質(zhì)性肺疾病的支氣管肺泡灌洗檢查支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage ,BAL）是經(jīng)纖維支氣管鏡獲取下呼吸道主要是肺泡來(lái)源的細(xì)胞與生化成分，分析探討肺疾病病理學(xué)過(guò)程的一種比較安全而實(shí)用的技術(shù)。自從20世紀(jì)70年代開(kāi)始應(yīng)用BAL的操作技術(shù)，還是支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage fluid,BALF）的檢測(cè)手段，檢測(cè)項(xiàng)目及其應(yīng)用范圍都有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。許多國(guó)家的醫(yī)學(xué)團(tuán)體包括我國(guó)還先后制定并發(fā)表了指南性意見(jiàn)，規(guī)范了BAL技術(shù)操作及BALF實(shí)驗(yàn)室處理過(guò)程，使其結(jié)果更加標(biāo)準(zhǔn)可靠，從而進(jìn)一步促進(jìn)了BAL的發(fā)展和應(yīng)用，使其作為研究肺疾病的一種檢查手段得到了廣

2、泛的認(rèn)可。最新發(fā)布的關(guān)于結(jié)節(jié)病和特發(fā)性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis,IPF）的診斷和治療的國(guó)際性聯(lián)合聲明也將BAL推薦為常規(guī)診斷手段。一、 支氣管支氣管肺泡灌洗的應(yīng)用指征因?yàn)橄鄬?duì)無(wú)創(chuàng)，沒(méi)有明顯的并發(fā)癥，患者容易耐受，所以BAL目前已經(jīng)成為肺活檢的替代或補(bǔ)充手段，用于各種原因引起的彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病的臨床診斷、療效判斷與預(yù)后評(píng)價(jià)以及病理和發(fā)展機(jī)制的研究。臨床上BAL檢查主要用于感染性原因、非感染性原因（包括免疫性原因和腫瘤性原因）引起的彌漫性實(shí)質(zhì)性肺部疾?。╠iffuse parenchyma lung disease,DPLD）或間質(zhì)性肺疾病（inter

3、stitial lung disrase,ILD）的診斷和鑒別診斷（表6-1）。 在ILD的診斷過(guò)程中，BAL結(jié)果對(duì)于提示或除外某些疾病，縮小鑒別診斷范圍確定具有非常重要的意義。這些疾病主要包括結(jié)節(jié)病、外源性過(guò)敏性肺泡炎（extrinsic allergic alveolitis,EAA）、閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（bronchoaliotltis obliterans organizing pneumonia,BOOP）、慢性嗜酸性粒細(xì)胞肺炎（chronic rosinophilic pnrumonia,CEP）、特發(fā)性肺纖維化，藥物性肺損傷、結(jié)締組織疾?。╟onnective tiss

4、ue disease,CTD）等。如果臨床和功能異常提示ILD，而胸片正常，這時(shí)有必要進(jìn)行BAL，相反BAL結(jié)果正常，則可除外某些活動(dòng)性ILD。 有時(shí)候，通過(guò)BAL也可以發(fā)現(xiàn)疾病的特征性異常，做出特異性的疾病診斷。這些疾病包括肺孢子菌（pneumocystis pneumonia PCP）、巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus ,CMV）性肺炎、肺結(jié)核、石棉沉著病、肺出血、肺部腫瘤或癌性淋巴管炎、肺泡蛋白沉積病癥（pulmonary alveolar proteinosis,PAP）、肺朗格漢斯細(xì)胞組織增生癥（pulmonary Langerhans cell histocytosis,

5、PLCH）等。表6-1 BAL對(duì)不同ILD的診斷價(jià)值A(chǔ) BAL（不需要活檢）足以建立診斷的疾?。ǜ呙舾行?，高特異性）a 肺泡蛋白沉積癥b 肺孢子菌肺炎c 支氣管肺癌d 嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎BBAL結(jié)合臨床與HRCT特征足以建立診斷的疾病（高敏感性，高特異性）aIPF（中性粒細(xì)胞+-嗜酸性粒細(xì)胞）b EAA (淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和泡沫樣巨噬細(xì)胞)c RBILD(含棕褐色顆粒的巨噬細(xì)胞)d BOOP (混合性細(xì)胞改變，CD4/CD8)e 淋巴管肌瘤?。ǚ闻莩鲅〤BAL+-肺活檢（BALF典型者 ，活檢通常需要）（中度敏感，高度特異）結(jié)節(jié)病（淋巴細(xì)胞增加和CD/CD比值增加）朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥

6、（CD增加）DBAL多數(shù)時(shí)候不具有診斷價(jià)值，需要活檢（低敏感性+-低特異性）a Hodgkin 病b 侵入性典霉病二、支氣管肺泡灌洗技術(shù)雖然各國(guó)關(guān)于BAL操作及BALF實(shí)驗(yàn)室處理過(guò)程和檢測(cè)方法的指南存在一定的差異，2原則基本上一致。1操作前準(zhǔn)備與注意事項(xiàng) 操作前的準(zhǔn)備與麻醉常規(guī)的纖維支氣管鏡檢查。BAL通常是能過(guò)纖維支氣管鏡，在觀察氣管支氣管后，但在其他操作（如活檢或支氣管毛刷）之前進(jìn)行，以免因?yàn)槌鲅斐晒嘞椿厥毡晃廴?。?dāng)BAL是為了評(píng)價(jià)非感染性ILD時(shí)，如果支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)支氣管炎癥并伴膿性分泌物時(shí)，則需要進(jìn)行抗生素治療控制感染后，現(xiàn)進(jìn)行BAL檢查，以免影響B(tài)ALF的實(shí)際結(jié)果。還需要強(qiáng)調(diào)的是

