肩關(guān)節(jié)周圍炎門(mén)診臨床路徑

1、.肩關(guān)節(jié)周圍炎臨床路徑一、肩關(guān)節(jié)周圍炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)門(mén)診流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為肩關(guān)節(jié)周圍炎（ICD 10:M75.011）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2010 年 3 月第 7 版）。1.年齡 40-70 歲，女性多于男性。2.體格檢查：肩袖間隙區(qū)、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱壓痛為主，肩各方向主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)均不同程度受限，以外旋、外展和內(nèi)旋、后伸最重，內(nèi)旋、內(nèi)收影響最小。3.輔助檢查： X 線檢查見(jiàn)肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常，肩峰下可見(jiàn)鈣化陰影，可有不同程度骨質(zhì)疏松。MRI 見(jiàn)關(guān)節(jié)囊增厚，當(dāng)厚度 >4mm 對(duì)診斷本病的特異性達(dá)95%。4.鑒別診斷：（ 1）肩袖損傷：頸肩痛，肩關(guān)節(jié)無(wú)力，被

2、動(dòng)活動(dòng)范圍基本正常，落臂征， B 超、 MRI 有特征性表現(xiàn)。精品.（ 2）肩峰撞擊綜合征：肩外側(cè)痛（夜間痛），外展、上舉受限， X 線片可見(jiàn)肩關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)異常，B 超、 MRI 排除肩袖損傷。（ 3）神經(jīng)根型頸椎?。河猩窠?jīng)根刺激癥狀，被動(dòng)活動(dòng)大致正常， X 線頸椎斜位片可見(jiàn)相應(yīng)椎間孔狹窄。（ 4）其他：如永久起搏器后肩周痛，肩胛背神經(jīng)卡壓綜合征，鎖骨遠(yuǎn)端骨折使用鎖骨鉤鋼板固定后， 胸腔內(nèi)炎癥、腫瘤。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD 10:M75.011 肩關(guān)節(jié)周圍炎疾病編碼。2.能除外肩袖損傷、肩峰撞擊綜合征、頸椎病等其他病癥引起的肩部疼痛。3.肩部骨折未愈合不進(jìn)入本路徑。4.當(dāng)

3、患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2010 年 3 月第 7 版）。1.早期給予理療、針灸、適度的推拿按摩。精品.2.痛點(diǎn)局限時(shí)， 可局部封閉注射醋酸潑尼松龍或得寶松。3.疼痛持續(xù)、夜間難以入睡時(shí)，可短期服用非甾體抗炎藥。（ 1）推薦口服布洛芬緩釋膠囊成人： 300mg/ 次，一日 2 次；對(duì)本品及其他非甾體抗炎藥、解熱、鎮(zhèn)痛抗炎藥物過(guò)敏者禁用；孕婦及哺乳期婦女禁用；對(duì)阿司匹林過(guò)敏的哮喘患者禁用。（ 2）推薦口服雙氯芬酸鈉緩釋片成人： 75mg/ 次，一日 1-2 次；對(duì)本品過(guò)敏的

4、患者禁用；服用阿司匹林或其他非甾體抗炎藥后誘發(fā)哮喘、蕁麻疹或過(guò)敏反應(yīng)的患者禁用；禁用于冠狀動(dòng)脈搭橋圍手術(shù)期疼痛的治療；有應(yīng)用非甾體抗炎藥后發(fā)生胃腸道出血或穿孔病史的患者禁用；有活動(dòng)性消化道潰瘍/ 出血，或者既往曾復(fù)發(fā)潰瘍/ 出血的患者禁用；重度心力衰竭的患者禁用，嚴(yán)重的肝腎功能和心功能衰竭的患者禁用；妊娠期前 2 個(gè)月的婦女及哺乳期婦女禁用；兒童及青少年不宜服用。（ 3）推薦口服塞來(lái)昔布膠囊精品.成人： 200mg/ 次，一日1-2 次；對(duì)本品過(guò)敏的患者禁用；不可用于已知對(duì)磺胺過(guò)敏者；服用阿司匹林或其他非甾體抗炎藥后誘發(fā)哮喘、蕁麻疹或過(guò)敏反應(yīng)的患者禁用；禁用于冠狀動(dòng)脈搭橋圍手術(shù)期疼痛的治療；有

5、應(yīng)用非甾體抗炎藥后發(fā)生胃腸道出血或穿孔病史的患者禁用；有活動(dòng)性消化道潰瘍/ 出血的患者禁用；重度心力衰竭的患者禁用；妊娠期及哺乳期婦女慎用。4.給予適量肌松弛劑，推薦使用鹽酸乙哌立松片。成人： 50mg/ 次，一日3 次，飯后口服；對(duì)本品過(guò)敏的患者禁用。5.每日進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。6.對(duì)癥狀持續(xù)且重者，以上治療無(wú)效時(shí)，在麻醉下采用手法或關(guān)節(jié)鏡松解粘連，然后再注入類固醇或透明質(zhì)酸鈉。（五）門(mén)診期間檢查項(xiàng)目。1.必須的檢查項(xiàng)目：肩關(guān)節(jié)X 線檢查。2.可選擇的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血沉、C 反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、抗“O”、 MRI 等，根據(jù)病情需要而定。（六）變異及原因分析。精品.1.因患者及家屬意愿影

