2019年感染控制與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

1、感染控制與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理北京呼吸疾病研究所、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院曹彬我今天講的內(nèi)容呢主要包括下面四個(gè)部分：第一個(gè)抗感染藥物濫用的不良影響；第二 部分介紹一下國(guó)內(nèi)、國(guó)外的抗感染藥物管理體系； 第三介紹北京朝陽(yáng)醫(yī)院抗感染的管理經(jīng)驗(yàn)； 最后結(jié)合多數(shù)耐藥細(xì)菌，主要是耐萬(wàn)古的腸球菌、泛耐藥的不動(dòng)桿菌的感控實(shí)例，來(lái)談抗感染藥物管理的主要作用。我們都知道，抗感染藥物可以造成一系列不良影響，主要的大家已經(jīng)熟知的，比如說(shuō) 藥物過(guò)敏，腎毒性和耳毒性，這樣的一個(gè)不良反應(yīng)。 另外也可以造成菌群失調(diào)和機(jī)會(huì)性感染。 因?yàn)榭股貫E用也可以造成這個(gè)醫(yī)療花費(fèi)的增加。但是今天我主要給大家談的是由于抗感染藥物濫用造成

2、細(xì)菌耐藥增加而且由于細(xì)菌耐藥造成的院內(nèi)感染，給病人和家屬造成很大的一個(gè)不良影響。院內(nèi)常見(jiàn)的多重的耐藥細(xì)菌主要包括兩大類(lèi)：一個(gè)是革蘭陰性桿菌，包括產(chǎn)ESBL的大腸桿菌、產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯菌，高產(chǎn) Amp-C酶的腸桿菌科細(xì)菌，比如說(shuō)凝固酶腸桿菌。 另外還有多樣耐藥的非發(fā)酵菌，包括銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌等等。最后發(fā)現(xiàn)對(duì)碳?xì)涿瓜拥哪c桿菌的這種分離率逐漸增加。特別是在去年2010年的時(shí)候，在柳葉刀感染病雜志上面， 報(bào)道的主要是來(lái)自印度、巴基斯坦和英國(guó)的，NDM-1產(chǎn)生這種酶的腸桿菌科的細(xì)菌，而且在全球多個(gè)地區(qū)有報(bào)導(dǎo)，引起了公眾很大的恐慌。革蘭陽(yáng)性球菌呢也主要包括兩大類(lèi)：一個(gè)就是耐甲氧西林那樣的葡萄

3、球菌，包括耐甲 氧西林的金黃色葡萄球菌和或者是耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌。另一大類(lèi)是對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的腸球菌，我們把它簡(jiǎn)稱(chēng)VRE最后這個(gè)VRE的感染控制問(wèn)題，我想和大家再多介紹一下。院內(nèi)感染的這個(gè)控制重點(diǎn)是耐藥菌的感染。從美國(guó)CDC里邊調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，美國(guó)每年發(fā)生200萬(wàn)例次的院內(nèi)感染，其中一半以上是由耐藥菌感染引起來(lái)的。而且耐藥菌的院內(nèi)感染它的這個(gè)住院時(shí)間和住院病死率都明顯的延長(zhǎng)，大約是敏感菌院內(nèi)感染的2倍。張幻燈片6我給大家介紹的是北京朝陽(yáng)醫(yī)院萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌感染的一個(gè)預(yù)后分析， 那么這篇文章發(fā)表在 2008年的國(guó)際抗感染雜志上面。從我們這個(gè)研究可以看到，有兩個(gè)結(jié) 果，一個(gè)萬(wàn)古霉素敏感組

4、的這個(gè)病死率是32.3%,而耐藥組高達(dá)53%兩組之間有顯著性差別。另外耐藥組它的這個(gè)平均住院時(shí)間呢是顯著的長(zhǎng)于敏感組。說(shuō)明呢，一旦腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素發(fā)生耐藥，而且又造成院內(nèi)感染，它的預(yù)后是比較差的。因此我們感覺(jué)到規(guī)范抗感染的合理應(yīng)用是院內(nèi)感染控制的一個(gè)非常重要的重點(diǎn)。而且 呢很多醫(yī)生都意識(shí)到抗感染是一把“雙刃劍”，如果使用不當(dāng)?shù)臅r(shí)候，和耐藥菌的院內(nèi)感染的發(fā)生直接相關(guān)， 所以說(shuō)我們規(guī)范抗感染藥物的使用，應(yīng)該可能降低耐藥菌發(fā)生的院內(nèi)感染。美國(guó)CDC曾經(jīng)有一個(gè)預(yù)防而t藥菌感染的12步措施，大家仔細(xì)看一下，其中8種措施和抗感染藥物的合理應(yīng)用是有關(guān)系的。舉個(gè)例子，比如說(shuō)在這12步措施當(dāng)中，特別強(qiáng)調(diào)針對(duì)病原

5、菌用藥，治療感染而不是污染，治療感染而不是定植，這都是說(shuō)明讓我們合理的使用抗 感染藥物，有效地診斷能夠幫助我們采取有針對(duì)性的抗感染治療措施。另外呢在這措施里邊還要特別注意，要及時(shí)的停用抗感染藥物。因?yàn)橛械臅r(shí)候病人感染的癥狀已經(jīng)控制了，但是不停用。比如說(shuō)靜脈內(nèi)抗感染藥物， 而且長(zhǎng)時(shí)間的使用抗感染藥物，就可能造成區(qū)域耐藥的問(wèn)題?？垢腥舅幬锏墓芾眢w系從幻燈片9這張卡通圖上我們可以了解一些。這種體系我們把它稱(chēng)之為CARROT AND STICK后面這個(gè)人拿著一個(gè)大棒子，這個(gè)是指的是這個(gè)監(jiān)管，這是 管理體系當(dāng)中很重要的一個(gè)內(nèi)容，是一個(gè)監(jiān)管。前面一個(gè)人手里拿著棍子，棍子上面是有一個(gè)胡蘿卜，這是一個(gè)苦力形式

