XXXX定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合考評(píng)自評(píng)表

1、廣州市社會(huì)保險(xiǎn)門診及住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議情況綜合考評(píng)自評(píng)表填報(bào)單位蓋章填報(bào)時(shí)間： 年 月 日醫(yī)院名稱聯(lián)系人醫(yī)院級(jí)別聯(lián)系電話自評(píng)總分聯(lián)系手機(jī)序 號(hào)考核 項(xiàng)目根據(jù)以下評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)在自評(píng)情況一欄中填寫扣 （加）分明細(xì)情況，并在自評(píng)分?jǐn)?shù)一欄中填寫得分基本分值自評(píng)情況自評(píng) 分?jǐn)?shù)1組織建設(shè)未成立醫(yī)療保險(xiǎn)三級(jí)管理組織的，每缺少一級(jí)的 扣10分;20醫(yī)保管理分工不明確的扣10分。2制度建設(shè)內(nèi)部管理規(guī)章制度不健全的扣5分；沒有按照要求建立醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師制度的，扣30分；沒有制定醫(yī)保費(fèi)用控制制度的扣5分；沒有建立醫(yī)保病歷自評(píng)自審制度的扣15分；60無醫(yī)保年度計(jì)劃、總結(jié)制度或醫(yī)院年度計(jì)劃、總結(jié)中未提及醫(yī)保工作的扣

2、 5分；3標(biāo)牌及文 件管理未按規(guī)7E懸掛或損壞、丟失標(biāo)牌的扣15分；35丟失定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書的扣15分。本社保年度印發(fā)的醫(yī)保文件資料保管不全的扣5分；4配合醫(yī)保 工作不積極配合醫(yī)保日常監(jiān)督檢查的，每次扣20分；不能按要求及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案和有關(guān)資料的每次扣 10分；50報(bào)送結(jié)算報(bào)表不及時(shí)，每例扣10分；法人、名稱、地址、診療科目、醫(yī)保負(fù)責(zé)人等基 本信息變更后未按規(guī)定及時(shí)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理 備案的，每例扣10分。5政策考核未制定詳細(xì)、具體的醫(yī)保政策培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施的 扣5分。40檢查社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)政策培訓(xùn)及考試的情況并對(duì)考試試卷進(jìn)行抽查，一個(gè)評(píng)定周期培訓(xùn)及考試少于3次的每少1次扣2

3、0分。6咨詢投訴未設(shè)立咨詢服務(wù)臺(tái)或張貼就醫(yī)流程圖的扣10分；60處理未能以任何方式向參保人提供“三個(gè)目錄”查詢 服務(wù)的扣20分。沒有設(shè)置醫(yī)保投訴電話、意見本（或箱）的扣20分；沒有及時(shí)（超過 7個(gè)工作日的）處理醫(yī)保投訴箱內(nèi)的舉報(bào)彳t件，每例扣10分。7物價(jià)收費(fèi)查看收費(fèi)系統(tǒng)，抽查 5-10種診療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)： 不按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定執(zhí)行的，每查實(shí) 一例扣10分；30常用藥品和主要醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)不公開的扣15分。8藥品管理發(fā)現(xiàn)有偽、劣藥品，每例扣 10分。309參保人身 份核查不按規(guī)定校驗(yàn)社會(huì)保險(xiǎn)就醫(yī)憑證的，每查實(shí)一例 扣10分;70發(fā)現(xiàn)冒用參保人資料辦理記賬申報(bào)的，每查實(shí)一 例扣35分。

4、主動(dòng)發(fā)現(xiàn)并制止騙保行為后，及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查實(shí)的，加10分10待遇支付使用醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金或個(gè)人帳戶資金支付醫(yī)療 保險(xiǎn)范圍以外的費(fèi)用，或?qū)?yīng)當(dāng)由個(gè)人醫(yī)療帳戶 資金（或現(xiàn)金）支付的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌 基金支付，或?qū)?yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī) 療費(fèi)用由參保人支付的，每例扣 20分；40不按有關(guān)規(guī)定，降低社會(huì)保險(xiǎn)參保人醫(yī)療待遇享受標(biāo)準(zhǔn)或設(shè)置限額的，每例扣20分。11門診就醫(yī) 管理門診處方填寫不完整、不規(guī)范的每例扣5分；醫(yī)保處方未按規(guī)定裝訂、分類單獨(dú)存放或計(jì)算機(jī)管理的扣10分；85門診用藥劑量控制（普通病不超過3天量、慢性 病不超過7天量，指定慢性病不超過30天量），超過劑

