髕骨置換在全膝關節(jié)置換中的作用

1、髕骨置換在全膝關節(jié)置換中的作用華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科 傅德皓在全膝關節(jié)置換中行髕骨置換需要在哪幾個方面把握手術原則？ 髕骨置換的發(fā)展歷程最初的膝關節(jié)置換術并不包括髕骨置換。不管髕骨病變如何，人們總是將患者原來的髕骨予以保留。髕骨置換術(patellar resurfacing，或譯為髕骨表面置換術)最早出現(xiàn)于2O世紀7O年代，它降低了術后膝前疼痛的發(fā)生率，卻又帶來了另外的并發(fā)癥，如假體失敗、骨壞死、關節(jié)不穩(wěn)、髕韌帶破裂和髕骨彈響征等，這些早期出現(xiàn)的不良并發(fā)癥大多可歸咎于外科技術的不熟練和假體設計的落后。隨著外科技術的改進和假體設計的發(fā)展，髕骨置換的臨床效果已明顯提高，但有關髕骨

2、置換的分歧卻延續(xù)至今。一般認為，如進行髕骨置換，精湛的外科技術對于降低并發(fā)癥尤為重要；如不進行髕骨置換，患者的篩選標準是保證手術療效的關鍵。但無論置換與否，都應該選擇合適的假體。髕骨置換兩大分歧早期文獻報道髕骨置換導致的并發(fā)癥占5%55%，而關節(jié)翻修術的原因有5O%可歸咎于髕骨置換。這些不良后果，大多可歸咎于外科技術的不熟練和假體設計的落后。尤其是帶有金屬托(metalbacked)的髕骨假體，容易出現(xiàn)假體磨損、松動和聚乙烯破裂，是導致臨床效果不佳的最主要原因。使用全乙烯、三固定栓(a11一PE，three-pegged)的髕骨假體后，這一問題得到明顯改善。術中髕骨切割不對稱、髕骨關節(jié)間隙過窄

3、和髕骨切割過度，都是導致術后并發(fā)癥的重要原因。髕骨切割時，在不損傷血管的情況下，盡量保持關節(jié)面厚度的對稱，恢復髕骨原先的高度和運動軌跡，可將并發(fā)癥的發(fā)生率降到O%4%。髕骨置換臨床效果有關髕骨置換術的隨機化、回顧性研究很多，但各文獻總體上認為行髕骨置換者在術后疼痛、關節(jié)功能、軟骨退變等方面優(yōu)于非髕骨置換者。Picetti等報道100例未行髕骨置換的全髁型膝關節(jié)置換術，術后平均隨訪45年，優(yōu)良率達71%。但40%患者出現(xiàn)上下樓梯不便，29%出現(xiàn)髕股關節(jié)疼痛。Boyd等報道891例Duopatellar型膝關節(jié)置換術，平均隨訪65年，髕骨置換組(396例)術后并發(fā)癥的發(fā)生率為4%，而對應的非髕骨置

4、換組(495例)術后并發(fā)癥高達12%(P<O.0001)，10%患者出現(xiàn)術后髕股關節(jié)疼痛(髕骨置換組的發(fā)生率不足1%)。最為重要的是，因髕股關節(jié)疼痛而再次手術置換髕骨者術后仍有1O%不能緩解疼痛，而且皮膚壞死、感染的發(fā)生率明顯增高，關節(jié)的活動范圍也明顯下降。行髕骨置換者的臨床效果，則較為滿意。Ranawat等對100例同時置換髕骨的全膝關節(jié)置換術患者隨訪510年，術后臨床療效優(yōu)良率超過90%，并發(fā)癥發(fā)生率只有2%。Levitsky等回顧性研究79例未行髕骨置換的全膝關節(jié)置換術患者，其中13例為雙膝關節(jié)同時置換，但僅一側行髕骨置換，術后46%患者認為髕骨置換側效果較佳，另46%患者認為兩側

5、效果相當，只有7.7%患者認為非髕骨置換側效果好。Abraham等報道100例Variable Axis全膝關節(jié)置換術(髕骨置換組47例，非髕骨置換組53例)，平均隨訪6O130個月，兩組在術后疼痛和關節(jié)功能方面未出現(xiàn)明顯差別，但髕骨置換組在術后靜息痛方面略優(yōu)于非髕骨置換組(P=O.04)。除此之外，很多隨機化、回顧性研究都認為，對OA患者行全膝關節(jié)置換手術時應常規(guī)行髕骨置換。Bumett等、Boume等報道100例AMK全膝關節(jié)置換術，髕骨置換組和非髕骨置換組各占一半。盡管術后2年時非髕骨置換組的膝前疼痛發(fā)生率較低，但術后4年時兩組已無明顯差異；術后810年的問卷調查顯示，髕骨置換組的膝前疼