6、的，所以說(shuō)我們把這個(gè)管理體系呢把它稱(chēng)為CARROANDSTICKo實(shí)際上這種管理體系呢，適用于其他的一些管理，比如說(shuō)經(jīng)濟(jì)學(xué)的管理，還有一些政治場(chǎng)面 的管理都可以把它歸類(lèi)為這樣的一個(gè)、兩個(gè)層面上面的那個(gè)管理。首先我給大家介紹一下國(guó)外的一個(gè)抗生素的管理體系，我想重點(diǎn)介紹一下荷蘭的。在 這個(gè)管理體系當(dāng)中，其中第一部分指的是教育，教育又包括幾個(gè)不同的內(nèi)容，包括制定抗感染藥物指南，對(duì)住院醫(yī)師的一個(gè)抗生素的培訓(xùn)，以及非常規(guī)的，比如說(shuō)平時(shí)這個(gè)教學(xué)查房， 還有這個(gè)住院醫(yī)師自己的巡診。這樣的話(huà)在這些日常工作當(dāng)中可以加強(qiáng)對(duì)抗感染的這種理念和抗感染知識(shí)的這樣的一個(gè)培訓(xùn)。最后一個(gè)是針對(duì)一些專(zhuān)科醫(yī)生，比如說(shuō)現(xiàn)在咱們有的

7、醫(yī)生呢已經(jīng)晉升為副高或者是正高的這樣一個(gè)職稱(chēng)。但是它不是感染性疾病專(zhuān)業(yè)的，比如說(shuō)心內(nèi)科的醫(yī)生或者是這個(gè)骨科的醫(yī)生。那么對(duì)他們，雖然他們已經(jīng)是非常高層次的衛(wèi)生人員，但是他仍舊需要進(jìn)行抗感染藥物的這種應(yīng)用知識(shí)的培訓(xùn)。在這方面呢，實(shí)際上做的比較好呢是抗生素指南。大家可以從這張圖上可以看出來(lái)，在荷蘭的教學(xué)醫(yī)院和非教學(xué)醫(yī)院，幾乎90%以上的教學(xué)醫(yī)院能夠達(dá)到制定有效的抗感染的指南。對(duì)住院醫(yī)師的培訓(xùn)做的也是比較好的， 當(dāng)然教學(xué)醫(yī)院要好于非教學(xué)醫(yī)院。但是做的不是特別好的，就是針對(duì)已經(jīng)定科的， 專(zhuān)科醫(yī)生的這樣抗感染的培訓(xùn)。 實(shí)際上最后一條，我想多說(shuō)兩句，是對(duì)這個(gè)專(zhuān)科醫(yī)生的培養(yǎng)實(shí)際上是 非常非常重要的?，F(xiàn)在我們經(jīng)

8、?？梢月?tīng)到一些很少收治感染性疾病的科室，它的抗生素用量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于收治感染性疾病的科室，這個(gè)是一個(gè)非常反常的現(xiàn)象，就說(shuō)明針對(duì)非感染性疾病診治的科室的抗感染藥物的教育是非常非常重要的。體系二我想給大家介紹的是這個(gè)病原學(xué)結(jié)果的及時(shí)反饋。這個(gè)在教學(xué)和非教學(xué)醫(yī)院在荷蘭能夠做到50%我想在我們國(guó)家這個(gè)能夠做到50%勺單位不多。說(shuō)明細(xì)菌學(xué)的檢測(cè)、檢測(cè)能力的提高，還有這個(gè)病原學(xué)結(jié)果出現(xiàn)之后及時(shí)的反饋并不是做的非常好。有哪些這個(gè)專(zhuān)家能夠進(jìn)行細(xì)菌學(xué)的反饋， 可以由這個(gè)醫(yī)院的臨床臨床微生物學(xué)專(zhuān)家或者感染科專(zhuān)家來(lái)進(jìn)行反饋。在某些醫(yī)院，臨床藥師制度建的比較好的，也可以由藥師來(lái)進(jìn)行反饋。通常情況下我們一般非常關(guān)注無(wú)菌體液標(biāo)

9、本，比如說(shuō)血標(biāo)本、腦脊液標(biāo)本、胸水、腹水標(biāo)本。對(duì)這樣的結(jié)果要非常非常及時(shí)的反饋。當(dāng)然我們也要對(duì)其他的一些標(biāo)本，比如說(shuō)痰的標(biāo)本、下呼吸道標(biāo)本、藥的標(biāo)本、膿液的標(biāo)本，對(duì)這些標(biāo)本出現(xiàn)的這個(gè)有意義的病原學(xué)結(jié)果要及時(shí)的反饋，指 導(dǎo)醫(yī)生抗感染藥物。體系三我想介紹的是組織框架。在一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)中一定要建立抗感染藥物的管理的這樣體系。這些體系有微觀的， 也有宏觀的，從微觀上來(lái)說(shuō)呢，就是要求臨床微生物學(xué)專(zhuān)家和感染科醫(yī)生呢到各專(zhuān)家參加查房，比如說(shuō)在荷蘭，他們的感染科醫(yī)生每周5次參加ICU的查房，至少每周一次參加綜合內(nèi)科和呼吸內(nèi)科的查房，在這兒呢教學(xué)醫(yī)院能夠 97%勺比例，非教學(xué)醫(yī)院有65%而在咱們國(guó)家，感染性疾病

