永安堂大藥房經(jīng)營許可證籌建資料

1、行政許可申請書申請人姓名：身份證號碼：4105262住址：河南省1號所在單位：永安堂大藥房電話：155郵編：456400申請單位名稱：永安堂大藥房法定代表人地址：北門口206號電話：155郵編：456400委托代理人姓名：身份證號碼：住址：電話：郵編：行政許可申請事項：籌建申請首次申請口變更延續(xù)口其他申請事實和理由：遵循藥品零售企業(yè)合理布局的原則，方便小區(qū)居民及附近居民群眾用藥及時、安全、有效，特向縣局申請在小區(qū)北門口開辦藥品零售企業(yè)。附：行政許可申請材料清單（2-1）行政許可申請人：委托代理人：年月日注：行政許可申請人是單位的，應(yīng)當(dāng)蓋單位印章；是個人的，應(yīng)當(dāng)簽名，以下文書與此相同要求。行政許

2、可申請材料清單序號材料名稱數(shù)量備注1行政許可申請書及材料清單、申辦人籌建申請各12藥品零售企業(yè)籌建申請表各13個人簡歷、身份證、畢業(yè)證、資格證復(fù)印件各14擬設(shè)經(jīng)營場所方位圖及周邊環(huán)境各15周邊環(huán)境情況說明各16法定代表人等的自我保證聲明各17縣局考核證明材料各18行政許可受理通知單各19企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件各1行政許可申請人承諾：以上提交材料真實合法有效，并對申請材料的實質(zhì)內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)，如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。申請人：法定代表人（或委托代理人）：年月日行政許可機關(guān)受理承辦人：行政機關(guān)印章（專用印章）年月日注：本文書一式兩份，一份送達申請人，一份行政機關(guān)存檔籌建申請食品藥品監(jiān)督管理局

3、：永安堂大藥房遵循藥品零售企業(yè)合理布局的原則，使、普羅旺世、華通世紀(jì)城、開元盛世小區(qū)居民及附近居民群眾購買和使用藥品方便、及時，特向縣局申請在小區(qū)北門口籌建藥店。特此申請永安堂大藥房201年月日同志個人簡歷個人基本信息:姓名：畢業(yè)院校：大學(xué)專業(yè)：學(xué)學(xué)歷：專科身份證號：4105262教育背景：1997.9-2001.7河南省第一高中理科2001.9-2004.7中國藥科大學(xué)中藥學(xué)專業(yè)工作經(jīng)歷:2004-2008年任質(zhì)量部門質(zhì)量管理員一職2008-2014年任、司質(zhì)量部門QA主管一2014-2017.05年任血同志個人簡歷個人基本信息：姓名：畢業(yè)院校：學(xué)院專業(yè)：臨床醫(yī)學(xué)學(xué)歷：本科身份證號：4105

4、062教育背景:1997.9-2001.7河南省第一高中理科2008.03-2011.01新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)工作經(jīng)歷:20112014年任河南康道醫(yī)藥公司門診部醫(yī)師助理一職20142017.05年任理醫(yī)師一職同志個人簡歷個人基本信息:專業(yè)：學(xué)歷：本科身份證號：4105231教育背景:2004.09-2007.07第一高中2007.09-2012.07南學(xué)專業(yè)工作經(jīng)歷：2012.09-2015.08福建省惠安縣朝霞中醫(yī)門診2016.01-2017.01福建省惠安縣醫(yī)藥公司張坂門市部永安堂大藥房周邊環(huán)境情況說明永安堂大藥房，位于小區(qū)北門口，門市經(jīng)營面積90平方米。周邊醫(yī)療、教育、商業(yè)區(qū)聚集，有人民醫(yī)院、第六高中、圣君購物生活廣場等社會資源，門前路面已硬化，附近無污染源，環(huán)境衛(wèi)生。永安堂大藥房2017年月日自我保證聲明黑普藥相關(guān)工作以來，