進食和吞咽解剖和生理以及神經(jīng)控制

1、 前言 吞咽障礙是臨床常見的一組癥狀，近年來隨著人的壽命延長、外傷的增加以及咽喉部插管的增多，吞咽障礙的發(fā)生率明顯增加。由于引起吞咽障礙的原因較多，而且涉及的科室較多，所以吞咽障礙的診斷和治療較為困難。國外于1985年開始此項研究，因吞咽障礙涉及人數(shù)多，美國養(yǎng)老院中近一半人曾發(fā)生過本癥，且后果嚴重。同樣在美國，每年因吞咽障礙誤吞各種吞咽物導致窒息死亡者多達一萬人，引起各國高度重視。已成立了多個國際性的吞咽障礙研究中心，吞咽障礙已成為現(xiàn)代醫(yī)學研究的一個新的熱點。一、解剖（一）結構解剖 了解進食與吞咽的生理和病理生理是評估和治療吃和吞咽疾病的基礎，并已發(fā)展為吞咽困難的康復程序。吃和吞咽是一復雜的行

2、為，它涉及意愿和反射活動，有超過30條神經(jīng)和肌肉的參與。舌具有口腔和咽的上皮。 腭：腭為口腔的頂蓋，將口腔與鼻腔分開。前為硬腭，后為軟腭。軟腭肌由下向上排列依次為腭舌肌、腭帆張?。ㄈ嫔窠?jīng)）、腭咽肌下層、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌上層（以上副神經(jīng)延髓根）。如發(fā)生麻痹食物將向鼻腔反流。 咽：又分鼻咽部，即咽的上部，多以骨骼為支架，除軟腭外其余均很少活動，以保證呼吸通路。吞咽時軟腭上提與咽后壁接觸，始將鼻與咽隔開。 口咽部，介于軟腭至會厭上緣之間。會厭正中壁與兩外側壁間形成兩淺窩稱會厭谷，有時異物可殘留在谷內。 喉咽部，位于會厭與環(huán)狀軟骨下緣之間，向下與食管相連。在喉的兩側和甲狀軟骨之間形成梨狀隱窩

3、，異物亦易嵌頓在此。 會厭源在喉部，并向上向后成角，前面與舌骨相接。在舌的咽面和會厭之間的空間稱為會厭谷（vallecula epiglottica）。 喉，包括真聲帶（vocal cord)，又稱聲襞(vocal fold)和假聲帶(plica vestibularis)又稱前庭襞以及會厭的喉面。 表1有關吞咽的主要神經(jīng)和肌肉 三叉神經(jīng)（V）肌肉有 咀嚼肌，下頜舌骨肌，腭帆張肌，二腹肌的前腹，。 面神經(jīng)（VII）肌肉有 面肌，莖突舌骨肌，二腹肌的后腹。 舌咽神經(jīng)（IX）肌肉有 莖突咽肌。 迷走神經(jīng)（X）肌肉有 腭帆提肌，腭咽肌， 咽鼓管咽肌，內附咽肌，環(huán)咽肌，咽縮肌。 舌下神經(jīng)（XII）肌肉

4、有 內附舌肌，舌骨舌肌，頦舌骨肌，頦舌肌 ，莖突舌肌，甲狀舌骨肌。 （二）咽解剖的發(fā)育 嬰兒的頭和頸的解剖與成人不同，嬰兒因牙齒尚未長出，硬腭較平，喉和舌骨對口腔而言在頸部較高，會厭與軟腭的背后相接，所以咽直接與鼻咽相通，而氣道則被軟組織隔斷。至成人，隨著咽喉部的發(fā)育，頸子變長，喉下沉至頸的較低位，軟腭不與會厭接觸，咽在垂直位延長，這一改變也因為說話的發(fā)育所致，但因為咽部成為食物和氣道的一部分，所以有可能出現(xiàn)誤吸。 二、生理 吞咽的定義：在構成吞咽通道的唇、舌、腭、咽、喉、食管等各器官肌肉、神經(jīng)的密切協(xié)同下，將吞咽物順利、安全地運送至胃的全過程。 在飲用或吞咽流體及固態(tài)食物時，其過程可分4期即