10、學(xué)科的發(fā)展呢還相對(duì)比較之后，感染科專(zhuān)科 醫(yī)生能夠有能力的參加各個(gè)科室的查房，特別是ICU和呼吸科的查房，還需要做很多的工作才能具備這樣的能力。 第二個(gè)，臨床藥師參加查房。 現(xiàn)在在很多醫(yī)院呢住院建立起臨床藥師 的制度，臨床藥師也可以參加一些病房的查房。在教學(xué)醫(yī)院，荷蘭的教學(xué)醫(yī)院能夠達(dá)到一半，而在非教學(xué)醫(yī)院臨床藥師參加查房的比例大概在30%另外就是在宏觀上我們要在這個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部成立抗生素的合理用藥委員會(huì)，以及成立院感的控制委員會(huì)。當(dāng)然我知道很多醫(yī)院都知道成立了這樣的一個(gè)委員會(huì)，但是關(guān)鍵問(wèn)題是要發(fā)揮這兩個(gè)委員會(huì)的作用。讓這個(gè)委員會(huì)定期的去檢查、定期的去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，然后想出解決辦法，然后不斷的改進(jìn)。這

11、個(gè)實(shí)際上是 管理體系的核心內(nèi)容。管理體系第四個(gè)就是要有意識(shí)地限制某些不當(dāng)?shù)目股氐氖褂谩Ｔ谶@兒也包括幾個(gè)部分，第一個(gè)呢醫(yī)院呢要遵循抗生素使用的要點(diǎn)，這個(gè)可以，我們可以選擇比較權(quán)威的，抗生素應(yīng)用的這個(gè)指南或者藥典來(lái)幫助我們來(lái)進(jìn)行抗生素的合理應(yīng)用。另外呢要制定特殊抗生素限制的政策。比如說(shuō)這家醫(yī)院對(duì)某一類(lèi)抗生素耐藥率比較高，那這家醫(yī)院就要有針對(duì)性的針對(duì)某一類(lèi)或者某幾類(lèi)抗生素使用特殊的管理政策。另外如果是單位的信息系統(tǒng)做的比較好的話(huà)，還可以通過(guò)計(jì)算機(jī)的自動(dòng)停藥系統(tǒng)來(lái)幫助我們來(lái)完善某些不恰當(dāng)?shù)目股氐氖褂?，但是?jì)算機(jī)系統(tǒng)在荷蘭，在這個(gè)報(bào)道當(dāng)中，2005年報(bào)道當(dāng)中并不是做的非常好，大概是10%£

12、右的醫(yī)院能夠做到這一點(diǎn)。 另外就是要求對(duì)某些某一類(lèi)的或者幾類(lèi)的抗生素，使用抗生素申請(qǐng)單，意思就是沒(méi)有申請(qǐng)申請(qǐng)單的時(shí)候是不允許用藥的，而且這個(gè)申請(qǐng)單呢要經(jīng)過(guò)醫(yī)院的抗生素使用的專(zhuān)家組審核才能夠使用抗感染藥物。這個(gè)管理管理力度比較強(qiáng)， 當(dāng)然實(shí)行起來(lái)呢也非常繁瑣的。所以說(shuō)只有在教學(xué)醫(yī)院只有7囑歸夠做到抗生素的申請(qǐng)單。最后是持續(xù)改進(jìn)，不管是教學(xué)醫(yī)院還是非教學(xué)醫(yī)院，在 3 - 5年制定這樣一個(gè)管理體 系之后，都要進(jìn)行這個(gè)評(píng)價(jià)、評(píng)估，看看這樣的一個(gè)管理體系，我們醫(yī)院的這個(gè)管理體系是不是合適的，或者隨著這個(gè)時(shí)間的變化，某些，或者是某些內(nèi)容是不是過(guò)時(shí)了，或者不再適用了，需要不斷地改進(jìn)，促進(jìn)這個(gè)抗感染藥物管理水平

13、的不斷提高。下面我想給大家介紹一下英國(guó)所推薦的抗生素管理的策略，這個(gè)也是作為英國(guó)的抗感 染管理策略的指南發(fā)布出來(lái)。實(shí)際上如果讀完這個(gè)指南我們可以看到，主要有兩個(gè)核心的內(nèi)容，第一個(gè)用藥前提供建議，這個(gè)指的是這個(gè)感染科醫(yī)生對(duì)需要使用抗感染的病例進(jìn)行會(huì)診， 然后提出會(huì)診意見(jiàn)，然后用藥的科室、用藥的醫(yī)生遵循感染科醫(yī)生的會(huì)診意見(jiàn)來(lái)處方抗感染藥物。第二個(gè)就是用藥以后的檢查，及時(shí)的提供反饋意見(jiàn)， 這個(gè)也是主要由感染科醫(yī)生來(lái)牽頭組織，通過(guò)回顧性的這個(gè)檢查發(fā)現(xiàn)一些一段時(shí)間之內(nèi)某些科室的用藥的問(wèn)題，然后反饋給臨床，指導(dǎo)臨床的改進(jìn)。主要是這兩個(gè)管理策略。美國(guó)感染病學(xué)會(huì)IDSA也推薦了兩種最主要的抗生素的管理策略。第

