功能性消化不良(內(nèi)科)

1、陜西中醫(yī)學(xué)院繼續(xù)教育學(xué)院畢業(yè)論文題目：功能性消化不良姓 名：倪金俠學(xué) 號(hào)：0910800259專 業(yè)：臨床醫(yī)學(xué)層 次：專升本年 級(jí)：2009級(jí)完成日期：2011年7月28日指導(dǎo)教師：王佩軍i功能性消化不良【摘要】功能性消化不良（FD）是一種十分常見(jiàn)的臨床癥候群，西方國(guó)家流行病學(xué)研 究表明每年有15%- 20%的人經(jīng)歷過(guò)消化不良。其癥狀主要包括：上腹痛，指癥狀位于 臍上、胸骨下緣下、兩側(cè)鎖骨中線內(nèi)區(qū)域的疼痛；上腹部燒灼感，指癥狀位于臍上、胸 骨下緣下、兩側(cè)鎖骨中線內(nèi)區(qū)域的灼熱感；餐后飽脹，指食物長(zhǎng)時(shí)間潴留在胃內(nèi)的不適 感覺(jué)；早飽感，即進(jìn)食不久患者即感到胃已充盈，而不能進(jìn)常規(guī)量的飲食。羅馬川學(xué)術(shù)委

2、員會(huì)建議使用以下定義：FD是指存在被認(rèn)為源自胃十二指腸區(qū)域的癥狀，且無(wú)任何 可以解釋這些癥狀的器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病?！娟P(guān)鍵詞】功能性消化不良胃腸動(dòng)力障礙一、FD的病因。FD是常見(jiàn)病，其發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚， 大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為 FD不是一個(gè)明確的單一的疾病過(guò)程， 而是包括多種不同機(jī)制和多因素所致的綜合征，且沒(méi)有器官或結(jié)構(gòu)上的異常被發(fā)現(xiàn)來(lái)解釋這些癥狀的出現(xiàn)。目前認(rèn)為與下列因素有關(guān)。（一）幽門螺桿菌（Hp）感染。Hp在FD中的作用一直受到爭(zhēng)議。曾提出30%-70%勺FD患者有Hp感染，并提出Hp可能是促進(jìn)FD消化不良癥狀發(fā)展的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。對(duì)FD的問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)17%勺患者有急性腸道感染發(fā)作史，

3、提示部分FD為感染后起因，其中包括 Hp感染。分析發(fā)現(xiàn)根除Hp后隨訪12個(gè)月，癥狀復(fù)發(fā)相對(duì)危險(xiǎn)率較安慰劑治療率低8% 項(xiàng)對(duì)158例FD患者行對(duì)照實(shí)驗(yàn)并隨訪12個(gè)月，發(fā)現(xiàn)Hp根除組可顯著改善 FD癥狀。但是很多研究表明，單純抗Hp治療并不能 很好地緩解FD的癥狀。在消化不良癥狀的改變和生活質(zhì)量的改善方面，是否根除Hp并沒(méi)有顯著的差別。且胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)，約有半數(shù)患者有Hp感染，但并不顯著高于一般對(duì)照人群，另有相當(dāng)一部分病人的臨床癥狀很明顯，卻不能證實(shí)有 Hp感染。臨床對(duì)278例Hp感染的FD患者進(jìn)行了為期12個(gè)月的抗Hp治療，結(jié)果提示，當(dāng)消除Hp感染后FD患者的癥狀并沒(méi)有得到很好的改善。一項(xiàng)對(duì)258

4、例FD患者的呼氣試驗(yàn)顯示 Hp感染率為41.6%，正常對(duì)照組為41.8%，不同癥狀患者之間的 Hp感染 率、Hp陽(yáng)性和陰性者消化不良癥狀發(fā)生率亦無(wú)明顯差異1，而另一項(xiàng)對(duì)FD患者檢測(cè)發(fā)現(xiàn) Hp感染率為67.15%，正常對(duì)照組37.5%，兩者有顯著差異2，這可能與檢測(cè)方法和受檢人群不同有關(guān)。流行病學(xué)研究未能證實(shí) Hp感染與FD之間密切關(guān)系，但也無(wú)足夠證據(jù)排除兩者間可能存在一定的因 果關(guān)系。鑒于根除Hp后確有部分患者近期癥狀改善，且更重要的是可能獲得臨床癥狀的長(zhǎng)期緩解， 目前大部分學(xué)者肯定 Hp感染在FD發(fā)病中的作用。（二）胃腸動(dòng)力障礙。目前普遍認(rèn)為胃腸動(dòng)力障礙是FD的主要病理生理基礎(chǔ)。胃排空延遲曾