5、口期、咽期、下咽期和食管期。近年來有分為6期。 1、吞咽第一期即口腔期：又分準備期即 當液體或食物進入口腔內，這一食團或液體保留在牙齒和舌與硬顎之間，周圍則為上齒弓，后部由舌和軟顎封閉，以防液體在吞咽前漏入口咽內，如封閉不嚴密，即可出現(xiàn)漏流，隨增齡這一現(xiàn)象增加。及口推進期，此時舌尖抬起，觸及硬腭在上齒后面的牙槽而舌的后部下沉，打開口腔后路，舌表面向上弓起，自前向后依次松開舌和腭的接觸，將食團向后運送進入咽部。 2、吞咽第二期（腭咽峽關閉）：此時食團在口咽連接處，刺激軟腭的感受器引發(fā)吞咽反射，封閉口咽和鼻的通道，莖突咽肌、二腹肌、咽腭肌、甲狀舌骨肌等收縮，上提舌骨，使喉頭向上向前緊靠會厭，喉前庭

6、及聲帶關閉，會厭下傾，舌骨及喉升高，封閉咽與喉的通道，呼吸暫停。食團近側咽壁肌肉出現(xiàn)收縮，將食團進一步下移至下咽部。喉升至高位對防止吞咽物入喉很重要。 3，吞咽第三期：咽縮肌序貫收縮，推動食團以每秒12-25厘米沿喉旁的梨狀窩形成的食物通道向下。 進固態(tài)飲食時的口腔期(喂食過程模式) 在人群中，正常進食很難用4階段序貫模式來描述，特別是在此時食物團的形成和推進是在口咽部，當吃固態(tài)食物時，經(jīng)研磨、濕潤后的食物通過咽門喉頭，在吞咽的咽喉期前數(shù)秒，在口咽部包括會厭谷形成食團，食物的其他部分可留在口腔內繼續(xù)咀嚼，因為口腔準備期、口腔推進期、和咽期相互重疊 。 輸送第1期：當食物進入口中，舌將食物帶至尖

7、牙后面并翻轉，將食物置于下齒后面以便推進。 食物加工過程：緊接第1期，在食物前進時顆粒因咀嚼而變小，因唾液腺而軟化直至適宜于下咽。此時仍在繼續(xù)咀嚼以使所有食物均適于下咽。 下頜骨周期性運動要和舌、面頰、軟腭和舌骨的動作密切協(xié)調。 飲用液體時口腔后部在口腔預備期因舌和顎的接觸而封閉，所以液體留在口腔內，相反，在食物推進過程時，舌和軟腭伴隨下頜骨不斷周期性運動，所以口腔和咽喉是相通的，在吃飯時口腔后部不封閉，下顎和舌的運動把空氣經(jīng)咽部泵入鼻腔，使食物的氣息刺激鼻的化學感受器。在進食時的舌作周期性運動，下頜也在上下垂直相活動較大。 當下顎張開，舌向前向下活動，以達到中間的最遠處，在下腭張開的后期，舌

8、作相反運動即向后，以防止在閉口時咬到舌頭。 在咀嚼時舌同樣還作沿長軸即前后軸向的內外、旋轉活動，這些活動與頰活動相協(xié)調，以確保食物位于下齒的后面。在進食時舌骨同樣持續(xù)活動，但較下頜和舌更為可變。舌骨與顱骨底部、上腭骨、胸骨和甲狀軟骨通過舌骨上肌和舌骨下肌機械連接，這些肌使舌骨在下頜骨和舌活動時起有重要的控制作用。 輸送第二期 當食物適宜于下咽，即被置于舌背向后移送經(jīng)咽門至口咽部，其機理與在飲用流質時的口腔推進期相似，舌的前面表面與上部切齒后的硬腭相接觸，隨著舌和腭接觸向后擴展，將加工后的食物沿著腭向后擠送至口咽部。第二期移送開始時主要是舌不是重力，第二期實際上是食物移送周期的中間過程。移送的食

9、物堆在咽部的舌表面和會厭部，當食物留在口腔中時咀嚼繼續(xù)進行，食團在口咽部不斷增大，在正常成人這一時間大約為1秒至10秒。 咽期 咽期的吞咽是一極快過程，大約需1秒，有兩個決定性生物現(xiàn)象：即一是食物通過，將食團推過咽及食管的上括約?。║ES），二是保護氣道，將喉和氣道與咽隔開以免食物通過時進入氣道內。此時軟腭抬起與咽的側壁和后壁相接，幾乎在食團頭部進至咽部的同時關閉鼻咽部。軟腭的抬起還可防止食團誤進鼻腔。舌根部回縮，推送食團至咽后壁，咽的縮肌依次從頂向底部收縮，將食團擠向下，此時咽部也變短以減少咽腔部的容積。 在人群，確保食團安全進入食管防止誤吸極為重要。有數(shù)個保護機制：聲帶緊閉以封鎖聲門，杓狀