14、一個(gè)就是審計(jì)和反饋，Audit and feedback o第二個(gè)，就是提出來(lái)這個(gè)抗生素的限制策略。這個(gè)指南呢發(fā)表在 2007年的美國(guó)的感染病雜志上面，CID。下面我想給大家介紹一下這個(gè)審計(jì)的具體方法。第一個(gè)問(wèn)題是什么時(shí)候進(jìn)行審計(jì)？有兩個(gè)時(shí)間段可以進(jìn)行審計(jì)：第一個(gè)，用藥前審計(jì)。用藥前審計(jì)呢，指的就是在處方抗生素之前呢就感染科醫(yī)生會(huì)診，然后進(jìn)行感染科醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)抗生素的使用。它的優(yōu)點(diǎn)就是非常及時(shí)、有效，因?yàn)閰⒓訒?huì)診的醫(yī)生都是非常有經(jīng)驗(yàn)的，懂得抗感染藥物的合理應(yīng)用的知識(shí)，懂 得一些特殊感染、特殊人群，比如說(shuō)腎功能不全的、肝功能不全的、老人、小孩、孕婦等等 他掌握的比較完成。 但它的缺點(diǎn)就是費(fèi)時(shí)、

15、費(fèi)力，要求這家醫(yī)院成立這樣一些抗感染藥物會(huì) 診的小組，每周7天每天24小時(shí)提供這樣的服務(wù)，所以說(shuō)對(duì)人力資源占用的是非常非常大 的。第二個(gè)審計(jì)的時(shí)間段是用藥之后審計(jì)。這個(gè)指的是抗感染藥物已經(jīng)用過(guò)了，用過(guò)之后， 甚至是病人已經(jīng)出院了， 這時(shí)候我們?cè)偻ㄟ^(guò)一個(gè)審計(jì)小組，對(duì)這個(gè)已經(jīng)用完藥的病例回顧性的進(jìn)行分析。它的優(yōu)點(diǎn)就是審計(jì)的更加客觀了，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候病人已經(jīng)治療過(guò)一段時(shí)間，已經(jīng)痊愈了、甚至出院了，所以他說(shuō)的影像學(xué)資料和病原學(xué)資料都非常完整。另外它審計(jì)完了之后還要進(jìn)行反饋，這樣反饋對(duì)臨床醫(yī)生是一個(gè)很好的一個(gè)再教育。另外它的優(yōu)點(diǎn)就是占用的醫(yī)療資源比較少， 因?yàn)樗梢哉乙唤M人在用一個(gè)，選擇一個(gè)時(shí)間段來(lái)進(jìn)行這

16、個(gè)審計(jì)。但它的缺點(diǎn)也是很明顯的， 就是他病人已經(jīng)把藥已經(jīng)用過(guò)了，這樣如果出現(xiàn)不合理用藥的問(wèn)題不可避免，所以說(shuō)這是它的一個(gè)滯后性，是它的一個(gè)主要的缺點(diǎn)。審計(jì)的這個(gè)第二個(gè)問(wèn)題就是由誰(shuí)來(lái)進(jìn)行審計(jì)和反饋？實(shí)際上可以由一個(gè)感染科醫(yī)生或者臨床藥師來(lái)進(jìn)行這個(gè)審計(jì)。但是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)來(lái)說(shuō)，專(zhuān)家小組的這個(gè)評(píng)估比單個(gè)醫(yī)生更加有效， 可以有兩個(gè)或者兩個(gè)以上的專(zhuān)家構(gòu)成，有不同的專(zhuān)業(yè)，比如說(shuō)臨床微生物學(xué)專(zhuān)家、感染科醫(yī)生或者是其他臨床藥師或者其他專(zhuān)業(yè)的懂抗感染藥物應(yīng)用的專(zhuān)家，組成這樣一個(gè)審計(jì)小組一 起來(lái)做。第三個(gè)，就是對(duì)什么進(jìn)行審計(jì)？審計(jì)的內(nèi)容實(shí)際上最核心的就是對(duì)抗感染藥物應(yīng)用是否合理的這種進(jìn)行審計(jì)。 它包括，實(shí)際上主要是指的

17、抗感染藥物用的是不是合理，包括指征是不是明確，比如說(shuō)有的，有的時(shí)候呼吸道，呼吸道感染、病毒感染用抗感染藥物顯然是不合理的，類(lèi)似這樣的問(wèn)題是主要的審計(jì)內(nèi)容。另外還對(duì)這種抗感染藥物使用是不是符合指南的規(guī)定，用藥的劑量和療程是不是合適進(jìn)行審計(jì)。另外還要對(duì)病人用藥之后的一些轉(zhuǎn)歸的情況，比如說(shuō)住院時(shí)間、病死率、再住院率和治療花費(fèi)進(jìn)行審計(jì)。這樣的話(huà)，我們通過(guò)審計(jì)可以采集這樣信息，及時(shí)地去評(píng)估我們審計(jì)的這樣的一個(gè)效果。另外審計(jì)完了之后要進(jìn)行反饋，反饋呢也有兩種方式，一個(gè)就是寫(xiě)信的方式，由這個(gè)會(huì)診小組把審計(jì)的結(jié)果通過(guò)這種文字的形式寫(xiě)在紙上，然后反饋給到該病區(qū)的主管醫(yī)生甚至主任，這樣的一個(gè)這個(gè)反饋方式接受的比例