5、被認(rèn)為是FD最主要的病理生理機(jī)制。研究表明，胃排空延遲與消化不良癥狀的類型及其嚴(yán)重程度相關(guān)，胃固體食物排空障礙患者更易出現(xiàn)餐后飽脹、惡心和嘔吐等癥狀。國(guó)內(nèi)研究顯示，F(xiàn)D患者中31.8%存在胃排空延遲，45.5%存在近端胃容受性障礙。有研究者通過(guò)同位素和超聲研究證 實(shí)FD患者胃內(nèi)容物分布異常，在遠(yuǎn)端胃積聚相對(duì)較多，提示餐后近端胃容受功能受損。餐后胃容 受功能降低往往伴有胃內(nèi)壓力上升，激活胃壁機(jī)械感受器，從而引起消化不良癥狀。臨床研究發(fā)現(xiàn)40%患者存在近端胃容受性障礙，并與早飽癥狀有關(guān)。有研究者認(rèn)為上消化道運(yùn)動(dòng)功能障礙可能是 引起上腹飽脹、曖氣、早飽等癥狀的主要原因。蘭梅3研究FD運(yùn)動(dòng)障礙亞型患者

6、胃固體排空功能與其臨床癥狀關(guān)系發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)D運(yùn)動(dòng)障礙亞型中67.5%的患者有胃排空異常，提示FD患者有明顯的胃排空延遲。有學(xué)者對(duì) 30例FD患者行核素檢測(cè)，發(fā)現(xiàn) FD胃排空延緩者占60%對(duì)FD患者進(jìn)行胃內(nèi) 食物分布與癥狀的相關(guān)性分析 4證實(shí)，胃內(nèi)容物分布異常與惡心和早飽癥狀有明顯相關(guān)性。有大 量的文獻(xiàn)報(bào)道肌電和運(yùn)動(dòng)異常出現(xiàn)在FD病人中，表現(xiàn)為胃排空延遲、胃竇低動(dòng)力、胃運(yùn)動(dòng)節(jié)律紊亂、異常的小腸傳輸以及小腸動(dòng)力紊亂等，這些異常單獨(dú)或不同組合出現(xiàn)于50%勺FD病例中。（三）內(nèi)臟感覺(jué)異常。FD患者往往具有內(nèi)臟高敏性，對(duì)弱的收縮會(huì)有明顯的疼痛感受，其感覺(jué)異常的機(jī)制仍不清楚。FD患者的痛閾較正常人低，其對(duì)疼痛

7、的忍受性低于正常人，且痛覺(jué)過(guò)敏往往不僅僅限于胃局部。有研究提示約半數(shù)的FD患者對(duì)胃擴(kuò)張有高敏性，餐后疼痛在有內(nèi)臟高敏性的病人比對(duì)照組更顯著，說(shuō)明內(nèi)臟敏感性增高是FD發(fā)病的一個(gè)重要機(jī)制。另外，內(nèi)臟高敏性對(duì)胃排空正常的FD起重要作用，其痛閾降低，使胃刺激信號(hào)在中樞放大，出現(xiàn)各種臨床不適。朱良如等4、5研究發(fā)現(xiàn)FD患者胃感知、不適和疼痛閾值較正常人明顯下降，患者胃黏膜肥大細(xì) 胞和腸嗜鉻細(xì)胞數(shù)量增多，功能活躍。（四）精神、心理因素。研究表明精神、心理因素可能與FD的發(fā)病有關(guān)。有研究人員調(diào)查發(fā)現(xiàn)FD患者較健康人更具有神經(jīng)質(zhì)、焦慮和抑郁傾向，在工作和家庭方面有更多的不順心，并提示在藥物治療的基礎(chǔ)上配合心理

8、治療可明顯提高FD的臨床療效，表明精神、心理因素和FD的發(fā)病有關(guān)。有證據(jù)表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)臟高敏感性的發(fā)生起重要作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)， 急性精神應(yīng)激易增加機(jī)體對(duì)內(nèi)臟刺激的敏感性，處于焦慮狀態(tài)的大鼠內(nèi)臟敏感性明顯增加。類似情況也見(jiàn)于人類，精神不集中時(shí)，機(jī)體對(duì)胃腸道擴(kuò)張的敏感性降低，而注意力集中或處于焦慮等精神緊張狀態(tài)時(shí)敏感性增高。心理及抗抑郁治療可改善患者癥狀及病理生理變化也支持這一結(jié)論。李會(huì)香等 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)D患者存在性格異常， 與對(duì)照組比較，EPQ的E分低（P<0.01）,說(shuō)明FD患者具有個(gè) 性內(nèi)傾、悲觀和抑郁的個(gè)性特點(diǎn)，其結(jié)果支持Eysendc假說(shuō)，說(shuō)明FD的發(fā)病與患者自主神經(jīng)