10、軟骨（主控聲帶）向前傾，舌骨和喉因舌骨上肌和甲狀舌骨肌的收縮而牽向上、向前，這些移位使舌根部以下的咽阻斷，會厭向后傾斜以封閉喉口或稱喉前庭(laryngeal vestibul). UES的開放對食團進入食管甚為重要，UES包括下咽縮肌、環(huán)咽肌和最上段的食管。在平時，UES因張力肌收縮而關閉。有三個重要因素導致UES的開放：1，環(huán)咽肌的松弛，這一松弛恰恰發(fā)生在開放UES或食團到達之前。2，舌骨上肌和甲狀舌骨肌的收縮，這些肌的收縮牽拉舌咽部向前，打開括約肌。3，下降食團的壓力，用以張開UES。這些機理的最重要點是主動打開過程，是食管括約肌與其他括約肌不同之處，如外尿道括約肌是因尿量而促使尿道括約

11、肌被動松弛。 食管相 食管為一管狀結構，自UES的下段開始至下食管括約?。↙ES），這LES同樣在靜息時呈高張力性以防止胃的反芻，當吞咽時即松弛，以允許食物團進入胃內。頸段食管即上1/3為橫紋肌，在胸段即下2/3則為平滑肌。食團在胸段運行不同于咽部，因為它是由自主神經(jīng)控制下的真正食管蠕動。當食團通過UES后蠕動波即帶著食團向下通過LES進入胃中。蠕動波由兩部分組成，隨著食團進入食管而出現(xiàn)松弛的起始波，隨后的蠕動波推動食團下行；如在直立位，重力幫助蠕動下至胃。 吞咽和呼吸 吃、吞咽和呼吸間的協(xié)調 吃、吞咽和呼吸間緊密協(xié)調，在正常人群中，吞咽主導著呼吸，在吞咽時呼吸短暫停止，這不僅是因抬高軟顎和會

12、厭傾斜而氣道關閉，同樣在腦干神經(jīng)受到抑制而呼吸停止。當吞咽流體團時，吞咽都在呼吸的呼氣相，在吞咽時呼吸仃止持續(xù)大約0515秒，并在呼氣相恢復，這一過程是為了防止在吞咽后殘留食物的誤吸。當一杯水持續(xù)吞咽，呼吸在吸氣相恢復。 進食固態(tài)食物時也改變呼吸節(jié)律，它開始于咀嚼，呼吸周期時間在咀嚼時縮短，但在吞咽時延長，按呼氣-吞咽-呼氣節(jié)律在進食時進行，但呼吸中止時間較吞咽水時長，呼吸常在吞咽前自發(fā)恢復。三、吞咽困難的癥狀和原因 異常進食和吞咽 吞咽困難（dysphagia)可見于一系列疾病或病征中，無論是口腔、咽、喉、食管、或食管括約肌的功能性或結構性異常，均可導致吞咽困難。吞咽困難可引發(fā)嚴重并發(fā)癥，例

13、如失水、營養(yǎng)不良、肺炎、或食管梗阻等。在吞咽困難康復治療中，應考慮引起食團通過困難的原因或氣道保護。 （一）常見癥狀 1，咽痛1）相關神經(jīng)有舌咽、三叉、副、迷走神經(jīng)的感覺支。2）自發(fā)性和激發(fā)性咽痛，前者有腫瘤、頸動脈鞘炎、咽神經(jīng)癥、聲痛等，有自發(fā)性咽痛者大多有激發(fā)痛，反之，不然。3）咽痛原因可因局部或全身感染引起，也可以外傷等，鄰近器官疾病如牙，鼻，喉，頸，食管等病變引起。全身病有血液病、急性傳染病、風濕性疾病等。 2，咽部異物感有炎癥、新生物、異物、外傷、憩室等。 3，梗阻性吞咽困難有腫瘤、異物、頸椎骨質增生、食管狹窄及其他病變。 4，飲水反流是吞咽困難的一種表現(xiàn)或伴隨癥狀。 5，聲音異常系