7、進(jìn)行BAL時(shí)，對(duì)所選灌洗肺段的支氣管應(yīng)該常規(guī)使用2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，以防止咳嗽，但是在進(jìn)行BAL前又必須吸引清除局部的利多卡因影響細(xì)胞回收、活動(dòng)及功能。此外，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑也有利于患者合作，適當(dāng)使用膽堿能受體抑制劑可以減低迷走反射和支氣管分泌，這些都有利于增加BAL的回吸收。2. 灌洗部分 纖維支氣管鏡嵌頓于段或亞段是保證灌洗液回吸收訴重要條件。在患者仰臥時(shí)，右中葉或左舌葉易于操作及嵌頓，有利于回吸收主，與灌洗下葉比較，回吸收增加20%以上。關(guān)于ILD的BAL研究還顯示一個(gè)部位的灌洗通常能夠代表全肺并提供足夠的臨床資料。因此，對(duì)于ILD患者，常規(guī)采用右中葉或左舌葉作為灌洗部位。然而，對(duì)于

8、局灶性病變?nèi)缒[瘤、肺部感染等，則需要在影像學(xué)證實(shí)的局部病變部位進(jìn)行灌洗。3. 灌洗液 通常使用預(yù)熱到37度或室溫的無(wú)菌生理水進(jìn)行灌洗。預(yù)熱到37度可以減輕咳嗽，增加細(xì)胞的回吸收。4. 灌洗和回收 在纖維支氣管鏡嵌頓于報(bào)選擇的段或亞段支氣管后，通常使用塑料注射器經(jīng)活檢孔（或經(jīng)活檢孔插入的細(xì)硅膠管）快速注射等份的無(wú)菌生理鹽水，每次20-60ml,重復(fù)4-5次，灌洗總量100300ml。臨床上較實(shí)用而安全的灌洗量是5*20ml.。少于100ml的灌洗量可能增加灌洗回收液體中的支氣管管腔分泌物混雜。每次灌洗后立刻通過(guò)手動(dòng)回抽輕輕吸引到塑料注射器內(nèi)或采用25100mmHg 的負(fù)壓輕輕吸引到無(wú)菌塑料或硅化

9、的玻璃回收容器內(nèi)。通常第一次回吸收入的量相對(duì)較小，總的回收率為40%-70% 。回收液體過(guò)程中需要注意的是吸引負(fù)壓過(guò)大可能導(dǎo)致遠(yuǎn)端氣管塌陷或氣管黏膜損傷，降低回吸收率或改變BALF的組分?？人浴夤茜R嵌頓不良可能導(dǎo)致灌洗液體從氣管鏡周?chē)┏?，影響回吸收。患者的疾病狀況、吸煙和年齡也影響回吸收量，當(dāng)存在阻塞性氣道疾病或肺氣腫時(shí)，回吸收明顯降低，甚至低于30%。當(dāng)BAL的回吸率小于25%時(shí)，BALF結(jié)果通常不可靠。三、支氣管肺泡灌洗的并發(fā)癥BAL在局麻下通過(guò)纖維支氣管鏡進(jìn)行，相對(duì)無(wú)創(chuàng)，患者容易耐受，并發(fā)癥的發(fā)生率低，為02.3%，也沒(méi)有明顯嚴(yán)重的副作用和死亡報(bào)道。與之相比，經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB

10、）導(dǎo)致的并發(fā)癥為，死亡率為0.2，外科肺活檢導(dǎo)致的并發(fā)癥為13，死亡率為1.8。BAL的副作用列于表6-2。發(fā)熱是BAL最常見(jiàn)的副作用，常于BAL幾小時(shí)后出現(xiàn)，發(fā)生率為0-30。灌洗后是否出現(xiàn)發(fā)熱與灌洗總量有關(guān)，如果灌洗總量小于150ml,發(fā)熱的發(fā)生率將小于3%。大量灌洗則增加發(fā)熱的發(fā)生率到30%或更高。其他副作用包括一過(guò)性肺泡滲出和肺功能降低，以及偶爾出現(xiàn)于氣道高反應(yīng)患者的喘鳴和支氣管痙攣。24小時(shí)后這些副作用大多消失，嚴(yán)重而持續(xù)的并發(fā)癥極其罕見(jiàn)。表62 BAL的副作用發(fā)生形式與時(shí)間發(fā)熱 BAL幾小時(shí)后出現(xiàn)，發(fā)生率3%-30%，與灌洗總量有關(guān)肺泡滲出 表現(xiàn)為段或亞段滲出，多于48小時(shí)內(nèi)吸收消

11、散肺功能損害 FEV1、VC、PEF、aO2的暫時(shí)性降低爆裂音 24小時(shí)內(nèi)于灌洗相關(guān)肺野出現(xiàn)喘息，支氣管痙攣 1%，多于高敏患者，采用預(yù)熱的生理鹽水灌洗可以減少其發(fā)生肺水腫 罕見(jiàn)，有心臟衰竭患者出血 偶有報(bào)道，見(jiàn)于凝血功能異?；蜓“宓拖禄颊呔植垦装Y反應(yīng) BALF的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，72小時(shí)內(nèi)恢復(fù) 導(dǎo)致副作用發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括嚴(yán)重的肺滲出性病變，明顯的 低氧血癥（PaO2<60mmHg或SaO2<90%）,第1秒用力呼力容積（FEV1）1L或FEV160%預(yù)計(jì)值，支氣管高反應(yīng)性，凝血酶原活動(dòng)度50% ，血小板計(jì)數(shù)20*10/L，明顯異常的心電圖及其他嚴(yán)重的并發(fā)癥。 副作用隨著灌洗

