河北綠色建材評價標識專家委員會專家登記表

1、河北省綠色建材評價標識專家委員會專家登記表姓 名性別出生日期民族近期一寸免冠彩照職 務(wù)職 稱畢業(yè)院校學歷及學位工作單位政治面貌現(xiàn)住址通訊地址郵 編辦公電話移動電話傳 真電子郵箱所學專業(yè)現(xiàn)從事專業(yè)時 間學習與工作簡歷（從大學開始）主要學術(shù)成就及業(yè)績簡介其他需要說明的情況申請人簽名：年 月 日所在單位推薦意見：單位（蓋章）年 月 日附件材料：1.申請人身份證復(fù)印件；2.申請人學歷及學位證明；3.申請人職稱證明；4.申請人所在單位需填寫推薦意見，并單位加蓋公章。申請編號： 綠色建材評價機構(gòu)備案申請表機構(gòu)名稱： （蓋章） 備案級別： o三星級 o二星級 o 一星級 備案領(lǐng)域： 備案日期： 年 月填 表

2、 說 明（請在填寫備案表及相關(guān)文件前認真閱讀本說明）1本備案表適用于一、二、三星級綠色建材評價機構(gòu)的備案。2本備案表中帶有的條款為選擇項，請在適用的中打。3本備案表所有填報項目（含表格）頁面不足時，可另附頁。4本備案表應(yīng)用電腦打印，并清晰、準確。5請認真填寫本備案表及后附的表格/資料，任何瞞報/誤報/漏報（無論是有意或無意造成）均將導(dǎo)致本備案無效。6本備案表及相關(guān)備案文件填好后，需提交至相應(yīng)的主管部門。機 構(gòu) 名 稱（法人單位）組織機構(gòu)代碼主管部門所屬省市成立時間單 位 類 型o國有企業(yè) o股份制公司 o集體所有制企業(yè)o合資企業(yè) o民營企業(yè) o事業(yè)單位 o社團法人地址、郵編法定代表人電 話聯(lián)

3、系 人職 務(wù)電 話手 機傳 真郵 箱備案評價機構(gòu)級別o三星級 o二星級 o一星級備案評價建材領(lǐng)域（請根據(jù)綠色建材評價產(chǎn)品二級目錄填寫）一、資質(zhì)能力（申報機構(gòu)從事綠色建材相關(guān)的檢測、認證和評價資質(zhì)）檢測資質(zhì)o實驗室資質(zhì)認定（計量認證）證書號： o實驗室資質(zhì)認定（授權(quán)證書）證書號： o國家實驗室認可證書號： o其他： 認證資質(zhì)o認證機構(gòu)批準書號： 含：o產(chǎn)品認證資質(zhì)o質(zhì)量管理體系認證資質(zhì)o環(huán)境管理體系認證資質(zhì)o職業(yè)健康安全管理體系認證資質(zhì)o能源管理體系認證資質(zhì)o低碳產(chǎn)品認證資質(zhì)o其他： 評價資質(zhì)o綠色建筑評價機構(gòu) （批準部門： ）o綠色建筑技術(shù)評價依托單位（批準部門： ）o其他： 二、相關(guān)工作業(yè)績

4、簡介（包括但不限于評價機構(gòu)所開展的相檢驗、認證、評價等相關(guān)工作經(jīng)歷、相關(guān)專家配置和業(yè)績介紹）三、相關(guān)科研成果承擔的相關(guān)科研項目主（參）編的相關(guān)標準獲得的相關(guān)獎勵文檔可自由編輯打印四、人員配備1、技術(shù)負責人姓 名性別出生年月學 歷畢業(yè)院校專業(yè)從事專業(yè)技術(shù)職稱職務(wù)電 話通訊地址郵政編碼傳 真電子信箱手機主 要工 作業(yè) 績2、相關(guān)專業(yè)人員序號姓 名性別出生年月學歷所學專業(yè)技術(shù)職稱職務(wù)現(xiàn)從事專業(yè)從事本崗位年限1234五、推薦意見推薦單位：（蓋章） 年 月 日六、聲明我代表本機構(gòu)鄭重聲明：1、本機構(gòu)自愿進行綠色建材評價機構(gòu)備案，按規(guī)定從事綠色建材評價工作；2、本機構(gòu)愿意遵守綠色建材評價標識管理辦法和綠色