14、共鳴腔失常引起。表2 引起吞咽困難的疾病和病征 外科手術切除 ，放射線照射后纖維化 ，藥物應用后 醫(yī)源性原因 多發(fā)性肌炎 ，肌營養(yǎng)不良結締組織疾病 精神源性吞咽困難精神性疾病 甲狀腺腫大 ，頸椎增生 ，先天性阻塞 ，Zenkers憩室（食管壓出性憩室） ，誤吞引起阻塞的物品 ，新生物 結構性疾病 腦梗塞 ，腦干梗塞 ，顱內出血 ，帕金森病 ，多發(fā)硬化 ，運動神經(jīng)元疾病 ，脊髓灰質炎 ，重癥肌無力 ，癡呆 神經(jīng)疾病和卒中 （二）結構性異常 1、唇裂和顎裂均是先天性異常，使吮飲時難以控制口唇，并導致腭帆與咽的不能關閉充分而發(fā)生鼻反流，咀嚼可因腭骨發(fā)育不良和牙齒不良排列而受損。 2、頸椎骨刺形成多見

15、于老年人中，前面生成的骨刺可使食管狹窄而使食團向前擠向氣管。 3、憩室可出現(xiàn)在咽或食管處，壓出性憩室好發(fā)在下咽部，該部的肌肉較弱，其入口處位于環(huán)咽肌的稍上部，但其袋體可伸至較低位，食團可進入憩室內，并被反芻至咽而發(fā)生咳嗽或誤吸。 4、在咽部、食管或括約肌可發(fā)生狹窄，這一異?？勺枞硤F的通道，最多見的部位在UES。 阻塞可以因結構異常如狹窄或網(wǎng)蹼所致，也可因打開UES的肌肉無力的功能性原因。臨床很難區(qū)別，治療可用擴張術。狹窄還常發(fā)生于食管體例如胃-食管反流病，在作鑒別診斷時不要忘記食管癌，因為這一疾病嚴重，治療可挽救生命和提高生活質量。（三）功能性異常 1，下頜、唇、舌或頰部異常可影響口腔相或食

16、物的進程，唇閉鎖壓下降可導致流口水，舌和軟腭收縮力差可使食或水過早進入咽喉。頰和唇肌無力可使食物分別留在臉頰或唇與齒或齒齦之間。舌功能失常如舌無力或不協(xié)調可發(fā)生咀嚼、食團形成和輸送困難。如感覺異常，也可發(fā)生類似癥狀，包括在吞咽后食物仍留在口腔內。 2，缺齒可降低咀嚼能力，因此食物的顆粒常大于不缺齒者。口干燥癥可引起食物進程、食團形成和輸送。因頭頸部腫瘤需進行化療或放療，可出現(xiàn)吞咽啟動延緩，咽輸送降低、且對喉保護減少。 3，咽功能失?？墒雇萄蕟友泳?，無力推動食團前進，使食團在吞咽后仍停留在咽部，因咽帆無力閉鎖而導致鼻反流，降低咽的吞咽壓力，阻礙通過UES。如舌根部回縮或咽縮肌無力可使咽部推動力

17、減退，可使全部或部分食團在吞咽后殘留，大部分在會厭谷和梨狀竇。會厭的不完全傾斜也可阻塞食團推進，特別是高粘稠性食團導致殘留在會厭谷。4，UES的開放障礙可導致食團通路部分或全部阻塞，并在梨狀竇和下咽部殘渣殘留，在吞咽后可發(fā)生誤吸。 UES開放不足可因UES的硬度增加，如纖維化或炎癥，或括約肌肌肉松弛不能。前舌上肌無力可使UES開放困難，因在正常情怳下，在吞咽時這些肌肉可牽拉括約肌。 5，食管功能失常常見，且無癥狀，食管運動障礙包括運動過度如食管痙攣，活動過少如無力，或食管肌活動失協(xié)調。任何一種情怳均可導致蠕動失能，使食物在吞咽后仍滯留在食管中。滯留還可引發(fā)反芻而發(fā)生誤吸。食管功能失常可因胃-食

18、管反流所激發(fā)，有些病例用質子泵抑制劑治療而獲益。（四）氣管保護貫通傷和誤吸 在吞咽時氣道保護極為重要，通常喉貫通傷發(fā)生在外傷、誤食或反胃后。誤吸后果多樣，可以無癥狀至嚴重吸入性肺炎。誤吸的常見癥狀是劇烈反射性咳嗽或清嗓子，在重癥吞咽障礙患者有喉部感覺異常。有25%30%者雖有誤吸但無癥狀，這決定于吸入物的量、深度、吸入物的物理性能（酸性物對肺刺激最大，可發(fā)生化學性肺炎）和個體的肺清潔能力（機制）?？谇徊粷嵖稍黾游胛锛毦d荷，從而增加細菌性肺炎的可能。四，進食和吞咽時的神經(jīng)控制 由于進食為一通過視力、嗅覺、味覺、食物的結構、溫度等復合因素對個體的刺激，并經(jīng)多個神經(jīng)回路間的聯(lián)系和應答以及個體的體

