與耐藥性竟跑爭(zhēng)分奪秒的抗瘧賽

1、與耐藥性竟跑 爭(zhēng)分奪秒的抗瘧賽 導(dǎo)讀 在預(yù)防瘧疾的措施中，抗瘧疾藥物的使用由來(lái)已久。不過(guò)，公共衛(wèi)生官員長(zhǎng)期指導(dǎo)瘧疾流行地區(qū)的人們避免服用預(yù)防性藥物，部分原因是擔(dān)心很多人長(zhǎng)期服用該藥物會(huì)導(dǎo)致瘧原蟲(chóng)對(duì)其產(chǎn)生耐藥性。    華盛頓衛(wèi)生政策智庫(kù)疾病動(dòng)態(tài)、經(jīng)濟(jì)和政策中心主任 Ramanan Laxminarayan 對(duì)此持懷疑態(tài)度。他預(yù)測(cè)，這種不完美的計(jì)劃實(shí)施將不會(huì)取得臨床試驗(yàn)的那種效果，而最終瘧疾還會(huì)卷土重來(lái)。    倫敦衛(wèi)生和熱帶醫(yī)學(xué)院的瘧疾研究人員 Paul Milligan 稱，重要的是，資助機(jī)構(gòu)必須支持后續(xù)評(píng)估，以關(guān)注所產(chǎn)生

2、的意想不到的影響?！叭绻覀冎活欀白?，而不實(shí)施后續(xù)監(jiān)測(cè)，那我們就有重復(fù)以前所有錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)?！盡illigan 提醒道。    如果我們只顧著往前走，而不實(shí)施后續(xù)監(jiān)測(cè)，那我們就有重復(fù)以前所有錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)。     在馬里東南部的一個(gè)村莊里，一位母親正在向嬰兒喂食預(yù)防瘧疾的藥物。    在馬里的 9 月，Louka Coulibaly 站在一個(gè)混凝土建筑的陰影下，對(duì)十幾個(gè)男人和女人進(jìn)行指導(dǎo)。 Coulibaly 是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療主管，他分發(fā)了很多尼龍背包，里面裝有藥袋、塑料杯、瓷研缽和研杵。中午，人們

3、將這些背包裝起來(lái)，回到各自的村莊。   第二天，他們和該地區(qū)大約 1400 名衛(wèi)生工作人員將會(huì)在公共場(chǎng)所設(shè)置攤點(diǎn)。他們會(huì)混合和搗碎這些藥，在杯中將其溶于水，然后將這些苦澀的液體交給 16.4 萬(wàn)名兒童。    這份努力是一項(xiàng)廣泛活動(dòng)的一部分，該活動(dòng)旨在通過(guò)向非洲兒童提供通常用于治療瘧疾的藥物來(lái)預(yù)防這種疾病。來(lái)自馬里、多哥、尼日利亞和塞內(nèi)加爾等國(guó)家的將近 120 萬(wàn)健康兒童在雨季（7 月到 11 月）接受了這些藥物。    這些國(guó)家的政府正在部署這種藥物干預(yù)，該行動(dòng)被稱為季節(jié)性瘧疾化學(xué)預(yù)防（SMC），美國(guó)、聯(lián)合國(guó)、藥

4、物救助組織無(wú)國(guó)界醫(yī)生（MSF）都會(huì)向其提供資金支持。    在預(yù)防瘧疾的措施中，抗瘧疾藥物的使用由來(lái)已久。不過(guò)，公共衛(wèi)生官員長(zhǎng)期指導(dǎo)瘧疾流行地區(qū)的人們避免服用預(yù)防性藥物，部分原因是擔(dān)心很多人長(zhǎng)期服用該藥物會(huì)導(dǎo)致瘧原蟲(chóng)對(duì)其產(chǎn)生耐藥性。    這種風(fēng)險(xiǎn)尚未消失。事實(shí)上，科學(xué)家非常希望 SMC 可以推進(jìn)全世界范圍內(nèi)的藥物預(yù)防。但沒(méi)有人知道這一目標(biāo)何時(shí)會(huì)實(shí)現(xiàn)，或許至少需要5年。屆時(shí)， SMC 將有能力阻止 880 萬(wàn)的病例發(fā)生以及每年 8 萬(wàn)的死亡病例。    “生活是一場(chǎng)冒險(xiǎn)?！痹?MSF 負(fù)責(zé)訓(xùn)練當(dāng)?shù)匦l(wèi)生人員

5、的馬里人 Coulibaly 說(shuō)，“如果你不冒險(xiǎn)，就不會(huì)贏?！?#160;   “SMC 是可行的?！盡SF 瘧疾化學(xué)預(yù)防技術(shù)顧問(wèn) Estrella Lasry 表示，“但是它需要組織、一系列的步驟和金錢(qián)來(lái)支持它。”    背離初衷的嘗試    以前在大規(guī)模瘧疾化學(xué)預(yù)防方面的努力提供了經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。20 世紀(jì) 50 年代，英國(guó)殖民醫(yī)學(xué)服務(wù)中心的瘧疾研究員 David Clyde 向坦桑尼亞的村民提供過(guò)藥物乙胺嘧啶。當(dāng)時(shí)，乙胺嘧啶可以強(qiáng)效治療瘧疾。然而，使用該藥物后，最初瘧疾患病率下降，5 個(gè)月后，該藥物對(duì) 37% 的感