9、系統(tǒng)不穩(wěn)定對(duì)心理應(yīng)激反應(yīng)過(guò)強(qiáng)有關(guān)。FD是一種公認(rèn)的心身疾病，精神、心理因素的研究進(jìn)展表明其可能是FD的重要病因。采用癥狀評(píng)分量表（SCL 90）問(wèn)卷調(diào)查分析心理社會(huì)因素與功能性胃腸道疾病的關(guān)系，其中軀體化、人際敏感、不良生活事件與功能性胃腸道疾病顯著相關(guān)。采用艾森克人格問(wèn)卷、焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表對(duì)130例FD患者的心理測(cè)試顯示，F(xiàn)D具有明顯的神經(jīng)質(zhì)傾向和個(gè)性內(nèi)向的特點(diǎn)。其神經(jīng)質(zhì)的個(gè)性特征與焦慮、抑郁存在正相關(guān)性。王玲等7對(duì)32例FD患者調(diào)查顯示，其發(fā)病與情緒因素明顯相關(guān)。臨床觀察表明，人的精神和情緒對(duì)胃動(dòng)力有明顯影響。FD病人常伴有焦慮和抑郁等心理障礙，這些心理障礙會(huì)影響胃酸的分泌、胃黏

10、膜的血流、胃腸蠕 動(dòng)功能而導(dǎo)致FD,且FD病人迷走神經(jīng)張力較正常人低。(五) 其他。胃腸激素、一氧化氮、飲食因素(如高脂飲食、喝茶、喝咖啡、吸煙、飲酒等)和胃酸等均被認(rèn)為與 FD的發(fā)病有關(guān)。二、診斷羅馬川學(xué)術(shù)委員會(huì)從臨床角度出發(fā)，將FD分在B1類，而出于臨床應(yīng)用和治療考慮，將B1類細(xì)分為：餐后不適綜合征(PDS)，即B1a;(2)上腹痛綜合征(EPS)，即B1b。FD診斷標(biāo)準(zhǔn)。病程至少6個(gè)月，近3個(gè)月滿足以下診斷標(biāo)準(zhǔn)且至少具備下列 1個(gè)癥狀： 餐后飽脹；(2)早飽感;(3)上腹痛;(4)上腹燒灼感。同時(shí)無(wú)器質(zhì)性原因可解釋上述癥狀 (包括上消化 道內(nèi)鏡檢查結(jié)果)。1、PDS診斷標(biāo)準(zhǔn)病程至少6個(gè)月

11、，近3個(gè)月滿足以下診斷標(biāo)準(zhǔn)且至少具備下列1個(gè)癥狀：(1)每周發(fā)作數(shù)次，進(jìn)常規(guī)量飲食后出現(xiàn)餐后飽脹 ;(2)每周發(fā)作數(shù)次，因早飽感而不能進(jìn)常規(guī)量飲食。患者可同時(shí)具有：(1)上腹脹氣或餐后惡心或大量曖氣;(2)可同時(shí)具有EPS癥狀。2、EPS診斷標(biāo)準(zhǔn)病程至少6個(gè)月，近3個(gè)月滿足以下診斷標(biāo)準(zhǔn)且需同時(shí)具備下列所有條件：(1)每周至少1次有中度上腹痛或燒灼感;(2)疼痛間歇發(fā)作;(3)不向胸部或腹部其他部位發(fā)射 ;(4)排氣或排便后不 能緩解;(5)不符合膽囊及肝、胰、壺腹括約肌功能障礙標(biāo)準(zhǔn)?；颊呖赏瑫r(shí)具有：(1)疼痛為燒灼樣，但不是胸骨后 ;(2)疼痛可在餐后誘發(fā)或減輕，但空腹時(shí) 亦發(fā)生;(3)可同時(shí)