12、量及灌洗肺段的增加而增加，限制灌洗量到最小需要量，通常限制灌洗總量至100200ml,可以減低副作用的發(fā)生。同時(shí)，注意仔細(xì)操作，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，尤其對(duì)于存在危險(xiǎn)因素的患者更應(yīng)該注意監(jiān)測(cè)，使并發(fā)癥減少到最小程度。四、支氣管肺泡灌洗液的實(shí)驗(yàn)室處理為了防止因?yàn)榫奘杉?xì)胞的附壁以及細(xì)胞活性喪失或死亡，回收的液體必須收集在塑料或硅化的容器內(nèi)，并盡可能快地送至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行及時(shí)處理（室溫保持最好不要超過(guò)1小時(shí)）。將所有回收的液體充分混勻（當(dāng)每次使用20ml進(jìn)行灌洗時(shí)，第一管回收的液體及細(xì)胞占總量比例很小，計(jì)入總量?jī)?nèi)，對(duì)結(jié)果影響不明顯），觀測(cè)性狀（如BALF呈混濁奶白色，提示肺泡蛋白沉積癥，需進(jìn)行PAS染色。如BAL液

13、呈橘黃色，提示出血，需進(jìn)行鐵染色），測(cè)定液體量，然后經(jīng)兩層紗布過(guò)濾，移去黏液，離心1500rpm*10min.上清液保存于-80-20度 ，待做生化成分分析，但是BALF可溶性成分分析的臨床意義仍然不清楚。因此，到目前為止也沒(méi)被推薦常規(guī)用于臨床。細(xì)胞沉淀用2mlMBE(含BSA和EDTA的MEM)或Hank液（不含Ca2+, Mg2+）充分混勻后，等分裝在兩個(gè)Eppendorf管內(nèi)，分別用作細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)和細(xì)胞免疫分析。1、細(xì)胞總數(shù)遭到活性測(cè)定 BALF經(jīng)過(guò)離心沉淀制成細(xì)胞懸液，從中取樣，通過(guò)血細(xì)胞計(jì)數(shù)器（Neubauer細(xì)胞計(jì)數(shù)板）計(jì)數(shù)BALF細(xì)胞數(shù)，BALF的細(xì)胞總數(shù)通常按所有灌洗回收液中的

14、總細(xì)胞數(shù)1*10表示，或按每毫升灌洗回收液中的細(xì)胞數(shù)1*10/ml表示。細(xì)胞活性通過(guò)臺(tái)盼藍(lán)（typan blue）,染色進(jìn)行評(píng)估，新鮮的BALF細(xì)胞活性通常在80%-95%。如果細(xì)胞活性小于50%，細(xì)胞形態(tài)及功能將明顯地受影響。洗滌過(guò)程可能導(dǎo)致細(xì)胞總數(shù)減低，而細(xì)胞活性增加。2、細(xì)胞學(xué)分類(lèi) BALF細(xì)胞懸液經(jīng)過(guò)再次離心洗滌后，運(yùn)用常規(guī)細(xì)胞涂片技術(shù)或細(xì)胞離心涂片技術(shù)【每張片（5-20）*10細(xì)胞】準(zhǔn)備BALF細(xì)胞涂片至少3張，以備做特殊需要。細(xì)胞涂片空氣干燥后，常規(guī)進(jìn)行Wright 或 May-Grunwald-Giem-sa(MGG)染色后，于光學(xué)顯微鏡下觀察，計(jì)數(shù)至少600個(gè)白細(xì)胞求分類(lèi)百分比

15、，以保證良好的重復(fù)性。進(jìn)行細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)的同時(shí)，半定量估計(jì)上皮細(xì)胞、紅細(xì)胞等，如果上皮細(xì)胞比例大于5%，提示BALF中有支氣管成分的混入。除此之外，還要觀察細(xì)胞形態(tài)、巨噬細(xì)胞內(nèi)吞噬體、塵埃顆粒、石棉小體、紅細(xì)胞片段、細(xì)菌、真菌包括孢子菌、CMV包涵體、異形上皮及腫瘤細(xì)胞。如果臨床或Wright/MGG染色涂片提示有結(jié)核、肺孢子菌感染或肺泡蛋白沉淀癥、肺出血等，則需要進(jìn)行抗酸染色、甲苯胺藍(lán)色、PAS染色或鐵染色等特殊染色，以進(jìn)一步明確診斷。3、細(xì)胞免疫學(xué)分析 BALF細(xì)胞先后采用MBE和MEM洗滌各3次，最后稀釋至適當(dāng)?shù)募?xì)胞濃度，以作細(xì)胞免疫分析。如果是血性BALF，需先進(jìn)行梯度離心分離淋巴細(xì)胞，