6、響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。2.對(duì)門(mén)診常規(guī)治療效果差者，可退出本路徑，住院治療。3.伴有其他基礎(chǔ)疾病或并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷及治療或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室診治者，退出本路徑。精品.二、肩關(guān)節(jié)周圍炎臨床路徑雙向轉(zhuǎn)診流程（一）向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。1.轉(zhuǎn)診指征（ 1）不能明確診斷的疑難復(fù)雜病例；（ 2）治療中出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)或其他合并癥較重的病例；（ 3）疾病診治超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)診療登記科目的病例；（ 4）急性傳染病病人及原因不明的傳染病病人；（ 5）精神障礙疾病的急性發(fā)作期病例；（ 6）其他因技術(shù)、設(shè)備條件限制不能處置的病例。2.安全轉(zhuǎn)診方法及步驟。（ 1）填寫(xiě)轉(zhuǎn)診單，連同出院記錄、疾病證明書(shū)以及輔助檢查，

7、一并轉(zhuǎn)送至外院；（ 2）讓患者家屬參與交接及運(yùn)送患者的流程，向患者及家屬詳細(xì)告知轉(zhuǎn)診的目的、過(guò)程及應(yīng)注意事項(xiàng)，確認(rèn)患方能理解并接受；（ 3）若患者其他合并癥較重，應(yīng)配置護(hù)送人員、所需生命體征監(jiān)測(cè)與搶救設(shè)備（如心電監(jiān)測(cè)儀、氧氣瓶、簡(jiǎn)易呼吸器等）以及重要藥品；精品.（ 4）院間交接；患者目前情況或觀察到的改變狀況；重要病史、 過(guò)敏史、 目前用藥、 特殊用藥及治療情況；生命征象數(shù)據(jù)及變化、各類檢查/ 檢驗(yàn)結(jié)果、特殊管路及裝置、目前處理進(jìn)度與仍須追蹤之檢查/ 檢驗(yàn)報(bào)告；后續(xù)處理措施或方向、可能發(fā)生危急狀況的預(yù)防；填寫(xiě)轉(zhuǎn)診單，進(jìn)行病人交接作業(yè)。3.轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治條件。（ 1）經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，無(wú)其

8、他并發(fā)癥，需要繼續(xù)常規(guī)治療的病人；（ 2）需要在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的病人；（ 3）需要進(jìn)行長(zhǎng)期治療的其他合并癥的病人，如糖尿病、高血壓病等；（ 4）心理障礙等精神疾病，病情穩(wěn)定康復(fù)期病人。（二）收本院住院。1.收住院指征不能明確診斷的病情較嚴(yán)重的病例；病情進(jìn)行性發(fā)展，經(jīng)門(mén)診治療無(wú)效的病例；精品.需在麻醉下采用手法松解或進(jìn)行手術(shù)松解粘連的病例。2.注意事項(xiàng)：目前肩關(guān)節(jié)周圍炎手術(shù)治療首選關(guān)節(jié)鏡下粘連松解術(shù)，若本院無(wú)法進(jìn)行該手術(shù)，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。三、肩關(guān)節(jié)周圍炎門(mén)診臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷 為肩關(guān)節(jié)周圍炎（ICD-10 ： M75.011 ）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：出

9、診日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)門(mén)診治療時(shí)間21 天時(shí)間出診第 1天復(fù)診（第 2-5 天）復(fù)診（第 6-10 天） 詢問(wèn)病史及體格檢查 詢問(wèn)病史及體格檢查 詢問(wèn)病史及體格檢查主 完成必要的輔助檢查 根據(jù)輔助檢查結(jié)果進(jìn)一步完 疼痛關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)價(jià)要 完成初步診斷善其他必要的檢查 根據(jù)患者的病情變化和治療診 完成病情評(píng)估 疼痛關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)價(jià)反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案療 完成治療方案 根據(jù)患者的病情變化和治療 防治藥物的不良反應(yīng)工 完成門(mén)診初診病歷反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案 完成門(mén)診復(fù)診病歷作 進(jìn)行疾病的宣教 防治藥物的不良反應(yīng) 向患者或其家屬交待注意事精品.項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期精品.向患者或其家屬交待注意事完成門(mén)診復(fù)診病歷項(xiàng)，預(yù)

10、約復(fù)診日期向患者或其家屬交待注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 肩關(guān)節(jié) X 線檢查 必要的輔助檢查（視病情） 理療 血常規(guī)、血沉、 C 反應(yīng)蛋白 理療 推拿按摩等其他輔助檢查（必要時(shí)） 推拿按摩 針灸治療（視病情） 理療 針灸治療（視病情） 非甾體抗炎藥（視病情） 推拿按摩 非甾體抗炎藥（視病情） 肌肉松弛劑（視病情） 針灸治療（視病情） 肌肉松弛劑（視病情） 指導(dǎo)患者正確進(jìn)行功能鍛煉重 指導(dǎo)患者正確進(jìn)行功能鍛煉 其他治療 局部封閉注射（視病情）點(diǎn) 其他治療 非甾體抗炎藥（視病情）醫(yī) 肌肉松弛劑（視病情）囑 指導(dǎo)患者正確進(jìn)行功能鍛煉 其他治療病情無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.醫(yī)師簽名時(shí)間復(fù)診（第 11-15 天）復(fù)診（第16-21 天）精品. 詢問(wèn)病史及體格檢查 詢問(wèn)病史及體格檢查 疼痛關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)價(jià) 疼痛關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)價(jià) 根據(jù)患者的病情變化和治療反 根據(jù)患者的病情變化和治療反主應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案要 防治藥物的不良反應(yīng) 防治藥物的不良反應(yīng)診 完成門(mén)診復(fù)診病歷 完成門(mén)診復(fù)診病歷療 向患者或其家屬交待注意事 制定隨訪計(jì)劃工項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期作 理療 復(fù)查肝腎功能及凝血（必要時(shí)） 推拿按摩 理療 針灸治療（視