12、具有PDS癥狀。三、治療主要是緩解或消除消化不良癥狀，改善病人的生活質(zhì)量，去除誘因，恢復(fù)正常生理功能，預(yù)防復(fù)發(fā)。FD的治療策略依據(jù)可能存在的病理生理學(xué)異常進(jìn)行整體調(diào)節(jié)，選擇個(gè)體化的治療方案。(一) 一般治療幫助患者認(rèn)識(shí)及理解病情；建立良好的生活習(xí)慣，避免煙、酒及服用非甾體抗炎藥，避免個(gè)人 生活經(jīng)歷中會(huì)誘發(fā)癥狀的食物；注意根據(jù)患者不同特點(diǎn)進(jìn)行心理治療，提高患者應(yīng)對(duì)癥狀的能力。(二) 藥物治療1、 根除Hp治療 研究分析顯示Hp的清除對(duì)于FD患者具有明顯的作用， 亦有研究表明是 否根除Hp對(duì)FD患者癥狀改善沒(méi)有顯著差異。 Hp在FD中的致病作用尚未完全闡明， 故無(wú)須常規(guī)應(yīng) 用抗Hp治療，對(duì)少部分有

13、 Hp感染的FD患者可能有效，對(duì)于癥狀嚴(yán)重者可試用。對(duì)慢性活動(dòng)性胃炎、腸化、糜爛等均可考慮抗Hp的根除治療，其他患者本人要求行該治療者亦應(yīng)給予治療。2、 抑制胃酸分泌藥 一般適用于EPS患者，可選擇H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。H2受體拮抗劑治療FD比安慰劑更為有效，認(rèn)為H2受體拮抗劑治療 FD的療效優(yōu)于安慰劑，其它薈萃分析亦得出相似結(jié)論。 但標(biāo)準(zhǔn)劑量的H2受體拮抗劑的應(yīng)用周期不要超過(guò)8周。提高H2受體拮抗劑的用量和使用時(shí)間并無(wú)必要，而且，PPI的作用好于H2受體拮抗劑和安慰劑。3、促胃腸動(dòng)力藥 胃排空延遲被認(rèn)為是 FD的主要病理生理機(jī)制，促胃腸動(dòng)力制劑，諸如多潘立酮、西沙比利等已在世界范圍內(nèi)

14、廣泛用于治療FDb有資料顯示，多潘立酮和西沙比利比安慰劑明顯有效。促胃腸動(dòng)力藥一般適用于PDS患者。多潘立酮10 mg , 3次？d-1，或西沙必利510 mg, 3次？d-1，均在餐前1530 min服用，療程28周。其他動(dòng)力藥還包括紅霉素、膽囊收 縮素拮抗劑和鴉片制劑拮抗劑等。對(duì)療效不佳者，抑制胃酸分泌藥和促胃腸動(dòng)力藥可換用或合用。4、抗抑郁藥 上述治療效果欠佳而伴隨精神癥狀明顯者可試用。常用的有三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林，如帕羅西汀等，宜從小劑量開(kāi)始，注意藥物的不良反應(yīng)。韓琴在抗抑有B藥治療FD的對(duì)照研究中認(rèn)為，單獨(dú)應(yīng)用抗抑郁藥能有效治療FD,且不良反應(yīng)少而輕8。由于FD發(fā)病機(jī)制目前尚不明

15、確，故暫無(wú)特效藥，主要是經(jīng)驗(yàn)性治療。 對(duì)FD患者進(jìn)行心理護(hù)理可改善其認(rèn)知水平及應(yīng)對(duì)能力，緩解其心理應(yīng)激反應(yīng)，使其保持樂(lè)觀的生活態(tài)度和自信平穩(wěn)的情緒，對(duì)改善癥狀、提高生活質(zhì)量有重要作用。臨床發(fā)現(xiàn)，伴有焦慮、抑郁等精神癥狀者每晚加服多塞平FD癥狀亦有明顯HT攝取抑制劑的抗抑郁藥并加強(qiáng)心理暗示、情緒調(diào)控等治療后，在焦慮、抑郁等癥狀緩解或減輕的同時(shí),好轉(zhuǎn)或減輕。周秋濤等9研究發(fā)現(xiàn)，多巴胺受體拮抗劑聯(lián)合選擇性5治療FD療效滿意，安全性好，是目前治療FD的可行方案?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 李尚勤，孟麗秋功能性消化不良與幽門螺桿菌感染的相關(guān)性研究J.醫(yī)學(xué)綜述,2005,11(10):952J.胃腸病學(xué)和肝病J.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜2 陳吉，白曉茹，王忠功能性消化不良與幽門螺桿菌感染的關(guān)系研究學(xué)雜志，2001,10(4):3643 蘭梅功能性消化不良患者胃固體排空功能與臨床癥狀關(guān)系的研究志,2001,21(10):5984 朱良如，李啟祥，侯曉華功能性消化不良患者胃黏膜肥大細(xì)胞的增加J.胃腸病學(xué),2002,7(1):275 朱良如，錢偉，侯