16、再進(jìn)行洗滌離心。通常使用的免疫細(xì)胞分析方法包括免疫細(xì)胞化學(xué)（如過(guò)氧化酶抗過(guò)氧化酶反應(yīng)）、免疫熒光或流式細(xì)胞儀分析技術(shù)，采用這些技術(shù)結(jié)合克隆抗體技術(shù)對(duì)BALF淋巴細(xì)胞進(jìn)行亞類(lèi)分析。五、健康成人的BALF細(xì)胞分類(lèi)與淋巴細(xì)胞亞群由于受樣本量的限制及吸煙的影響，文獻(xiàn)中報(bào)道的正常BALF細(xì)胞分類(lèi)存在一定的差異。臨床使用的非吸煙與吸煙正常成人的BALF細(xì)胞分類(lèi)死于表6-3，免疫細(xì)胞表型列于表6-4。吸煙對(duì)BALF產(chǎn)生明顯的影響，回收的灌洗液由于含有較多吞噬焦油的巨噬細(xì)胞使得外觀呈現(xiàn)輕度褐色和混濁，巨噬細(xì)胞和細(xì)胞總數(shù)較非吸煙者呈現(xiàn)3-5倍有增加，肺泡巨噬細(xì)胞增大，胞漿內(nèi)有煤焦油產(chǎn)物、脂質(zhì)、脂質(zhì)融合體的其他物

17、質(zhì)組成的包涵體（煙粒包涵體）（圖6-1）。表6-3 健康成人的BALF細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類(lèi) 健康非吸煙者 健康吸煙者細(xì)胞總數(shù)*10 7+-3 23+-12巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞%中性粒細(xì)胞%嗜酸性粒細(xì)胞%嗜酸性粒細(xì)胞%引自表6-4 健康成人的BALF免疫細(xì)胞表型健康非吸煙者 健康吸煙者淋巴細(xì)胞63-83 63-83淋巴細(xì)胞 40-70 20-50淋巴細(xì)胞 20-40 30-70CD4/CD8 1.1-3.5 0.5-1.5 NK細(xì)胞 2-14 1-11HLA-DRIL2R（CD25）B-細(xì)胞朗格漢斯細(xì)胞（CD）（細(xì)胞計(jì)數(shù)）引自六、支氣管肺泡灌洗的臨床診斷意義（一）支氣管肺泡灌洗的特異性診斷一些以肺泡充盈為

18、特征的疾病，因?yàn)榉e聚在肺泡的異常物質(zhì)容易被灌洗出來(lái)，所以使得BALF表現(xiàn)具有疾病特異性。依據(jù)特征性的BALF結(jié)果通常可以做出特定的疾病診斷（表6-5），從而可以免除對(duì)肺活檢的需要。1、機(jī)會(huì)性感染 HIV感染或接受免疫抑制治療所致的免疫缺陷患者容易發(fā)生各種機(jī)會(huì)性肺部感染。BALF可以直接或通過(guò)培養(yǎng)顯示特征性病原體，因此BALF對(duì)診斷這類(lèi)機(jī)會(huì)性感染具有非常重要的意義。BALF診斷細(xì)菌性感染的敏感性為60%-90%，診斷結(jié)核分枝桿菌、真菌和多數(shù)病毒感染的敏感性為70%-95%，診斷PCP的敏感性為90%-95%或更高。 對(duì)于PCP ，BALF細(xì)胞涂片經(jīng)Wright 或MGG染色可以顯示特征性的事囊狀

19、結(jié)構(gòu)，這些囊呈空泡樣顆粒，位于輕度嗜堿性無(wú)形物質(zhì)之間。有時(shí)，這些囊內(nèi)含數(shù)個(gè)（可以高達(dá)8個(gè)），它們是含DNA的滋養(yǎng)體。嗜銀染色或改良的甲苯胺藍(lán)染色可以顯示囊壁，囊呈球形，并有特征性的黑線橫過(guò)其表面，大小4-6UM，近似于紅細(xì)胞大?。▓D6-2）。聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)對(duì)于PCP檢測(cè)具有快速敏感的特點(diǎn)，也在臨床中應(yīng)用，但是其診斷特異性尚需要進(jìn)一步研究證實(shí)。一個(gè)前瞻性研究性通過(guò)對(duì)例ILD患者的BALF進(jìn)行PCR檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)ILD患者中肺孢子菌寄植的陽(yáng)性率是33.8%。表6-5 具有診斷意義的BALF特征BAL特征 診斷肺孢子菌 肺孢子菌肺炎GMV包涵體 巨細(xì)胞病毒性肺炎BALF牛奶樣外觀，顯微鏡下背

20、景 肺泡蛋白沉積癥臟亂，無(wú)形細(xì)胞殘?bào)w，泡沫樣巨噬 肺泡出血綜合征細(xì)胞，PAS染色陽(yáng)性含鐵血黃素沉著的巨噬細(xì)胞，吞噬紅細(xì)胞片段的巨噬細(xì)胞，游離紅細(xì)胞腫瘤細(xì)胞 惡性腫瘤巨噬細(xì)胞內(nèi)塵埃顆粒 塵埃暴露石棉小體 石棉沉著病嗜酸性粒細(xì)胞 25% 嗜酸性粒細(xì)胞性肺疾?。ㄢ敚┝馨图?xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)陽(yáng)性 慢性鈹病CD1+細(xì)胞增加超過(guò)BALF細(xì)胞總數(shù) 朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞的4% 細(xì)胞增生癥 異形肺泡 型上皮增生 彌漫性肺泡損壞，藥物毒 性損傷30%-50% 的CMV肺炎病例的BALF細(xì)胞內(nèi)有CMV轉(zhuǎn)染的特征性細(xì)胞（鷹眼細(xì)胞）伴典型的核和胞漿包涵體（圖-）。后者診斷CNV肺炎的特異性高，但是敏感性較低。、肺泡蛋白沉積癥