19、驗來完成。 有些自穩(wěn)態(tài)和進食的愉快感機理則已超出了本文探討的范圍。 咀嚼本身是一間斷的、有節(jié)律的過程，此時的咀嚼肌如舌、頰、唇、腭及頜肌相互協(xié)調，通過牙齒以機械性地切割固態(tài)食物，同時伴有唾液，形成粘性食團便于下咽。它對固態(tài)食物是消化的第一步，它還可最大限度增加食物表面積以與消化酶接觸進行消化。這一過程過去認為是反射性的。 現(xiàn)在認識到，這是通過大腦高級中樞的隨意控制，通過腦干的中樞模式驅動器作用的結果。咀嚼的節(jié)律活動包括頜肌是由腦干的中樞模式驅動器控制，并由大腦運動皮層由它啟動或終止，按預先要求設計的動作節(jié)律模式，與基底節(jié)和感覺反饋連接進行調控。雖然咀嚼是由意識控制，但一旦啟動其后的咀嚼大部可自

20、動完成。 最近一項研究結果表明，食物的進程、輸送、食團形成接受意識控制而可以有所修正，如可抑制第二期將食團輸送至會厭谷，說明皮層控制了腦干的發(fā)生器。據(jù)另一研究稱，應用fMRI觀察在咀嚼時的相應腦區(qū)，兩側感覺運動皮層區(qū)、輔助運動區(qū)、島葉、視丘、小腦相應區(qū)域出現(xiàn)灌流增加，并在意愿性吞咽時也有增強現(xiàn)象，但在咀嚼時有更多募集。 咀嚼時，主要是硬度的感覺反饋，接受來自牙齒、舌、頰、下頜提肌和顳頜關節(jié)的感受器的外周信息同樣極為重要，雖然它們對啟動咀嚼的基本節(jié)律并非必需，但對其后的咀嚼進程，修改輸出信息，直接或間接通過運動傳出傳導束或下頜關節(jié)反射，對相應的肌肉進行調整。在這些部位的退行性疾病、損傷、腦梗塞、

21、或出血均可明顯影響咀嚼及下頜功能。 Hiiemae等（1999）應用電視放射學檢查發(fā)現(xiàn)，當進食軟食如香蕉、雞肉醬比了硬食如甜餅、核桃仁的進程要快。另一研究認為與食物大小和形狀也相關。男女之間也有不同，對于某一食物的咀嚼周期隨著年齡的增加而增多。雖然各種不同食物性能都可影響咀嚼，對中樞神經(jīng)最重要的信息是硬度，其傳入是通過外周的肌梭和齒周的機械感受器。如將外周感覺反饋去除，則可影響咀嚼肌的活性。 化學感覺的整合 化學感覺包括味覺和嗅覺，它們通過嗅神經(jīng)及三叉神經(jīng)化學感受器可產(chǎn)生良好的感受。嗅覺信息在很多動物中影響進食行為、社會交流和生育，味覺系統(tǒng)視提供所進食物的質、量、喜歡和安全性，三叉神經(jīng)的化學感

22、覺則提供了興奮刺激或有害刺激。 嗅覺 嗅覺上皮（70千克體重，男性，約10cm2）包含有感覺接受器對食物相關特征、濃度、和性質的化學刺激通稱之為氣味感應。通過嗅球上的神經(jīng)元經(jīng)嗅神經(jīng)傳入，直至顳葉的梨狀皮層即嗅神經(jīng)皮層和其他腦區(qū)如杏仁核、下視丘和島核。 嗅覺系統(tǒng)在所有感覺系統(tǒng)中功能較為專一，即可在初級皮層區(qū)域出現(xiàn)感覺信息。從梨狀皮層及其他前腦區(qū)的投射，通過視丘通路提供嗅覺信息至大腦皮層的附加區(qū)域，在該處可進一步對有氣味的物質，啟動相應的運動、視覺和情感反應。 依據(jù)氣味的不同來源物，既可通過外部即鼻本身，也可內部的即鼻后部。鼻本身的刺激，可以是從環(huán)境中產(chǎn)生的氣味，通過鼻孔由嗅皮層的進程傳至位于眶前