5、量控標(biāo)準(zhǔn)的，每例扣5分；有分解處方的每例扣10分；有其他不合理用藥情形的，每 查實(shí)一例扣20分。有以藥換藥、以物代藥的每例扣10分；門診統(tǒng)籌辦理選點(diǎn)未經(jīng)參保人本人同意，經(jīng)調(diào)查 確認(rèn)的，每例扣 10分。門診票據(jù)打印是否完整、準(zhǔn)確，未主動(dòng)及時(shí)為參保患者提供標(biāo)準(zhǔn)格式的門診費(fèi)用清單扣10分；12門特門慢 管理未按規(guī)定保管門特病歷（是指定醫(yī)院就醫(yī)的門特 病歷）的每例扣10分；40門特門慢審批是否準(zhǔn)確、資料是否完整、是否歸檔，不規(guī)范、不完整的，每例扣 10分；沒有歸檔的扣30分。13住院就醫(yī) 管理抽查醫(yī)保住院病歷，不按標(biāo)準(zhǔn)辦理出、入院的，令-例扣120分；分解住院的、令-例扣120分；240抽查醫(yī)保住院病

6、歷，不按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診手 續(xù)的，每一例扣 60分?，F(xiàn)場(chǎng)重點(diǎn)抽查醫(yī)保住院病歷10份（在日常審核中已經(jīng)扣減的病歷不再抽查）：出院帶藥超量（超過7天量）或帶治療檢查項(xiàng)目的， 每一例扣15分； 發(fā)現(xiàn)存開不合理用藥、不合理治療、不合理檢 查的，每查實(shí)一例扣 15分。超衛(wèi)生行政部門規(guī)定的范圍開展診療項(xiàng)目的，每 一例扣20分。抽查醫(yī)保住院病歷，未征得參保病人或家屬簽字 同意的，每查實(shí)一例扣 10分。不能提供住院費(fèi)用清單、住院費(fèi)用結(jié)算單及發(fā)票（包括使用偽造仿制票據(jù)）等的扣10分。掛床或冒名住院的，每查實(shí)一例扣240分。參保人就醫(yī)發(fā)生費(fèi)用、用藥等信息，在病歷醫(yī)囑、 醫(yī)保PJ3信息系統(tǒng)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)核對(duì)是否

7、一致， 不一致的每一處扣 10分發(fā)現(xiàn)參保人不在院的，每查實(shí)一例扣10分。14滿意度 調(diào)查（略）15異地就醫(yī) 管理被本統(tǒng)籌區(qū)外的異地就醫(yī)參保人員和異地就醫(yī)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員投訴， 并被查實(shí)違規(guī)的，扣20分；2016信息系統(tǒng) 建設(shè)未按有關(guān)部門要求參與或承擔(dān)醫(yī)保信息系統(tǒng)接口開發(fā)的扣15分；社?？?、醫(yī)保卡應(yīng)用環(huán)境開發(fā)建設(shè)不符合有關(guān)部門要求的扣15分60社?？?、醫(yī)保卡應(yīng)用環(huán)境開發(fā)建設(shè)不符合有關(guān)部 門要求的扣 20分未按要求配備計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的扣30分；由于醫(yī)院設(shè)備故障等原因，不及時(shí)處理導(dǎo)致醫(yī)保系統(tǒng)不能正常使用的，每例扣10分；未配備專（兼）職管理責(zé)任人的扣10分17信息系統(tǒng) 管理沒有按要求做好醫(yī)保信息系

8、統(tǒng)接入工作的扣80分；80信息數(shù)據(jù)和資料錄入、采集及傳遞不真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，不能滿足醫(yī)保管理要求的扣20分；未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自棄用醫(yī)保PJ3信息管理系統(tǒng)的，每例扣20分；未制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保信息系統(tǒng)故障應(yīng)急預(yù)案的， 扣20分;不配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好醫(yī)保信息系統(tǒng)升級(jí)或系統(tǒng)故障應(yīng)急工作的扣 10分；因醫(yī)院未做好內(nèi)部培訓(xùn)而導(dǎo)致操作錯(cuò)誤影響參保 人待遇的，每例扣 10分。將醫(yī)保專用posa提供給其他機(jī)構(gòu)使用的，每查 實(shí)一例扣50分。18費(fèi)用控制2009、2010社保年度人次平均費(fèi)用在定額 85%-100叱間的，以100%；基數(shù)，每低于 5%勺，加10分;按實(shí)際情況 加減分2009、2010社保年度人次

9、平均費(fèi)用在定額110%乂上的，每高于 5%勺，扣20分；2009、2010社保年度次均住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率超 過3砌上的，每超過 1崛口 20分。19服務(wù)數(shù)量2009、2010社保年度內(nèi)（截至 2月29日），三、 二、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日均門診醫(yī)保服務(wù)量分別未達(dá)300人次、150人次和50人次的扣10分。102009、2010社保年度內(nèi)（截至 2月29日），三、二、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治住院參保人總數(shù)分別未達(dá)300人次、200人次、和100人次的扣10分。20受處理 情況因違反醫(yī)保部門有關(guān)政策規(guī)定受到通報(bào)處理的， 每次扣150分；受到暫停服務(wù)協(xié)議處理的，每次 扣300分。按實(shí)際情況 加減分因違反衛(wèi)生