21、BALF呈混濁牛奶樣外觀是肺泡蛋白沉淀癥的特征性表現(xiàn)，以至于在支氣管鏡檢查當(dāng)時(shí)就被考慮之。BALF細(xì)胞涂片在光學(xué)顯微鏡下表現(xiàn)為臟亂的背景下大量的無(wú)形細(xì)胞碎片（代表多層結(jié)構(gòu)的髓磷脂樣物質(zhì)和板層體），特征性的非細(xì)胞性卵圓體（由表面活性物質(zhì)形成的脂蛋白組成）MGG染色呈現(xiàn)為藍(lán)色，PAS染色陽(yáng)性，少數(shù)泡沫樣巨噬細(xì)胞（圖-）。具有這些特點(diǎn)及與之相應(yīng)的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)符合，肺泡蛋白沉淀癥的診斷可以確定，沒(méi)有必要進(jìn)行電鏡檢查證實(shí)之，雖然肺泡蛋白沉淀也可有淋巴細(xì)胞增加及CD4/CD8比值增加，但是無(wú)特異性。3、彌漫性肺泡出血 彌漫性肺出血導(dǎo)致BALF中有大量游離紅細(xì)胞、含有紅細(xì)胞片段的巨噬細(xì)胞以及含鐵血黃素沉

22、著的巨噬細(xì)胞，使得BALF呈現(xiàn)血性或粉紅色到橘紅色樣外觀（圖6-5）。特征性表現(xiàn)是隨著灌洗的繼續(xù)，回收的液體顏色逐漸加深。如果出血來(lái)自中心大氣道，則是隨著灌洗的進(jìn)行，顏色逐漸變淡。依據(jù)BALF的這些特點(diǎn)足以診斷彌漫性肺泡出血，甚至隱性肺泡出血。急性肺泡出血發(fā)生后的BALF細(xì)胞演變過(guò)程如下，開(kāi)始幾小時(shí)內(nèi)，BALF中有大量紅細(xì)胞，巨噬細(xì)胞正常，48小時(shí)內(nèi)，巨噬細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)黃棕色的圓形紅細(xì)胞片段，48-72小時(shí)內(nèi)，巨噬細(xì)胞出現(xiàn)含鐵血黃素，鐵染色形成藍(lán)色。含鐵血黃素沉著的巨噬細(xì)胞在出血48小時(shí)后才可能出現(xiàn)。嚴(yán)重Golde評(píng)分可以對(duì)出血進(jìn)行嚴(yán)重度分級(jí)（表6-6）。最高分是400分，正常低于20分，20-1

23、00分提示輕度出血，100-300分提示中度出血，300-400分提示嚴(yán)重出血。表6-6 肺泡出血的Golde評(píng)分含鐵血黃素評(píng)分 巨噬細(xì)胞胞漿藍(lán)染程度0 正常，無(wú)藍(lán)色1 淺藍(lán)2 胞漿呈中度藍(lán)色，或少部分胞漿呈厚重藍(lán)色3 大部分胞漿深藍(lán)色4 胞漿均一的藍(lán)黑 *計(jì)數(shù)200-300個(gè)肺泡巨噬細(xì)胞，并按照上述方法進(jìn)行含鐵血黃素評(píng)分，計(jì)算100個(gè)細(xì)胞的平均分?jǐn)?shù)。如果所有細(xì)胞的含鐵血黃素評(píng)分都是4分，這樣，最高分就是400分 內(nèi)源性出血形成的鐵染色陽(yáng)性必須與外源性鐵塵吸入所致的鐵沉著病相鑒別，后者的巨噬細(xì)胞內(nèi)一會(huì)有圓形的紅細(xì)胞片段，而是含有不規(guī)則形成的塵埃。4、嗜酸性粒細(xì)胞肺炎 在嗜酸性粒細(xì)胞滲出性肺疾病

24、，BALF細(xì)胞分類(lèi)通常顯示嗜酸性粒細(xì)胞大于25%。無(wú)論急性或慢性嗜酸性粒細(xì)胞肺炎，嗜酸性粒細(xì)胞的比例都在20%-90%，平均值是46%+-22%，總是高于中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。淋巴細(xì)胞呈現(xiàn)輕到中度增加，可見(jiàn)少數(shù)漿細(xì)胞。Ghurg-strass綜合征的BALF也表現(xiàn)類(lèi)似的嗜酸性粒細(xì)胞增加。因此，正常的BALF細(xì)胞分類(lèi)通常可以排除嗜酸性粒細(xì)胞肺炎和Ghurg-strass綜合征。高比例的嗜酸性粒細(xì)胞偶見(jiàn)于支氣管肺典霉病、特發(fā)性肺纖維化、閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎、肺朗格漢斯細(xì)胞組織增生癥、韋格納肉芽腫的支氣管哮喘。嗜酸性粒細(xì)胞肺疾病是一組疾病，BALF發(fā)現(xiàn)與相應(yīng)的臨床象征結(jié)合起來(lái)可以提供足夠的診斷線索

25、，免除很多病例對(duì)外科肺活檢的需要。5、肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥 因?yàn)榉卫矢駶h斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥與吸煙關(guān)系明顯，所以BALF顯示典型的吸煙者的BALF組成，如細(xì)胞總數(shù)增加，巨噬細(xì)胞內(nèi)煙粒包涵體，輕度中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞增加。特征性異常發(fā)現(xiàn)是肺朗格漢斯組織細(xì)胞（CD1+)增多，占BALF細(xì)胞總數(shù)的4%以上。CD1+細(xì)胞增多診斷肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的特異性很高，但是敏感性較低，只有50%。6、慢性吸入性肺炎 在反復(fù)發(fā)作的肺炎或非典型肺滲出疾病的鑒別診斷中經(jīng)常需要考慮胃食管反流性吸入的可能。胃食管反流性吸入的BALF細(xì)胞分類(lèi)顯示淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞增加的混合性改變。蘇丹