18、比較高。另外一個(gè)反饋的方式就是直接打電話(huà)，通過(guò)電話(huà)溝通，但是研究發(fā)現(xiàn)，和反饋信息相比電話(huà)溝通的這種接受率呢只有50說(shuō)比較低的。所以說(shuō)針對(duì)審計(jì)我們有這樣的一個(gè)結(jié)論，審計(jì)和反饋應(yīng)該成為醫(yī)院抗感染管理體系當(dāng)中一個(gè)重要的內(nèi)容， 而且成為常規(guī)的內(nèi)容。 它也是一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)，要和其他的一些內(nèi)容，比如說(shuō)抗感染藥物的教育，還有制定抗感染藥物的指南和藥典，臨床感染藥物的某些抗生素的限制相結(jié)合。在這個(gè)審計(jì)和反饋當(dāng)中主要的負(fù)責(zé)人是這家醫(yī)院的感染科醫(yī)生和臨床藥師，當(dāng)然要做到有效的來(lái)執(zhí)行這樣的審計(jì)的工作，院領(lǐng)導(dǎo)的支持是非常重要的。 不同的醫(yī)院要根據(jù)自己的實(shí)際情況呢采取適合自身的一個(gè)有效的管理策略。下面我想介紹一下北

19、京朝陽(yáng)醫(yī)院抗感染藥物管理體系，還有它的一些做法。這家醫(yī)院從2007年開(kāi)始對(duì)兩類(lèi)這個(gè)特殊的抗感染藥物進(jìn)行管理，一個(gè)是碳?xì)涿瓜╊?lèi)的，一個(gè)是糖肽類(lèi)的，糖肽類(lèi)呢是以萬(wàn)古霉素為代表。首先我想解釋一下為什么這家醫(yī)院要對(duì)這兩類(lèi)抗生素進(jìn)行管理？首先是發(fā)現(xiàn)，在 2006年、2007年的時(shí)候，北京朝陽(yáng)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥率的院內(nèi)感染突然增加，而且這個(gè)比例能夠達(dá)到6唯IJ 7%勺這樣一個(gè)比例，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于北京市的其他的三級(jí)甲等醫(yī)院，比如說(shuō)協(xié)和醫(yī)院、比如說(shuō)北醫(yī)系統(tǒng)的醫(yī)院。 我們分析了一下這個(gè)原因，結(jié)果發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素的使用是造成了VRE院內(nèi)感染的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。所以說(shuō)我們把這個(gè)懷疑的對(duì)象就集中在萬(wàn)古霉素的不當(dāng)使用上面。

20、另外我們也從這個(gè)歷年的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)上來(lái)看，從1999年到2008年將近10年的時(shí)間不動(dòng)桿菌的敏感性明顯的下降，包括現(xiàn)在我們認(rèn)為針對(duì)不動(dòng)桿菌的最后一道防線(xiàn)碳?xì)涿瓜╊?lèi)藥物。大家注意看一下，碳?xì)涿瓜┥厦孢@個(gè)曲線(xiàn)。上面這個(gè)曲線(xiàn)它的這種敏感性的變化速度是非常非?？斓?，特別是在2006年、2007年以后，明顯的一個(gè)敏感性的一個(gè)下降。同樣的時(shí)間內(nèi)，我們發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌這種對(duì)碳?xì)涿瓜┑拿舾行砸灿幸粋€(gè)明顯的下降。另外呢，北京朝陽(yáng)醫(yī)院的這個(gè)全院 MRS陰離率呢是非常高的， 在普通病房達(dá)到60% 一 80% ICU呢能夠達(dá)到80% 100%。所以說(shuō)呢需要對(duì)萬(wàn)古霉素的使用呢要加以限制、加以管理。這個(gè)剛才我已經(jīng)介紹

21、了，就是從2006年的時(shí)候達(dá)到一個(gè)高峰，然后 2007年的時(shí)候仍舊達(dá)到有6%勺這樣一個(gè)高的發(fā)生率。另外我們對(duì)全院的碳?xì)涿瓜┰?2004年到2006年的使用情況經(jīng)分析結(jié)果也發(fā)現(xiàn)了，在 這三年的時(shí)間內(nèi)，抗碳?xì)涿瓜┑氖褂昧吭黾恿艘槐丁Ｎ覀冇址治隽艘幌拢?結(jié)果發(fā)現(xiàn)某一類(lèi)的碳?xì)涿瓜╊?lèi)的，主要是國(guó)產(chǎn)的碳?xì)涿瓜?，在三年時(shí)間增長(zhǎng)了 10倍，這種情況的出現(xiàn)我們認(rèn) 為也是不正常的，也體現(xiàn)出這個(gè)這一類(lèi)型的碳?xì)涿瓜┑乃幬镌谶@家醫(yī)院存在不合理使用的現(xiàn) 象。所以說(shuō)促使我們對(duì)碳?xì)涿瓜?，這是糖肽類(lèi)，包括萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧的一個(gè)使用的變化。也可以看出來(lái)，這三年有一個(gè)動(dòng)態(tài)的一個(gè)變化。所以說(shuō)呢在2007年10月份北京