6、痛發(fā)生率低，患者滿意度也高于非髕骨置換組。Burnett等還報道，在二次手術置換髕骨時可觀察到軟骨的退變和惡化，因此認為未行置換的髕骨終將隨著時間的延長而不斷惡化。Wood等和Barrack等的回顧性研究認為，如不進行髕骨置換，則術后更容易出現(xiàn)膝前疼痛。Wood等報道228例Miller-Galante II型膝關節(jié)置換術，平均隨訪4年，因髕股關節(jié)問題而再次手術者在非髕骨置換組為12%，在髕骨置換組為1O%。但髕骨置換組術后膝前疼痛的發(fā)病率低，上下樓梯效果滿意(P=O.016)。Barrack等報道118例全膝關節(jié)置換術(髕骨置換組58例，非髕骨置換組6O例)，術后隨訪3O個月，非髕骨置換組的

7、膝前疼痛發(fā)生率及再次手術率明顯高于髕骨置換組。有學者認為，髕骨置換后可獲得更好的關節(jié)功能。Schroeder-Boersch等對4O例(髕骨置換組2O例，非髕骨置換組2O例)患者進行比較性研究，術后隨訪2年，髕骨置換組的關節(jié)功能較為滿意，因此認為全膝關節(jié)置換術時應常規(guī)行髕骨置換。Enis等對22例進展性髕股關節(jié)病患者進行雙膝關節(jié)同時置換術，所有患者僅右側行髕骨置換，左側不行置換。隨訪結果認為，髕骨置換側的關節(jié)活動范圍滿意，髕股關節(jié)疼痛輕。對炎癥性關節(jié)病患者，文獻一致認為應常規(guī)進行髕骨置換。Shoji等報道35例行雙膝關節(jié)置換的風濕性關節(jié)炎患者，其中僅一側行髕骨置換。平均隨訪6年，非髕骨置換側的

8、關節(jié)出現(xiàn)了明顯的術后疼痛(站立和上下樓梯時)和髕骨壓痛，同時還可見髕股關節(jié)面遭受侵蝕的放射學改變。Lyback等對52例青少年型類風濕性關節(jié)炎患者(77個關節(jié))行全膝關節(jié)置換術(AGC假體)，平均隨訪73年，髕骨置換組的膝前疼痛的發(fā)生率(11%，2/11)明顯低于對照組(47%，14/30)，認為髕骨置換可顯著降低術后膝前疼痛的發(fā)生率。手術原則、患者篩選、假體設計直接影響手術結果我們應該掌握哪些原則性操作？該段內容對于減少并發(fā)癥，確保手術成功至關重要。請您結合臨床仔細分析！（一）髕骨置換手術原則髕骨厚度術中對髕骨進行仔細的測量和耐心的切割，盡量恢復初始髕骨的厚度，可將髕骨置換的并發(fā)癥減少到最小

9、程度。如髕骨厚度小于15mm，將顯著增加髕前的應力，應盡量避免。對稱的關節(jié)面因正常髕骨的內側關節(jié)面較外側厚，所以應盡量減少外側關節(jié)面的切割(一般切割到軟骨下骨，出現(xiàn)滲血時最佳)，以確保內外側關節(jié)面厚度相等。如內外側關節(jié)面不對稱，將導致髕骨傾斜和不穩(wěn)。髕骨血運為保護髕骨的血供，應盡量保留髕下脂肪墊。在進行外側松解時要注意保護膝上外側動脈，外側松解至少應距髕緣后方2cm。盡量避免采用中央固定栓過粗的髕骨假體，以保護髕骨的骨內血管。髕骨的運動軌跡如果止血帶放氣后仍不能使髕骨的運動軌跡位于中央，應進行側方松解，直到髕骨的運動軌跡位于中央為止，但松解時必須注意保護血管的完整性。有時需要重疊縫合內側支持帶

10、，以糾正對線不良。當存在嚴重的對線不良而上述方法無法解決時，可進行脛骨結節(jié)的內側移位術。假體的正確安裝髕骨假體須正確安裝，應輕微偏向內側，使其恰好位于髕骨上緣的正下方，如髕骨假體偏向外側，則其很難進入股骨假體的髕骨滑槽。理想的髕股關節(jié)，應避免脛骨和股骨假體的內側移位和內部旋轉。無論哪一假體的內移，均將導致Q角的增大，使髕骨易于半脫位。無論哪一假體的內旋，均將使髕骨假體偏向于髕骨滑槽的外側，同樣會增加髕骨半脫位的危險。同樣，應避免股骨假體的屈曲，這將增加髕股關節(jié)的壓力，髕骨骨折的危險進一步增加。避免損傷軟組織準確地安裝假體和細心地清理軟組織，可減少軟組織的損傷，從而避免髕骨彈響征的發(fā)生。首先，必

11、須恢復髕骨的厚度，以避免股四頭肌腱與股骨假體的接觸。其次，避免髕骨假體高出髕骨的上緣，以減少股四頭肌腱的損傷，從而避免在肌腱后方形成纖維性結節(jié)。再次，安裝假體后應對股四頭肌后緣進行徹底清理，以減少纖維性結節(jié)形成的機會，從而避免髕骨彈響征的發(fā)生。（二）患者篩選的標準將是臨床決策的關鍵髕骨畸形、髕骨軟化程度、髕股關節(jié)的運動軌跡、患者的身高和體重、非感染性疾病的病程，以及術前膝關節(jié)的疼痛程度等，是髕骨置換術前必須要考慮的關鍵問題。Soudry等認為，對髕骨軟骨尚為正常的肥胖患者不宜進行髕骨置換，因為這些患者在髕骨置換后發(fā)生骨折的危險較大。Levitsky等報道認為，對關節(jié)軟骨正常、骨質無象牙變、髕股