26、染色陽(yáng)性證實(shí)這些空泡的脂肪滴。這樣BALF中大量的含脂質(zhì)體的巨噬細(xì)胞高度提示慢性吸入引起的脂質(zhì)性肺炎。7、肺塵埃沉著病 BALF巨噬細(xì)胞含塵埃吞噬顆粒證實(shí)有礦物質(zhì)粉塵的暴露史（圖6-6）。BAL檢查對(duì)于粉塵吸入導(dǎo)致的彌漫性肺疾病的診斷具有重要的提示作用，但是只有1/3的石棉暴露者的BALF中可以檢測(cè)到石棉小體，因此BAl單獨(dú)不能做出肺塵沉著病的診斷，需要與相應(yīng)的影像學(xué)和（或）肺功能改變結(jié)合起來(lái)診斷肺塵埃沉著病。（二）支氣管肺泡灌洗的輔助性診斷BAL檢查發(fā)現(xiàn)大多數(shù)ILD都表現(xiàn)為不同比例組成的淋巴細(xì)胞增加、中性粒細(xì)胞增加、嗜酸性粒細(xì)胞增加或混合細(xì)胞性改變。纖維化性肺疾病以中性粒細(xì)胞和（或）嗜酸性粒

27、細(xì)胞增加為特征，肉芽腫性疾病或藥物誘發(fā)肺疾病以淋巴細(xì)胞增加為特征。淋巴細(xì)胞增加伴CD4/CD8比值降低可能提示急性外源性過(guò)敏肺泡炎、某些藥物誘發(fā)肺疾病的肺疾病、硅沉著病、HIV感染和BOOP，伴CD4/CD8比值正?？赡芴崾窘Y(jié)核或Hodgkin病，伴CD4/CD8比值增加并大于3.5則支持結(jié)節(jié)病的診斷。因此，BALF正?？梢猿庀铝屑膊?，如活動(dòng)性結(jié)節(jié)病、外源性過(guò)敏性肺泡炎、鈹肺、嗜酸性粒細(xì)胞肺炎、肺泡蛋白沉積癥及肺泡出血綜合癥。BALF淋巴細(xì)胞分類(lèi)正?？梢猿饣顒?dòng)性結(jié)節(jié)病和外源性過(guò)敏性肺泡炎。BALF嗜酸性粒細(xì)胞正常除外嗜酸性粒細(xì)胞肺炎。盡管BAL檢查對(duì)于絕大多數(shù)ILD都不具有特異性，但是BA

28、L作為一種相對(duì)無(wú)創(chuàng)的診斷工具，有助于縮小鑒別診斷范圍，當(dāng)與臨床征象、HRCT特征和肺生理功能結(jié)合起來(lái)時(shí)，即使沒(méi)有肺活檢，做出診斷也是可能的。表6-7 和表6-8和表6-9分別列出了幾種典型ILD的BALF細(xì)胞分類(lèi)異常特征與CD4/CD8比值異常對(duì)疾病的提示意義。1、結(jié)節(jié)病 90%的結(jié)節(jié)病患者4的BSL顯示淋巴細(xì)胞性肺泡炎。通常活動(dòng)性結(jié)節(jié)患者的淋巴細(xì)胞比例高，高達(dá)50%，非活動(dòng)性結(jié)節(jié)病患者的淋巴細(xì)胞約30%。有些胸外結(jié)節(jié)病臺(tái)虹膜睫狀體炎、雖然胸部影像學(xué)正常，但是BAL提示肺部累及。事實(shí)上，僅有55%的結(jié)節(jié)病患者顯示了特征性的CD4/CD8比值增加，15%的患者在診斷時(shí)，CD4/CD8的比值低于1

29、.由于CD4/CD8的比值變化很大，因此對(duì)其在結(jié)節(jié)病的診斷價(jià)值的一些爭(zhēng)論。對(duì)于CD4/CD8比值增高對(duì)結(jié)節(jié)病的診斷的敏感性和特異性，有三個(gè)獨(dú)立小組幾乎得出一致的結(jié)論：雖然敏感性低，只有55% ，但是特異性高達(dá)95%，其中的一個(gè)研究顯示CD4/CD8比值增高對(duì)結(jié)節(jié)病診斷的特異性甚至高于TBLB。這樣，大約50%的結(jié)節(jié)病患者顯示特征性增高的CD4/CD8比值（.），當(dāng)與相應(yīng)的臨床征象和典型的胸部影像異常學(xué)結(jié)合起來(lái)，就可以診斷結(jié)節(jié)病，從而可以免除這些患者的活檢需要。在Lofgren綜合癥或結(jié)節(jié)病的急性階段，CD4/CD8比值增高更明顯，在非活動(dòng)性結(jié)節(jié)病，CD4/CD8的比值常在正常范圍。 在進(jìn)展或晚