22、朝陽(yáng)醫(yī)院就制定了一個(gè)關(guān)于碳?xì)涿瓜┖吞请目垢腥舅幬锱R床應(yīng)用管理的這樣一個(gè) 措施。后來(lái)我們把這樣一個(gè)管理的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出來(lái)，在2009年9月份發(fā)表在中華醫(yī)學(xué)雜志上面，大家如果感興趣的話(huà)可以讀這篇論文。我總結(jié)一下，北京朝陽(yáng)醫(yī)院的這種管理藥典有這么幾個(gè)？第一個(gè)呢就是院領(lǐng)導(dǎo)非常重 視，出現(xiàn)了 VRE的高耐藥的情況，出現(xiàn)了碳?xì)涿瓜?duì)這個(gè)糖肽類(lèi)，包括綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌敏感性下降的情況，就是院領(lǐng)導(dǎo)非常重視。我們醫(yī)院也因此也制定了碳?xì)涿瓜┖吞请念?lèi)這種 抗生素的使用的指南。另外我們?cè)诔霈F(xiàn)這種問(wèn)題的時(shí)候就提高了我們醫(yī)院細(xì)菌學(xué)的檢出，還 有對(duì)藥敏結(jié)果及時(shí)反饋。 另外感染科醫(yī)生全院會(huì)診， 提供會(huì)診意見(jiàn)。另外我們制定了一個(gè)比

23、較詳盡的一個(gè)抗生素的管理的這樣一個(gè)流程的這樣一個(gè)策略。用藥前要填寫(xiě)申請(qǐng)表，由藥師部來(lái)審核，符合指征的才能夠使用這兩類(lèi)藥物。另外我們組織了這種抗生素合理應(yīng)用的專(zhuān)家組，核心專(zhuān)家組，每個(gè)月進(jìn)行一次審核。然后在專(zhuān)家組會(huì)后，然后這樣的結(jié)果呢及時(shí)反饋。這樣的話(huà)起到了一個(gè)積極的一個(gè)效果。這是我們我們醫(yī)院主管醫(yī)療的侯生才院長(zhǎng)在2007年11月1日簽發(fā)的北京朝陽(yáng)醫(yī)院的一個(gè)管理文件，關(guān)于加強(qiáng)碳?xì)涿瓜┖吞请念?lèi)康生藥物合理應(yīng)用管理的這樣一個(gè)規(guī)定。從2007年11月1日正式實(shí)行，而且我們這樣一個(gè)管理規(guī)定到現(xiàn)在仍舊在堅(jiān)持、在實(shí)行這樣一 個(gè)策略。這個(gè)是碳?xì)涿瓜┑倪m應(yīng)征和反指征，我們采用這樣的指征和反指征也不是我們自己拍腦門(mén)

24、想出來(lái)的，是根據(jù)國(guó)際的權(quán)威的指南、 權(quán)威的這樣的一個(gè)論文來(lái)提出來(lái)的。 比如說(shuō)我們 推薦使用碳?xì)涿瓜┣闆r只有這么幾個(gè)。 一個(gè)危及生命的嚴(yán)重感染的經(jīng)驗(yàn)性治療。 所以說(shuō)有的病人僅僅就是發(fā)燒， 而一般情況非常好， 這個(gè)時(shí)候他使用碳?xì)涿瓜┪覀冋J(rèn)為是不合理的，對(duì)這樣的情況我們就會(huì)加以糾正、加以管理。第二個(gè)情況呢是多重耐藥革蘭陰性桿菌的治療， 如果病人分離出一種革蘭陰性桿菌，但是它的敏感性都非常好，具有多種抗生素，比如說(shuō)，甚至是二代頭抱、三代頭抱都敏感，這時(shí)候你首選碳?xì)涿瓜┮彩遣缓侠淼模覀円彩羌右韵拗频?。第三個(gè)就是需氧和厭氧菌混合感染，這樣嚴(yán)重的感染。所以說(shuō)碳?xì)涿瓜┑倪m應(yīng)征呢就一定是要放再一個(gè)耐藥菌感染和

25、嚴(yán)重感染的這樣的一個(gè)層次上面，而是不是適用于一般的感染。另外我們也制定了推薦使用萬(wàn)古霉素的這種指征。以及這個(gè)不推薦使用萬(wàn)古霉素的這樣的一個(gè)指征，這樣我們把這樣的一個(gè)碳?xì)涿瓜?，我們制定了碳?xì)涿瓜┧幬锸褂玫倪@個(gè)申請(qǐng)表，在這個(gè)申請(qǐng)表當(dāng)中就把適應(yīng)證和反指征寫(xiě)在這個(gè)申請(qǐng)表當(dāng)中，醫(yī)生在填寫(xiě)申請(qǐng)表的時(shí)候就要打勾，有適應(yīng)證的時(shí)候藥師部審核之后才能用藥。同樣我們也涉及了萬(wàn)古霉素使用的這樣的一個(gè)申請(qǐng)表，上面也列出來(lái)了所有的指征和反指征，所以說(shuō)醫(yī)生呢也需要進(jìn)行打勾才能夠申請(qǐng)使用這樣的一個(gè)藥物。這個(gè)就是我們醫(yī)院的抗感染合理應(yīng)用的核心專(zhuān)家組，包括這個(gè)藥師部的專(zhuān)家、外科ICU專(zhuān)家、呼吸科專(zhuān)家、感染科專(zhuān)家，還有這個(gè)醫(yī)院感染