10、部門有關(guān)政策規(guī)定受到處理的，每次 扣100分。21媒體宣傳積極通過各類媒體正確宣傳醫(yī)保政策，取得良好 社會(huì)效應(yīng)的，加10分；按實(shí)際情況 加減分在媒體上發(fā)表不當(dāng)或不正確的關(guān)于醫(yī)保政策的言 論，扣10分。填表說明：1.參加綜合考評(píng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)照考評(píng)項(xiàng)目與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查自評(píng)，真實(shí)、客觀的填寫自評(píng)分?jǐn)?shù)。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未填寫本表的視為放棄參與年度 綜合考評(píng)工作。附件3廣州市社會(huì)保險(xiǎn)單純門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議情況綜合考評(píng)自評(píng)表填報(bào)單位蓋章填報(bào)時(shí)間： 年 月 日醫(yī)院名稱聯(lián)系人醫(yī)院級(jí)別聯(lián)系電話自評(píng)總分聯(lián)系手機(jī)序 號(hào)考核項(xiàng)目根據(jù)以下評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)在自評(píng)情況一欄中填寫扣 （加）分明細(xì)情況，并在自評(píng)分?jǐn)?shù)一欄

11、中填 寫得分基本分值自評(píng)情況自評(píng)分?jǐn)?shù)1基礎(chǔ)管理 （15 分）是否成立醫(yī)保管理組織，未成立的扣 3 分醫(yī)保管理分，不明確的扣1分是否制定醫(yī)院配套醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)章 及履行協(xié)議的具體措施,無管理制度及具 體措施的，扣2分未按規(guī)定懸掛或損壞、丟失標(biāo)牌、服務(wù) 協(xié)議書的扣2分；結(jié)合日常檢查：不積極配合醫(yī)保日常監(jiān) 督檢查的，每次扣1分，最高扣3分；結(jié)合日常檢查：不能按要求及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案和有關(guān)資料的每次扣 1分，最高扣2分法人、名稱、地址、診療科目、醫(yī)保負(fù) 責(zé)人等基本信息斐更后未按規(guī)定及時(shí)到 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案的，扣1分；沒有按照要求建立醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師制度 的扣1分2服務(wù)管理 （20 分）未組織過

12、醫(yī)保政策培訓(xùn)及考試的扣 3分未設(shè)置醫(yī)保投訴電話、意見本（或箱） 的扣3分未設(shè)立咨詢服務(wù)臺(tái)或張貼就醫(yī)流程圖 的扣3分結(jié)合日常檢查：不按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別收費(fèi) 標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定執(zhí)行的，發(fā)現(xiàn)存并不合理用藥、 不合理治療、不合理檢查的，每查實(shí)一例 扣1分，最高扣5分票據(jù)是否符合財(cái)稅部門規(guī)定，是否主動(dòng) 及時(shí)為參保人提供標(biāo)準(zhǔn)格式的門診費(fèi)用 清單，不符合要求的扣3分常用藥品和主要醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)不 公開的扣3分3質(zhì)量管理 （35 分）結(jié)合日常檢查：不按規(guī)定核對(duì)、校驗(yàn)參 保人身份證、醫(yī)?？ǎɑ蛏鐣?huì)保庠卡）的， 扣3分門診處方填與不完整、不規(guī)范的，扣 3 分醫(yī)保處方未按規(guī)定裝訂、分類單獨(dú)存放 或計(jì)算機(jī)管理的扣3分門診用藥劑量

13、控制（普通病不超過3大 量、慢性病/、超過7大量，指定慢性病/、 超過30天量），超過劑量控標(biāo)準(zhǔn)的，每 例扣1分，最高扣5分結(jié)合日常檢查：降低參保人醫(yī)保待遇享 受標(biāo)準(zhǔn)或設(shè)置門診統(tǒng)籌待遇限額的，每例 扣1分，最高扣5分結(jié)合日常檢查：發(fā)現(xiàn)分解處方、藥品用 換等違規(guī)情況的，扣3分醫(yī)保PJ3信息系統(tǒng)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)核對(duì) 是否一致，不一致的，每例扣1分，最高 扣5分藥品檢查發(fā)現(xiàn)有假、劣、過期藥品的扣3分超衛(wèi)生行政部門規(guī)定的范圍開展診療 項(xiàng)目的，扣5分4信息管理 （15 分）結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)查看：未按要求做好醫(yī)保信息 系統(tǒng)接入工作的，扣8分信息數(shù)據(jù)和資料錄入、采集及傳遞/、真 實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，不能滿足醫(yī)保管 理要求的，扣2分未制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保信息系統(tǒng)故障應(yīng) 急預(yù)案的，扣2分結(jié)合日常檢查：因醫(yī)院未做好內(nèi)部培訓(xùn) 而導(dǎo)致操作錯(cuò)誤影響參保人待遇的，每例 扣1分，最高扣3分5其他情形 （15 分）年度內(nèi)（截至2月29日）日均門診醫(yī) 保服務(wù)數(shù)量未達(dá)到50人次的扣5分因違反醫(yī)保政策，受到市醫(yī)保局處理的 每次扣1