30、期結(jié)節(jié)病，還可以見(jiàn)到中性料細(xì)胞和肥大細(xì)胞增加，但是對(duì)于BALF中性粒細(xì)胞增加是否提示結(jié)節(jié)病患者病情進(jìn)展，還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。 2、外源性過(guò)敏性肺泡炎 在各種質(zhì)性肺疾病中，外源性過(guò)敏性肺泡炎是BALF中淋巴細(xì)胞增多最顯著的一種疾病，淋巴細(xì)胞通常占總數(shù)的50%以上，平均50%-70% ，CD4和CD8細(xì)胞計(jì)數(shù)都增加，但是以CD8增加為主，這樣導(dǎo)致CD4/CD8比值降低。其他異常包括中性粒細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞和肥大細(xì)胞輕度增高，漿細(xì)胞以及HLA-DR陽(yáng)性表達(dá)的T淋巴細(xì)胞增多。形態(tài)學(xué)異常有淋巴細(xì)胞的核皺折和胞漿增多，呈激活狀態(tài)，巨噬細(xì)胞泡沫樣改變。正常的BALF細(xì)胞分類(lèi)或單獨(dú)的中性粒細(xì)胞或嗜酸性粒細(xì)胞增加

31、具有很大的排除意義。值得注意的是BAL不能區(qū)別疾病患者和健康的暴露者。多數(shù)研究顯示CD4/CD8比值降低，平均0.5-1.0，但是邊界（1.3-1.5）或正常（2.0）或增高（>3.5）的CD4/CD8也有報(bào)道。對(duì)CD4/CD8比值的這種差異變化的原因還不了解，可能與疾病的表現(xiàn)形式（急性或慢性）、BALF距離最后一次的暴露時(shí)間等有關(guān)。如有研究報(bào)道急性一EAA的CD4/CD8比值較慢性EAA的CD4/CD8比值高，暴露后早期（24小時(shí)內(nèi)）的CD4/CD8比值最高，暴露后7-30天期間，CD4/CD8比值最低?？乖男问剑ㄞr(nóng)民肺抗原、鳥(niǎo)類(lèi)抗原等）似乎對(duì)CD4/CD8比值無(wú)影響。急性發(fā)作的EA

32、A，肺的中性粒細(xì)胞滲出可以持續(xù)達(dá)周，此后，BALF細(xì)胞變?yōu)榱馨图?xì)胞增加為主。如果隨訪發(fā)現(xiàn)BALF細(xì)胞異常持續(xù)存在，提示抗原脫離不完全。一些環(huán)境抗原暴露者雖然無(wú)癥狀，也無(wú)影像學(xué)或肺功能異常，但是他們的血清沉淀抗體陽(yáng)性，BALF顯示淋巴細(xì)胞性肺泡炎。這種亞臨床性肺泡炎的BALF淋巴細(xì)胞低于有癥狀者CD4/CD8比值較有癥狀者似乎偏高。跟蹤觀察發(fā)現(xiàn)雖然淋巴細(xì)胞性肺泡炎持續(xù)存在，但沒(méi)有人發(fā)展為有臨床表現(xiàn)的農(nóng)民肺。、藥物性肺炎 許多藥物都可以通過(guò)毒性損傷或免疫反應(yīng)引起肺泡上皮損傷和肺部的間質(zhì)反應(yīng)性炎癥。BAL檢查可以顯示不同形式的肺泡炎（淋巴細(xì)胞性、中性粒細(xì)胞性、嗜酸性粒細(xì)胞性或混合細(xì)胞性）以及彌漫性肺

33、泡出血，最常見(jiàn)的BALF表現(xiàn)是淋巴細(xì)胞性肺泡炎伴明顯的CD8細(xì)胞增多，與外源性過(guò)敏性肺泡炎相似。胺碘酮產(chǎn)生特征的泡沫樣巨噬細(xì)胞，與磷脂質(zhì)病相一致。這種改變也見(jiàn)于胺碘酮治療，但是沒(méi)有臨床肺部累及的患者。因此，如果BALF沒(méi)有顯示泡沫樣巨噬細(xì)胞，則可以排除胺碘酮性肺炎。表6-10列出了不同藥物性肺疾病的BALF改變，從中可以看出許多藥物可以引起相同的BALF改變，同一種藥物可以引起不同形式的病理或改變。因此，BALF對(duì)于很多藥物性肺炎不具有特異性，確定診斷需要結(jié)合其他臨床資料。、特發(fā)性肺纖維化 IPF是特發(fā)性間質(zhì)肺炎（idiopathic interstitial pneumonias,IIPs）

34、中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型。IPF的BALF改變通常是中性粒細(xì)胞呈中度增加，占10%-20% ，伴有或不伴有嗜酸性粒細(xì)胞增加，中性粒細(xì)胞增加是嗜酸性粒細(xì)胞的2倍。中性粒細(xì)胞增加見(jiàn)于70&-90%的IPF患者，伴嗜酸性粒細(xì)胞增加見(jiàn)于40%-60%的IPF患者，伴淋巴細(xì)胞增加見(jiàn)于10%-20%的IPF患者。由此看來(lái)，IPF的BALF表現(xiàn)也變化不定。不僅如此，其他許多纖維化肺疾病都可以有這種改變。因此，BALF檢查對(duì)于IPF不具有特異性。但是BALF檢查結(jié)果可以提示或除外其他疾病，如惡性腫瘤、嗜酸性粒細(xì)胞肺炎等。如果將BALF檢查結(jié)果與相應(yīng)的臨床征象、影像學(xué)和肺生理功能改變特征結(jié)合起來(lái)，也可以比較明