26、管理科的專(zhuān)家，大家一起來(lái)討論。每次討論的病例數(shù)呢大概在 10份左右，來(lái)自不同的病房。然后把這樣的結(jié)果呢，及時(shí)反饋給這個(gè)病區(qū)的主任。 這樣是一個(gè)我們核心專(zhuān)家討論會(huì)和反饋的這樣一個(gè)流程。這個(gè)會(huì)議是由醫(yī)院感染管理科來(lái)組織、來(lái)實(shí)行的，專(zhuān)家參加這個(gè)討論，病例呢都來(lái)自各個(gè)臨床科室，比如說(shuō)呼吸科、心內(nèi)科、ICU等等、急診科。大家討論完之后，會(huì)對(duì)這些病例呢給出一個(gè)意見(jiàn)，使用比較好的，我們給予獎(jiǎng)勵(lì)，但使用不當(dāng)?shù)慕o予這個(gè)處罰，然后把這樣的一個(gè)結(jié)果及時(shí)反饋給這個(gè)科主任。當(dāng)然在，一開(kāi)始在我們進(jìn)行這個(gè)抗感染管理的時(shí)候呢遇到很大的阻力，主要就是這些科主任接到這樣的反饋，反饋信的時(shí)候，我們是采用反饋信的形式，直接蓋上這個(gè)醫(yī)

27、院感染管理科的章，然后發(fā)給這個(gè)科主任。當(dāng)然科主任看到這樣的一個(gè)處罰的意見(jiàn)會(huì) 非常的不高興，有的時(shí)候也會(huì)投訴，甚至是這個(gè)告到院長(zhǎng)哪兒去，但是我們經(jīng)常呢是給予耐心的溝通、解釋然后再次反饋。 通過(guò)這三年的時(shí)間，這個(gè)流程已經(jīng)比較理順了，這個(gè)科主任 投訴的情況是越來(lái)越少， 而且科主任也能夠理解。 實(shí)際上現(xiàn)在衛(wèi)生部對(duì)這個(gè)醫(yī)院內(nèi)抗感染管 理力度非常非常大。實(shí)際上這樣一個(gè)管理流程實(shí)際上是幫助科主任在進(jìn)行有效的抗生素管理 的這樣的一個(gè)工作，科主任呢現(xiàn)在也越來(lái)越認(rèn)可，也越來(lái)越認(rèn)可這樣一個(gè)工作。這個(gè)是我們發(fā)表在中華醫(yī)學(xué)雜志上面的這個(gè)論文的結(jié)果，通過(guò)比較管理前半年和后半年的這樣的一個(gè)結(jié)果可以看出來(lái)，有指征使用藥物的比

28、例不管是碳?xì)涿瓜╊?lèi)的還是糖肽類(lèi)的都有一個(gè)明顯的增加，但是既使是增加了，合理應(yīng)用的比例對(duì)碳?xì)涿瓜┮仓挥?0%而糖肽類(lèi)只有60%還是比較低的。所以說(shuō)這兩類(lèi)藥物的這個(gè)合理應(yīng)用的這個(gè)難度呢也是很大，需 要不斷地加以改進(jìn)。那我們?cè)诠芾碇蠛凸芾砬翱垢腥舅幬镉昧康谋容^，可以看出來(lái)確實(shí)有一個(gè)比較明顯的下降。不管是碳?xì)涿瓜╊?lèi)藥物，還是糖肽類(lèi)的藥物， 這個(gè)與用藥前比都有一個(gè)非常非常顯著的下降。而且我們也非常高興的看到呢，對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的腸球菌通過(guò)對(duì)萬(wàn)古霉素這種藥物的管理，它的這種分離率呢有所下降。我們是從2007年開(kāi)始進(jìn)行管理的，到 2008年有一個(gè)，2007年比2006年有所降低，2008年進(jìn)一步比2007年

29、有所降低。而且最近的幾年，2009年、2010年都維持在小于3%這樣一個(gè)低于3%勺這樣一個(gè)低水平。就說(shuō)明了 ERE院內(nèi)感染的發(fā) 生率確實(shí)是有所下降。我想抗感染管理的這個(gè)體系，還有抗感染管理的這個(gè)措施本身不是目的，它最重要的解決的問(wèn)題是耐藥菌院內(nèi)感染問(wèn)題。但是對(duì)于解決耐藥菌的院內(nèi)感染，抗感染藥物合理應(yīng)用僅僅是一個(gè)方面，還要配合院內(nèi)感染、耐藥菌監(jiān)測(cè)，還有效的感染控制措施，才能夠真正做 到這樣一個(gè)結(jié)果。我給大家舉個(gè)例子，這也是北京朝陽(yáng)醫(yī)院一個(gè)ICU內(nèi)出現(xiàn)的一個(gè) VRE的爆發(fā)流行，這是2007年初的時(shí)候。實(shí)際上我們可以看到，在半個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，這個(gè)藍(lán)顏色的這個(gè)柱子代 表的就是菌血癥，半個(gè)月的時(shí)間內(nèi)發(fā)生了

