肺癌電子病歷

1、*姓名*性別男年齡78科室*病區(qū)* *17住院號280638民族漢婚否已職業(yè)退休住址*發(fā)病節(jié)氣驚蟄出生地*入院日期記錄日期病史陳述者本人入院記錄主訴：發(fā)現(xiàn)肺癌兩年余入院現(xiàn)病史：患者 0707 年 1111 月體檢時發(fā)現(xiàn)右下肺占位,在*醫(yī)院行穿刺活檢提示右肺腺癌,在*醫(yī)院行伽馬刀治療,后在外院行 GPGP 方案化療 2 2 程,0808 年 3 3 月在我科行厄羅替尼治療,0 09 9 年 3 3 月出現(xiàn)胸部疼痛,C CT T 提示右第 4 4 肋骨破壞,在我科行嚏來瞬酸治療屢次及中藥治療,此為再次嚏來瞬酸治療入住我科,病程中患者一般情況尚可,無胸悶咳嗽,無咳血,納可,眠佳,二便正常,近期無明顯

2、消瘦史.既往史：否認藥食物過敏史,既往有高血壓病,糖尿病,前列腺增生慢性病史,無心臟病及外傷史,否認肝炎、結(jié)核等傳染病史個人史：否認疫區(qū)、疫水接觸史,無冶游史月經(jīng)、婚育史：適齡結(jié)婚,配偶及子女均體健家族史：否認家族遺傳病史體格檢查T:CPT:CP：次/分 R R：次/分 BPBP: :mmHgmmHg一般情況：神志清楚,精神可,營養(yǎng)中等,步入病房,查體合作,對答切題皮膚黏膜：全身皮膚、粘膜無明顯黃染淺表淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大頭部及器官：頭顱無畸形,雙瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,耳、鼻、口無異常頸部：頸軟,氣管居中,甲狀腺未觸及腫大胸部：胸廓對稱,胸廓擴張度正常,語顫正常,雙肺叩診清,

3、聽診呼吸音低,雙肺未聞及明顯的干濕啰音,右側(cè)肋骨壓痛可疑,心前區(qū)未見明顯隆起,心尖搏動有力,心界向左下擴大,心率次/分,律齊,各瓣膜未聞及明顯雜音腹部：腹軟,平坦,腹壁靜脈未見明顯怒張,全腹無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及,墨菲氏征陰性,腸鳴音不亢.脊柱和四肢：脊柱無畸形,各椎體無壓痛及反跳痛,四肢無畸形,雙下肢無水腫神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在,病理反射未引出肛門和外生殖器：未查舌象和脈象：舌紅,苔薄黃,脈滑.?？魄闆r：全身皮膚粘膜無明顯黃染,淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大,雙肺呼吸音低未聞及干濕性啰音,右側(cè)肋骨壓痛可疑,KPS:KPS:8080 分.輔助檢查：暫缺初步診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷：肺癌證候診斷

4、：痰濕蘊肺西醫(yī)診斷：肺癌伴骨轉(zhuǎn)移高血壓病 2 2 級高危組2 2 型糖尿病前列腺增生醫(yī)師簽名:年月日入院診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷:證候診斷:西醫(yī)診斷:醫(yī)師簽名：年月日20222022 年 3 3 月 1616 日 1010 時首次病程記錄患者李偉,系發(fā)現(xiàn)肺癌兩年余入院.息者0 07 7年1 11 1月體檢時發(fā)現(xiàn)右下肺占位,在*醫(yī)用行穿刺活槍提示右肺腺癌,在*腦科醫(yī)院行伽馬刀治療,后在外院行 GPGP 方案化療 2 2 程,0808 年 3 3 月在我科行厄羅替尼治療、0909 年 3 3 月出現(xiàn)胸部疼痛、CTCT 提示右第 4 4 肋骨破壞、在我科行嚏來瞬酸治療屢次及中藥治療、此為再次嚏來瞬酸

5、治療入住我科、病程中患者一般情況尚可,無胸悶咳嗽,無咳血,納可,眠佳,二便正常,近期無明顯消瘦史.否認藥食物過敏史,既往有高血壓病,糖尿病,前列腺增生慢性病史,無心臟病及外傷史,否認肝炎、結(jié)核等傳染病史,否認家族遺傳史.mmHmmHg g神志清楚,精神可,營養(yǎng)中等,步入病房,查體合作,對答切題,全身皮膚、粘膜無明顯黃染,淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大,頭顱無畸形,雙瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,耳、鼻、口無異常,頸軟,氣管居中,甲狀腺未觸及腫大,胸廓對稱,胸廓擴張度正常,語顫正常,雙肺叩診清,聽診呼吸音低,雙肺未聞及明顯的干濕啰音,右側(cè)肋骨壓痛可疑,心前區(qū)未見明顯隆起,心尖搏動有力,心界向左下擴大,心

6、率次/分,律齊,各瓣膜未聞及明顯雜音,腹軟,平坦,腹壁靜脈未見明顯怒張,全腹無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及,墨菲氏征陰性,腸鳴音不亢,雙下肢不浮,NS(-),NS(-),舌紅,苔薄黃,脈滑,KPS:KPS:8080 分.輔助檢查:暫缺中醫(yī)辨病辨證依據(jù):據(jù)該患者望、聞、問、切四診資料可以辯患者病為祖國醫(yī)學中“肺癌范疇,中醫(yī)病機上認為患者由于正氣虧虛,陰陽失調(diào),六淫之邪乘虛而入,邪滯于肺,致肺氣不輸,宣降失司,津液不輸,聚而成痰,留于肺中,漸成積塊.中醫(yī)鑒別診斷:應(yīng)于肺痹相鑒別,肺瘩以干咳,消瘦,咯血為牛,多伴低熱,盜汗,系瘩蟲所致,具有傳染性,經(jīng)抗痔治療有效.西醫(yī)診斷依據(jù):1 1、患者系發(fā)現(xiàn)肺癌兩

7、年余入院.2 2、病理：腺癌.3 3、神清、精神可、全身皮膚粘膜無明顯黃染、淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大,雙肺未聞及干濕性啰音、右側(cè)肋骨壓痛可疑、KPS:KPS:8080 分.西醫(yī)鑒別診斷:1 1、肺結(jié)核：以干咳、消瘦、咯血為主、多伴低熱、盜汗、具有傳染性、抗結(jié)核治療有效,痰中可找見抗酸桿菌.2 2、肺炎：以胸疼,高熱,咳嗽,咳痰常見,肺部可聞及明顯濕啰音,抗感染治療有效,痰中一般可找見致病菌.入院診斷:中醫(yī)診斷：疾病診斷：肺證候診斷：痰濕蘊肺P:P:次/分R:R:次/分BPBP西醫(yī)診斷：肺癌伴骨轉(zhuǎn)移高血壓病 2 2 級(高危組)2 2 型糖尿病前列腺增生診療方案:(1)(1)、內(nèi)科護理常規(guī)(2)(2)、二級護理(3)(3)、完善各項相關(guān)檢查(4)(4)、西醫(yī)予以對癥處理(5)(5)、中醫(yī)上予以患者祛濕化痰之劑蘇子 12g12g 白芥子 9g9g 萊瓶子 15g15g 陳皮 10g10g半夏 12g12g 茯苓 10g10g 甘草 6g6g