35、確地進(jìn)行IPF診斷。因此，在ATS/ERA以及我國(guó)制定的IPF診治指南中，BAL都被推薦為常規(guī)使用的臨床輔助診斷方法。由于只有不到0%的IPF患者在BALF檢查中顯示單一的淋巴細(xì)胞顯著增加，因此，當(dāng)臨床遇到這種情況時(shí)，必須首先排除其他以淋巴細(xì)胞增多為主的疾病，如肉芽腫性疾病、結(jié)節(jié)病、外源性過(guò)敏性肺泡炎、BOOP或NSIP等。隨著近年來(lái)對(duì)特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的臨床-病理類(lèi)型認(rèn)識(shí)的不斷深入，也有了少數(shù)幾個(gè)關(guān)于非IPF的IIPs的BALF研究。有限的資料顯示細(xì)胞型NSIP的BALF細(xì)胞分類(lèi)以淋巴細(xì)胞增加為主，伴有輕度中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞增加，纖維化型NSIP的BALF細(xì)胞分類(lèi)與IPF/UIP無(wú)明顯差

36、異，以中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞增加為主（表6-11）。BOOP的BALF細(xì)胞改變具有混合細(xì)胞性特點(diǎn)，通常是淋巴細(xì)胞增加，伴中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞中度增加。其他可能的異常包括泡沫樣巨噬細(xì)胞，CD4/CD8比值降低和激活（HLA-DR+）的T淋巴細(xì)胞增加。BOOP的嗜酸性粒細(xì)胞增高程度小于慢性嗜酸性粒細(xì)胞肺炎和BALF嗜酸性粒細(xì)胞增加，后者通常超過(guò)25%。急性間質(zhì)性肺炎（AIP）則以中性粒細(xì)胞明顯增加為特征，偶見(jiàn)淋巴細(xì)胞增加。脫屑間質(zhì)性肺炎（AIP）和呼吸性細(xì)支氣管炎性間質(zhì)性肺疾?。≧BILD）的BALF細(xì)胞分類(lèi)正常，但是有很多內(nèi)含煙粒包涵體的巨噬細(xì)胞。BOOP的BALF改變與細(xì)胞型N

37、SIP相似，淋巴細(xì)胞增多較明顯，對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)與預(yù)后相對(duì)較好。相比較而言，IPF是以中性粒細(xì)胞增加伴有或不伴有嗜酸性粒細(xì)胞增加為特征，急性間質(zhì)性肺炎（acute interstitial pneumonia AIP ）則以過(guò)度中性粒細(xì)胞增加為主，這類(lèi)IIPsr BALF中淋巴細(xì)胞都不高，他們的預(yù)后也不好。5、結(jié)締組織疾病 結(jié)締組織疾?。╟onnective tissue diseases CTD）的肺部改變有多種形式，包括UIP、NSIP、OP等。結(jié)締組織疾病相關(guān)間質(zhì)性肺疾?。–TD-ILP）的BALF改變也有多種形式，通常是中性粒細(xì)胞增加，伴有或不伴有嗜酸性粒細(xì)胞增加，但與IPF比較

38、，這類(lèi)疾病的淋巴細(xì)胞增加更常見(jiàn)。雖然CTD-ILP的BALF改變非常不特異，不具有診斷意義，但是BAL可以提示或除外其他疾病（如藥物性肺毒性損傷、感染、血管炎相關(guān)的肺出血和惡性腫瘤），具有比較重要的鑒別診斷意義。另外，對(duì)于無(wú)影像學(xué)和肺功能異常證據(jù)的CTD， BALF異常可能是CTD-ILP的首要提示，因此BAL可以發(fā)現(xiàn)CTD相關(guān)的亞臨床性肺泡炎。對(duì)于有臨床癥狀的CTD-ILP，BALF中淋巴細(xì)胞的增加提示預(yù)后好，而中性粒細(xì)胞或嗜酸細(xì)胞或嗜酸性粒細(xì)胞增加可能提示疾病進(jìn)展，然而，目前還不清楚這種亞臨床性肺泡炎是否需要治療，也不清楚這種亞臨床表現(xiàn)的中性粒細(xì)胞性肺泡炎或淋巴細(xì)胞性肺泡炎能否反映預(yù)后。

39、（三）BAL對(duì)疾病活動(dòng)性與預(yù)后評(píng)價(jià)的意義 關(guān)于BAL能否評(píng)價(jià)疾病活動(dòng)性一直存在爭(zhēng)議。沒(méi)有依據(jù)證明BAL能夠監(jiān)測(cè)疾病過(guò)程并指導(dǎo)治療。一般認(rèn)為BALF中淋巴細(xì)胞增加預(yù)示對(duì)糖皮質(zhì)激素有較好的反應(yīng)，預(yù)后較好，如NSIP、BOOP等，中性粒細(xì)胞和（或）嗜酸性粒細(xì)胞增加預(yù)示對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)差，如IPF/UIP。在結(jié)節(jié)病，雖然活動(dòng)性與非活動(dòng)性結(jié)節(jié)病的BALF有些不同，但是也存在相互重疊的現(xiàn)象，目前還沒(méi)有研究顯示BAL檢查能夠足夠可靠地提示預(yù)后。 總之，目前對(duì)于系列的BAL檢查是否能更好地評(píng)價(jià)疾病的活動(dòng)性與自然病程還不清楚，需要大規(guī)模的前瞻性研究來(lái)證實(shí)。表6-7 典型ILD的BALF細(xì)胞分類(lèi) 細(xì)胞總數(shù)巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞*10% % % %結(jié)節(jié)病 16+-17 55+-21 41+-21 3+-5EAA 34+-22 18+-10 78+-10 2+-2IPF 14+-11 66+-23 15+-15 14+-16BOOP 14+-9 39+-19 44+-9 10+-13CEP 18+-22 27+-18 22+-18 6+-6 嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞漿細(xì)胞泡沫樣巨噬細(xì)胞*10% % % %結(jié)節(jié)病 1+-1 0.4+-0.5 - -EAA 1+-1 0