30、兩例菌血癥。然后在這兒出現(xiàn)了這兩例菌血癥之后引起了這個(gè)醫(yī)院感染管理科，還有我們感染微生物科的重視。對(duì)這個(gè)ICU內(nèi)的環(huán)境和這個(gè)病 人，當(dāng)時(shí)住院沒(méi)有發(fā)生 VRE感染的病人我們也進(jìn)行了這個(gè)采樣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)確實(shí)環(huán)境當(dāng)中有 VRE的污染。病人，在這個(gè) ICU住院的病人有 VRE的定植。所以說(shuō)我們當(dāng)時(shí)采用了，除了進(jìn)行這個(gè)萬(wàn)古霉素的這個(gè)使用的這種嚴(yán)格的控制之外，還采用了這個(gè)院內(nèi)感染爆發(fā)流行控制措施，措施呢叫Find and destroy 。它的方法有這么幾個(gè)：第一個(gè)，加強(qiáng)環(huán)境監(jiān)測(cè)，找出傳染源。第二個(gè)進(jìn)行環(huán)境消毒，嚴(yán)格的，在這個(gè)VRE發(fā)生最嚴(yán)重的時(shí)候我們把這個(gè)ICU給徹底的關(guān)閉，就是病人只能出不能進(jìn)，最后所有

31、病人出院之后進(jìn)行，把這個(gè)病區(qū)呢進(jìn)行徹底的消毒，消滅傳染源。另外在還有病人的時(shí)候，對(duì)感染和定植病人應(yīng)單間隔離，切斷它的傳播途徑。另外對(duì)醫(yī)護(hù)人員要進(jìn)行這個(gè)感染控制教育，包括手衛(wèi)生，包括穿隔離衣、戴手套、 戴帽子等等的一系列的這種控制措施，來(lái)減少VRE的這種爆發(fā)流行。幻燈片43這張圖顯示的就是我們微生物實(shí)驗(yàn)室的老師呢親自到這個(gè)ICU病區(qū)當(dāng)中進(jìn)行采樣，采樣的范圍內(nèi)很廣，主要是在個(gè)床單位周?chē)饕谴矄?、被罩、監(jiān)護(hù)儀、輸液器，還有這個(gè)護(hù)士臺(tái)，甚至是這個(gè)護(hù)士臺(tái)護(hù)士使用的這個(gè)計(jì)算機(jī)的鼠標(biāo)和鍵盤(pán)我們也采集了，另外我們也采集了醫(yī)生和護(hù)士的這個(gè)手，看看在它們有沒(méi)有VRE的定植。然后針對(duì)這樣的情況呢我們進(jìn)行了這個(gè)有

32、效的這種，有效的隔離措施，所有的這種醫(yī)生、護(hù)士在進(jìn)入隔離病房之前要戴口罩、帽子、穿隔離衣進(jìn)入，盡量做到這種 VRE的院內(nèi)播散。10除了我們的這種 VR定制經(jīng)驗(yàn)之外，我還想介紹一下這個(gè)泰國(guó)的一個(gè)對(duì)多重不動(dòng)耐藥桿菌的感染控制經(jīng)驗(yàn)。這篇文章也發(fā)表在2008年的臨床感染病雜志上面，作者是泰國(guó)的一家教學(xué)醫(yī)院，這家教學(xué)醫(yī)院有500張床位，3個(gè)ICU, 一個(gè)內(nèi)科ICU、外科ICU,還有一個(gè)心內(nèi)科ICU,每個(gè)ICU有8張床。他們發(fā)現(xiàn)，從 2005年就發(fā)現(xiàn)對(duì)不動(dòng)桿菌，不動(dòng)桿菌泛耐藥 的問(wèn)題，而且增長(zhǎng)非常迅速。從 2005年1月份到12月份增長(zhǎng)了 42%這是非常非常高的一 個(gè)比例。當(dāng)然他們制定了一系列這個(gè)感染控制

33、措施，包括洗手、包括主動(dòng)監(jiān)測(cè)，包括隔離、 定植和感染病人，還有環(huán)境消毒這樣的措施。通過(guò)這樣的一個(gè)感染控制措施我們可以看到，2005年的時(shí)候它的這個(gè)多重耐藥的不動(dòng)桿菌呢這種院內(nèi)的發(fā)生率是一個(gè)明顯的增加，剛才說(shuō)了42%勺一個(gè)增加的幅度。從 2005年底他們進(jìn)行了感染控制措施，結(jié)果在2006年就發(fā)現(xiàn)了一個(gè)比較明顯的一個(gè)下降，這時(shí)候不動(dòng)桿菌下降66%抗菌素的使用減少了 40吐右。然后在第三個(gè)階段，就是2007年他們繼續(xù) 進(jìn)行這樣一個(gè)鮑曼不動(dòng)桿菌的一個(gè)感染控制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)呢，它的這個(gè)進(jìn)一步的，2007年與2005年比不動(dòng)桿菌降低了 76%抗生素使用降低了 25唯U36%而且這家醫(yī)院做了這種多重 耐藥不動(dòng)桿菌的這樣一個(gè)控制。所以說(shuō)我們經(jīng)常在一些會(huì)議上，也包括一些會(huì)診的時(shí)候，就聽(tīng)說(shuō)這家醫(yī)院的這種多重耐藥的不動(dòng)桿菌發(fā)生率比較高，實(shí)際上還是有辦法的，只要是我們做到了抗感染藥物的合理應(yīng)用，輔以有效的這個(gè)感染、感控措施，我想這樣的難題呢是能夠得到解決的，像泰國(guó)的這家醫(yī)院也給了我們這樣的一個(gè)經(jīng)驗(yàn)。這是他們的一個(gè)三個(gè)階段的這個(gè)病人人數(shù)，還有他們一些控制措施，還有一些結(jié)果。 大家仔細(xì)看