23、額皮層的初級嗅覺皮層。鼻后部的刺激則氣味來自食物的分解后所產(chǎn)生揮發(fā)性分子，從口腔向后通過鼻咽部刺激嗅覺上皮，這一通路僅在咀嚼或吞咽時經(jīng)鼻呼氣時激活，常同時伴有味覺、質地、聲音等感覺的綜合。 味覺 在人類味覺系統(tǒng)的作用在于與嗅覺和三叉神經(jīng)的化學感受器系統(tǒng)協(xié)同來決定所進食物是否需要進行消化，一當食物進入口中，食物的化學成分經(jīng)口腔中舌和舌外部位的外周味覺感受器，提供相應的性質包括甜、酸、咸、苦和辣,及其濃度和受歡迎或不受歡迎等的特性。這信息幫助消化道的其他系統(tǒng)為消化作準備，如唾液腺分泌和吞咽，如不適合也可拒絕或嘔吐。 在人群，2/3的味覺感受器位于舌，其他1/3位于會厭、軟腭、咽及喉部。有關食物的溫

24、度、軟硬度如黏滯性、脂肪成分，是由三叉神經(jīng)和其他顱神經(jīng)的向心纖維傳入，通過腦干孤束核和視丘的腹背側復合體，直至皮層味覺區(qū)，如腦島（insula,初級味覺皮層）和鼻額皮層orbitofrontal cortex(次級味覺皮層)。投射還與孤束核連接，借道橋腦至下視丘和杏仁核以影響食慾、飽感和相關進食的其他應答。這些部位在影像研究中得到證實，且部分與吞咽重疊。 吞咽的神經(jīng)生理學 ： 對吞咽的中樞神經(jīng)控制被認為本質是多層次的，需募集神經(jīng)系統(tǒng)的所有層面，并解釋為有等級地進行管理。腦干的吞咽中樞，它含有中樞模式驅動器，代表著第一層次的控制。第二層次則為皮層下結構(subcortical structure

25、s)，如基底節(jié)，下視丘、杏仁核和中腦的被蓋，即邊緣系統(tǒng)。代表第三層次的為延髓上皮層吞咽中心(suprabulba cortical swallowing center)即大腦皮層控制。 1， 吞咽中感覺的重要性：合適的食物準備，有賴于從舌、軟腭、口腔底部、齒髓等對食物的大小、食團的質地等信息的持續(xù)感覺反饋，以決定是否需要咀嚼肌的咀嚼作用。咽部的吞咽同樣需要從口腔后部和咽的感覺以啟動應答。咽肌活動的強度依吞咽相的時間各不相同，由食團性質的傳入感受器感受后決定。局部粘膜麻痹后延長了激活反復吞咽的時間，破壞吞咽調節(jié)但仍保留吞咽完全。吞咽通路的感覺傳入具有3個主要功能，即 1，輔助啟動吞咽， 2，在一

26、次吞咽中修正其閾值， 3，在吞咽時改變肌募集的層次。 感覺信息是由三對顱神經(jīng)來完成，它們是三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)。其中最強的潛在激發(fā)吞咽能力的是喉上神經(jīng)，迷走神經(jīng)的分支。（一）吞咽肌群的神經(jīng)支配 由五對顱神經(jīng)分別支配各自的吞咽肌，在神經(jīng)-肌肉連接處分泌乙酰膽堿，以激活相應肌進行收縮作功。 1、三叉神經(jīng)：感覺支，傳播除味覺以外的大部感覺，如觸覺、溫度覺、壓力、和疼痛，從舌的前2/3，臉部，嘴和下頜。運動支，支配咀嚼肌，并將食團后移。如受損出現(xiàn)咀嚼力減弱。 2、面神經(jīng)：感覺支，由前舌2/3和軟腭的味覺，通過顳骨的大巖部（greater petrosal）和鼓索（chorda tympani）

27、這些同樣刺激唾液腺分泌。 混合運動支，提供面部表情肌，特別是唇，可防止食物和水在吞咽時從唇部漏出。如受損食團控制能力減弱，口唇閉鎖力減弱。 3、舌咽神經(jīng)：一般感覺支，傳輸從舌后1/3、口咽部粘膜、腭、扁桃體和腭弓的所有感覺。如該神經(jīng)受損可出現(xiàn)單側咽或嘔反射（gag reflex）障礙。特殊感覺支，傳送舌后1/3的味覺。咽期吞咽難以啟動，口內食物過早漏至氣管；如升喉肌肉功能完整，吞咽可無明顯障礙。 運動支，與迷走神經(jīng)一起支配莖突咽肌，它抬高和牽拉喉部向前以放松環(huán)咽部。分泌運動支刺激腮腺分泌唾液。如受損聲門保護性關閉和當食物進入喉聲門上區(qū)保護氣管的咳嗽反射功能喪失。 4、迷走神經(jīng)：運動支，支配舌腭