12、關節(jié)運動軌跡正常、髕骨解剖形狀正常，同時無炎癥性病變的患者，不進行髕骨置換亦可獲得較為滿意的遠期效果。Bourne等報道顯示，他們對90%以上患者選擇髕骨置換，但對于年齡小于60歲、術前無髕股關節(jié)癥狀、術中見髕軟骨正常、髕骨運動軌跡正常者還是選擇保留髕骨，且一定要選擇髕骨友好型假體(patella-friendly implant)。常規(guī)髕骨置換術（Picetti等認為）適應證：存在髕股關節(jié)疼痛、身高>160cm、體重>6Okg或髕骨具有進展性病變的OA患者和所有RA患者。（三）假體設計1、股骨假體較為理想的股骨假體，應具有一個符合解剖的、非對稱性的髕骨滑槽。與第一代假體相比，髕骨

13、滑槽應具有一定的寬度、長度(向遠端和后端延伸)和深度口 。髕骨滑槽設計不當(如滑槽較淺，移行曲度過陡)，將導致髕股關節(jié)的不穩(wěn)定。Andriacchi等在一項探討髕骨滑槽的形狀和深度對關節(jié)功能影響的研究中發(fā)現(xiàn)，如髕骨滑槽較深，曲率半徑更符合解剖，則患者上樓梯的功能越滿意。Petersilge等認為，加深髕骨滑槽可減少假體內緣對髕骨假體的剪切力，從而降低聚乙烯的磨損率。2、髕骨假體目前最為流行的髕骨假體，是帶有3個固定栓的全乙烯(all-PE)假體。但究竟是圓弧型假體好，還是解剖型假體好，目前仍存在爭議。圓弧型假體與正常髕骨并不一致，但安裝方便；解剖型假體可獲得較低的接觸應力，但又增加骨與假體界面

14、的剪切應力。髕骨假體帶有金屬托、中央固定栓過粗是早期臨床失敗的主要原因。帶金屬托的假體容易發(fā)生聚乙烯的磨損、斷裂，聚乙烯與金屬托分離，金屬托斷裂等并發(fā)癥，充分說明這種設計的失敗。盡管在15年的隨訪中，由固定栓所導致的并發(fā)癥不足7%，但已有證據顯示，中央固定栓過粗可導致髕骨的壞死和骨折。 注意：對文獻進行回顧性、隨機化研究時，一定要慎重。不但要考慮文獻的可信度，而且要注意作者所采用的都是當時的假體。先前的研究往往是回顧性的，病例數量比較少，所采用的也都是一些老式的假體，而且由于缺乏統(tǒng)一的衡量標準，所報道的結果出入很大。 討論具體問題具體分析OA患者初次做全膝關節(jié)置換時，是否應置換髕骨，一直存在爭

15、議。主張者認為，髕骨置換后關節(jié)疼痛會明顯減輕，遠期效果滿意，隨著外科技術的改進和假體設計的發(fā)展，髕股關節(jié)的并發(fā)癥已明顯減少。反對者認為，與髕骨置換相比，患者本身的髕骨更符合生理，具有較好的臨床效果，并發(fā)癥也少。Ikejiani等認為，髕骨置換并不能提高全膝關節(jié)置換術的療效，在關節(jié)活動范圍、疼痛、HSS評分和術后并發(fā)癥等方面對185例(髕骨置換組45例，非髕骨置換組140例)骨關節(jié)炎患者進行的對比性研究顯示，兩組間無統(tǒng)計學差異。Feller等 、Burnett等的臨床報道也認為，全膝關節(jié)置換術中是否作髕骨置換對臨床療效并無明顯影響。大量的文獻報道分別支持不同的觀點，因此讓人無所適從。但大都比較一致地認為，髕骨置換后可獲得更佳的關節(jié)功能和患者滿意度。Barrack等在報道中對當時的髕骨假體進行評價，結論也支持髕骨置換，因為保留髕骨者往往需二次手術置換髕骨，其再次手術率遠高于髕骨置換者。Kamezis等的研究也表明，二次手術置換髕骨的臨床效果遠不及初次手術置換者，術后髕骨疼痛的發(fā)生率也遠高于后者，而且二次手術的時間與手術療效呈負相關；建議如有二次手術指征，應盡早進行。一般來說，全膝關節(jié)置換術中髕骨的處理方法有三種選擇：總是(常規(guī))置換、從不置換和選擇性置換。隨著假體設計的改進、手術技巧的發(fā)展，以及人們對髕股關節(jié)解剖、生物力學認識的加深，先前文獻報道的髕股并