5、建材評價標識管理辦法實施細則的各項規(guī)定和要求；3、本機構(gòu)鄭重聲明，本機構(gòu)已按本表所列內(nèi)容對本機構(gòu)的填報的有關(guān)情況進行了認真的檢查，保證本表及其附件所提供的信息準確、屬實，若所報信息不實或有意隱瞞，本機構(gòu)愿意接受相關(guān)處理。法定代表人（簽名）： 備案機構(gòu)（蓋章）日期：附件材料：一、 綠色建材評價機構(gòu)備案報告，要求3000字以上，報告具體內(nèi)容包括：1、 已開展檢測、認證或評價相關(guān)工作的基礎(chǔ)；2、 具備開展綠色建材評價標識工作的能力（包括：科研情況、人員配備、設(shè)施條件、相關(guān)資質(zhì)等方面）；3、 相關(guān)工作業(yè)績介紹。二、 相關(guān)證明材料：1、 法人資格證書復(fù)印件；2、 相關(guān)檢驗、認證資質(zhì)證書及附件復(fù)印件，包括

6、計量認證證書及附件、國家實驗室認可證書及附件、產(chǎn)品認證機構(gòu)認可證書及附件3、 省級及以上主管部門認定開展相關(guān)評價工作的證明文件；4、 備案單位技術(shù)人員的職稱證書、身份證、社保證明等材料復(fù)印件；5、 近三年來的評價、認證或檢測報告目錄和代表性報告；6、 取得的相關(guān)科研成果證書或證明材料。附件3 申請編號： 河北省綠色建材評價標識申報書申報企業(yè)： （蓋章） 申報產(chǎn)品： 申報級別： o三星級 o二星級 o一星級 申報日期： 填 表 說 明（請在填寫申請表及申請文件前認真閱讀本說明）1本申報書適用于國家綠色建材評價標識一、二、三星級標識的申請。2本申報書中帶有o的條款為選擇項，請在適用的o中打。3.

7、本申報書表格中不適用的欄目或數(shù)據(jù)不詳?shù)?，在對?yīng)的欄中打“/”。4本申報書所有填報項目（含表格）頁面不足時，可另附頁。5本申報書應(yīng)用電腦打印，并清晰、準確。6請認真填寫本申報書及后附的資料，任何瞞報/誤報/漏報（無論是有意或無意造成）均將導(dǎo)致本申請無效。7本申報書及相關(guān)申請文件填好后，需將電子版及紙質(zhì)文本寄送至綠色建材評價機構(gòu)。申 請 企 業(yè) 聲 明 我單位自愿申請綠色建材評價標識，申報書內(nèi)容由本單位組織填寫，本單位承諾所填寫內(nèi)容和提供的文件均真實、有效，承擔所有因失實而引發(fā)的各種后果。本單位保證遵守綠色建材評價標識管理辦法、綠色建材評價標識管理辦法實施細則及其他配套的規(guī)章制度，接受綠色建材評價

8、機構(gòu)對本單位申報材料進行的相關(guān)評價和監(jiān)督管理。本單位承諾獲得綠色建材評價標識后按規(guī)定使用綠色建材標識證書和標志，并對產(chǎn)品質(zhì)量負全部責任。 法人代表（簽名）： 申請單位（公章）： 年 月 日一、申報企業(yè)基本情況企業(yè)名稱生產(chǎn)地址郵政編碼注冊資金企業(yè)性質(zhì)成立時間員工數(shù)主營產(chǎn)品年產(chǎn)量負責人職務(wù)手機電話傳真E-mail經(jīng)辦人部門手機電話傳真E-mail近三年經(jīng)營狀況（萬元）年度產(chǎn)值利潤利稅出口額201_201_201_管理體系認證情況o通過GB/T 19001質(zhì)量管理體系認證o通過GB/T 24001環(huán)境管理體系認證o通過GB/T 28001 職業(yè)健康安全管理體系認證o通過GB/T 23331 能源管理