28、肌和提帆腭肌以提高帆弓，與舌咽神經(jīng)一起，其咽支支配咽縮肌，與副神經(jīng)支配內喉肌群，它在吞咽時內收即關閉聲帶和放松環(huán)咽部。在吞咽的食管相和控制呼吸的肌群也由迷走神經(jīng)支配。如受損食團通過咽時聲門關閉不足。 感覺支，喉上及喉反神經(jīng)傳送由腭帆和咽的后下部發(fā)出的信息，并傳遞喉部的感覺。喉上神經(jīng)在吞咽中同樣重要，當結合皮層刺激時具有潛在的吞咽應答。至甲狀軟骨它分成兩支，內側支分布在聲帶上方附著的喉肌膜，外側支則至下咽縮肌和環(huán)甲肌。如受損咽帆關閉不足，鼻反流；下咽殘留物清除不全；聲帶上區(qū)液體滯留，聲帶一開即漏入氣管。 。5、舌下神經(jīng)：運動支支配舌的所有內外肌，（腭舌肌則由副神經(jīng)支配）。如受損食團控制困難，雙側

29、受損吞咽困難。 （二） 腦干對吞咽的控制 吞咽功能涉及面廣，且相互交叉重疊。 腦干中的吞咽中心位于腦的上髓和橋腦，兩側分布于網(wǎng)狀結構中。這一神經(jīng)元網(wǎng)絡是由三個功能成分組成：向心、離心和中間神經(jīng)元的復合結構，命名為中樞模式驅動器（central pattern generator CPG），大腦皮層在啟動吞咽，其后的序貫過程則由CPG結構支配吞咽肌群來完成。這些中間神經(jīng)元具有節(jié)律特性，并分為早、晚、很晚神經(jīng)元以與吞咽的口腔相、咽相和橫紋肌食管相對應。 它們同樣分成背側群和腹側群，背側群位于孤束核內和臨近的網(wǎng)狀結構，而腹側群則在網(wǎng)狀結構和與疑核相近。背側神經(jīng)元整合從大腦皮層來的下傳信息和第5、9、

30、及10對顱神經(jīng)的喉上神經(jīng)的傳入信息，刺激任何一條顱神經(jīng)均可啟動吞咽，但其中最為重要的是喉上神經(jīng)。 這一激活可與直接刺激孤束核相匹配一致，因此猜想孤束核系統(tǒng)是主要產(chǎn)生吞咽的部位。向心纖維同樣可上升，通過橋腦的通路至皮層，背側神經(jīng)元激活腹側神經(jīng)元，轉而激活5、7、10對顱神經(jīng)的運動核，觸發(fā)吞咽運動程序。反復向心沖動可易化吞咽并進入強度和頻率依賴模式。對這些傳入信息的神經(jīng)區(qū)進行麻醉，可中斷但不完全放棄吞咽能力，所以猜想這些從吞咽通路來的向心感覺可調節(jié)吞咽回路。從動物實驗證實，皮層下結構在控制和調節(jié)吞咽中的顯著作用。這些結構在后腦（小腦），中腦（黑質和中腦腹側被蓋），前腦的基底部（下視丘、杏仁核、和基

31、底節(jié)），被認為是在被皮層或上喉神經(jīng)起始觸發(fā)，既可引發(fā)吞咽或也可修改調節(jié)吞咽序貫的部位。 （三）大腦皮層在吞咽中的作用 早在一百年前，大腦皮層在人類吞咽控制中的重要性已被證實，（1898年，在卒中患者中證實）大部了解對吞咽控制的中樞作用，均來自有創(chuàng)性動物實驗結果，在麻醉動物中，用微電極刺激無論何側的大腦皮層，可產(chǎn)生充分的吞咽，并可見吞咽肌是雙側支配的。認為兩側皮層具有相同的控制能力，從病理生理學則認為，在卒中患者中可能有優(yōu)勢側存在。吞咽的神經(jīng)生理學影像研究，包括經(jīng)顱磁刺激（TMS），PET(Positron emission tomography),腦磁圖(Magnetencephalograp