6、染病例失效。8 年后，瘧疾對(duì)乙胺嘧啶的耐藥性散布開(kāi)來(lái)：最初使用藥物的村莊之外方圓 25 公里的區(qū)域中，高達(dá) 40% 的感染病例對(duì)乙胺嘧啶沒(méi)有反應(yīng)。    20 世紀(jì) 60 年代的嘗試帶來(lái)了更大的教訓(xùn)：科學(xué)家試圖向食鹽中添加藥物氯喹。但是當(dāng)這些食鹽在圭亞那和巴西上市后，由于氯喹會(huì)引起皮膚瘙癢，而人們只選擇符合口味的食鹽，致使很多人體內(nèi)只含有少于治療水平的藥物，這不足以減少瘧疾，卻足以使瘧原蟲(chóng)產(chǎn)生耐藥性。“這場(chǎng)食鹽的戰(zhàn)役是一場(chǎng)災(zāi)難。”美國(guó)馬里蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)院的瘧疾學(xué)家 Christopher Plowe 如是說(shuō)。    第二次機(jī)會(huì) 

7、   馬里的巴馬科大學(xué)瘧疾學(xué)家 Alassane Dicko 在 2001 年時(shí)還是 Plowe 實(shí)驗(yàn)室中的一名研究生，當(dāng)時(shí)他開(kāi)始認(rèn)真思考如何重振化學(xué)預(yù)防。    Dicko 認(rèn)為，那些耐藥性尚未普遍的地區(qū)可以使用老的抗瘧藥物。他希望通過(guò)季節(jié)性地讓那些未感染的兒童使用混合藥物，從而避免一些過(guò)去犯過(guò)的錯(cuò)誤。在混合藥物下，瘧原蟲(chóng)需要突變才能生存。而這些突變是有代價(jià)的，因此在旱季移除藥物的一些選擇性壓力，可以使那些對(duì)治療仍敏感的寄生蟲(chóng)勝過(guò)那些有耐藥性的寄生蟲(chóng)。    Dicko 建議使用周效磺胺和乙胺嘧啶的混合藥物（被稱

8、為 SP），科學(xué)家認(rèn)為該藥物在長(zhǎng)期內(nèi)將相對(duì)安全。2002 年，他的團(tuán)隊(duì)在馬里的鎮(zhèn)定劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)中使用 SP 為 130 名兒童治療了兩個(gè)月，瘧疾病例減少了 68%.    其他西非科學(xué)家也緊隨其后，包括塞內(nèi)加爾研究員 Badara Cissé 與其博士導(dǎo)師倫敦衛(wèi)生和熱帶醫(yī)學(xué)院的瘧疾學(xué)家 Brian Greenwood.2008 年比爾與梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)向其提供了 450 萬(wàn)美元的資金，Cissé 和同事開(kāi)展了一項(xiàng)尚未發(fā)表的為期3年的研究 SP 與藥物阿莫地喹的臨床試驗(yàn)。他們治療了將近 20 萬(wàn)名 10 歲以下的兒童，并發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比

9、，其瘧疾患病率減少了 83%.其他非洲國(guó)家的小型試驗(yàn)也有相似的結(jié)果。    緩慢的進(jìn)程    SMC 實(shí)施的阻力來(lái)自人們對(duì)耐藥性的憂慮。不過(guò) 2012 年，SMC 最終贏得了大多數(shù)官員的支持?？瓶藗悈f(xié)作組織分析了塞內(nèi)加爾、馬里、布基納法索、加納和岡比亞等國(guó)的試驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)而得出結(jié)論稱， SMC 可以阻止瘧疾季節(jié)性暴發(fā)地區(qū)超過(guò) 3/4 的病例。在試驗(yàn)中，寄生蟲(chóng)耐藥性和免疫力降低等副作用的跡象都是極小的。預(yù)防瘧疾的成本比治療費(fèi)用小得多。每名兒童每月的化學(xué)預(yù)防費(fèi)用是 1.5 美元。2012 年 11 月，WHO 發(fā)布了 SMC 實(shí)施綱略，使各國(guó)可以從國(guó)際組織申請(qǐng)資金。    然而，實(shí)施計(jì)劃面臨很大挑戰(zhàn)。塞內(nèi)加爾國(guó)家瘧疾控制項(xiàng)目的藥品采購(gòu)負(fù)責(zé)人 Mamadou Lamine Diouf 稱，從 7 月和 8 月開(kāi)始，每個(gè)月計(jì)劃應(yīng)有將近 60 萬(wàn)名兒童得到藥物。不過(guò)他和負(fù)責(zé)藥品費(fèi)用的美國(guó)機(jī)構(gòu)低估了將老式藥物制成新藥所耗費(fèi)的時(shí)間。到 11 月初，衛(wèi)生人員僅為 5.3 萬(wàn)名兒童提供了藥物。“我們?cè)谶呑鲞厡W(xué)。”Diouf 稱，“現(xiàn)在我們知道如果不控制好這條長(zhǎng)