9、體系認證大氣污染物排放水平執(zhí)行標準級別污水排放水平執(zhí)行標準級別工作場所環(huán)境執(zhí)行標準結(jié)果安全生產(chǎn)標準化執(zhí)行標準級別二、申報產(chǎn)品基本情況產(chǎn)品名稱規(guī)格型號注冊商標執(zhí)行的技術(shù)標準產(chǎn)品年產(chǎn)量年銷售額產(chǎn)品類別o砌體材料o保溫材料o預(yù)拌混凝土o建筑節(jié)能玻璃o陶瓷磚o衛(wèi)生陶瓷o預(yù)拌砂漿行業(yè)準入批文號（適用時）生產(chǎn)許可證號（適用時）產(chǎn)品技術(shù)指標（請按檢測報告如實填寫）序號項目標準或技術(shù)導(dǎo)則要求產(chǎn)品指標值123申 報 材 料 說 明申請企業(yè)應(yīng)填寫綠色建材評價標識申報書，并與所需附件材料裝訂成冊并加蓋企業(yè)公章后，報送至綠色建材評價機構(gòu)。以下為附件材料清單。1. 企業(yè)營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件（加蓋公章）；2. 行業(yè)準入證明

10、或生產(chǎn)許可證復(fù)印件（適用時）；3. 法定檢測機構(gòu)出具的距申請日一年內(nèi)的產(chǎn)品抽樣檢測報告，其中申請三星級標識的提供的抽樣檢測報告應(yīng)由國家級檢驗機構(gòu)出具，檢測報告應(yīng)涵蓋與所申請產(chǎn)品對應(yīng)的綠色建材技術(shù)要求規(guī)定的項目；4. 符合相應(yīng)綠色建材技術(shù)要求中規(guī)定的涉及生產(chǎn)企業(yè)要求的證明材料，包括有效期內(nèi)的質(zhì)量管理體系、環(huán)境管理體系、職業(yè)健康安全管理體系和能源管理體系認證證書，產(chǎn)品能耗、資源綜合利用、清潔生產(chǎn)、職業(yè)衛(wèi)生評價報告、產(chǎn)品環(huán)境聲明（EPD）報告等能證明企業(yè)符合綠色建材技術(shù)要求中對生產(chǎn)企業(yè)要求的文件（加蓋公章）；5. 產(chǎn)品生產(chǎn)使用報告（包括產(chǎn)品介紹、生產(chǎn)控制和工程應(yīng)用等，按模板要求編寫）；6. 其他與申

11、報產(chǎn)品相關(guān)的材料，包括用戶使用證明、產(chǎn)品獲得的獎勵、推廣應(yīng)用證書等復(fù)印件（加蓋公章）。× × 產(chǎn) 品 生 產(chǎn) 使 用 報 告（編寫大綱）一、 產(chǎn)品介紹說明：詳細介紹所申報產(chǎn)品本身的性能特點、執(zhí)行標準、應(yīng)用范圍和領(lǐng)域，必要時可附圖說明。1.1 產(chǎn)品簡介1.2 產(chǎn)品規(guī)格1.3 產(chǎn)品技術(shù)參數(shù)1.4 產(chǎn)品執(zhí)行標準1.5 產(chǎn)品應(yīng)用領(lǐng)域與適用范圍二、生產(chǎn)控制說明：請詳細描述所申報產(chǎn)品的原材料組成、原材料供應(yīng)商選擇、生產(chǎn)設(shè)備型號、生產(chǎn)工藝流程以及質(zhì)量控制手段和措施等，必要時可附圖說明。2.1 原料選用2.2 生產(chǎn)設(shè)備2.3 生產(chǎn)工藝2.4 質(zhì)量控制三、工程應(yīng)用說明：請詳細描述所申報產(chǎn)品的施工安裝說明，包括施工工藝、施工要求等，以及典型的工程應(yīng)用案例，必要時可附圖說明。3.1 施工安裝說明3.2 工程應(yīng)用案例× × 產(chǎn) 品 自 評 估 報 告一、 自評概括1、控制項條文號條文內(nèi)容自評結(jié)果小結(jié)注：符合打“”，不符合打“×”，不參