32、hy MEG) ，功能性磁共振(fMRI)等，均已普遍用于吞咽的研究中。 （四）今后的研究方向 研究咀嚼、口腔運送、吞咽和呼吸間協(xié)調性的神經(jīng)控制，還存在著很多未解的答案，本文提供了相關的近期的信息，隨著最新影像技術的進步，如TMS，PET， fMRI，MEG等的觀察資料，使我們在認識上有了提高。當我們了解更多的知識后，最終可導致臨床的進步，為更多的吞咽障礙患者進行康復治療的依據(jù)。 五，吞咽障礙的康復治療 1，運動治療目的：恢復功能、預防功能惡化、防止失用性肌萎縮。 2，作用：通過頭頸、咽喉部肌的運動鍛煉，增強肌的舒縮力度，改善協(xié)調性，糾正功能紊亂； 臉面部及全身運動，改善血液循環(huán)、調節(jié)食管肌肉

33、的緊張度； 通過身體姿勢和體位的變化，可使在咽和食管內殘留物排出，因此宜取坐位，頭要正； 進行相關部位刺激，通過經(jīng)絡理論發(fā)揮效應； 增強體質和自信心。運動康復治療方法 1，基本治療方法： 1）表情肌練習：作笑臉、苦臉、做鬼臉，可面對鏡子練習，一天多次進行。 2）口頜運動： 張口、閉口，要張至最大并用力咬合。 左右橫移，口微張，下頜分別盡可能向左、右橫移。 前伸后縮，口微張，下頜前移，使下齒位于上齒之前，然后下頜后縮并將下唇內翻在下齒之上。 3）唇頰運動： 閉口、唇，將緊閉的口唇盡量向鼻尖方向拱出。 提頰扁唇，上下唇緊閉，收提面頰肌肉，使口眼之間距離盡量縮短。 左右移唇，上下唇緊閉，口唇分別向左

34、右移動（歪嘴練習）。 提頦ke翻唇，上下唇緊閉，收縮頸部前方各肌，包括胸鎖乳突肌、頸闊肌、三角肌、下唇方肌、頦肌等，使下唇外翻、頦部上提，使下唇下方形成橫向的皮溝。（可用火柴棍或紙片夾在其中，以觀察用力程度） 4）舌的運動： 前伸后縮，張口至最大，舌伸出口外至最長，再回縮。 唇外轉舔，張口舌伸至口外，旋轉舔觸上下周圍口唇。 唇內頂頰，閉口，上下齒中度分開，舌尖在口內牙齒外唇內部和面頰部頂壓。 口內頂腭，張口，舌尖向上腭頂壓。 5）咽肌運動： 仰咽俯咽，在仰頭、低頭時作吞咽動作。 左右轉咽，在作頭頸左右轉時作吞咽動作。 左右斜咽，在作頭頸左右側屈時進行吞咽。 6）其他練習：繃頸，頸正、左、右轉時

35、用力使頸前部肌肉繃緊，各維持數(shù)秒。 腹式呼吸，作緩慢的深腹式呼吸。 肩關節(jié)活動，如單臂上舉伴呼吸，張臂挺胸伴呼吸等。 軀干活動，在作軀干屈伸、側屈、轉體時伴呼吸，并要求幅度漸漸增大，如要求看到自己的肩、腳后跟等。 觸甲升咽，用拇食指置于喉結前面，作強力吞咽，提升咽喉部，并在高位維持數(shù)秒。六，兒童吞咽障礙康復：喂養(yǎng)試驗對腦神經(jīng)功能評估 三叉神經(jīng) 食物在舌上 咀嚼開始 不能形成食團 面神經(jīng) 食物在下唇 唇合閉 唇難運動 微笑 上下唇收縮 唇難收縮或不對稱 舌咽、迷走 食物在口后部2秒鐘內吞咽 吞咽延遲 神經(jīng) 軟腭上升 鼻咽反流 舌下神經(jīng) 食物在舌 舌可變形、 舌難變薄、上升、 變尖、伸出 無力、萎縮兒童吞咽障礙的治療 口運動刺激:(同樣適用于嬰幼兒及不合作者) 1，用治療人員的手手指和掌面，堅定而溫和地自口的周圍向口作有節(jié)律的觸摸、按摩。 2，用指尖碰觸患兒的舌中部，并向下壓舌4-6次。再用手指捏舌數(shù)次。 3，用棉拭子蘸水或乳液置于舌的中部，向