藥物臨床試驗(yàn)源數(shù)據(jù)管理

1、藥物臨床試驗(yàn)源數(shù)據(jù)管理廣東共識（2018）（廣東省藥學(xué)會 2018年9月 18日發(fā)布）撰寫說明臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)質(zhì)量是評價新藥有效性和安全性的關(guān)鍵，完整數(shù)據(jù)鏈貫穿臨床試 驗(yàn)全過程。數(shù)據(jù)溯源是對數(shù)據(jù)的追本溯源，以實(shí)現(xiàn)對歷史數(shù)據(jù)的重現(xiàn)。在臨床試驗(yàn) 中，源數(shù)據(jù)是作為溯源依據(jù)的數(shù)據(jù)，源文件是承載源數(shù)據(jù)的原始文件。臨床試驗(yàn)產(chǎn) 生的數(shù)據(jù)有其特殊性，數(shù)據(jù)類別較多、載體多樣且保存方式各異。自開展臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)現(xiàn)場核查以來，藥監(jiān)管理部門不斷強(qiáng)調(diào)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的產(chǎn) 生、收集、記錄和報告過程應(yīng)真實(shí)、完整和準(zhǔn)確。目前，對于臨床試驗(yàn)中涉及源數(shù) 據(jù)/ 源文件的記錄、內(nèi)容完整性、載體形式、授權(quán)人員、設(shè)備確證、可靠儲存手段 等要求，申

2、辦方/CRO研究者、試驗(yàn)機(jī)構(gòu)管理人員等各方仍存在認(rèn)識的差異，或是 并未引起足夠的關(guān)注?；谠磾?shù)據(jù)質(zhì)量的重要性，廣東省藥學(xué)會藥物臨床試驗(yàn)專業(yè) 委員會組織有關(guān)專家撰寫藥物臨床試驗(yàn)源數(shù)據(jù)管理廣東共識，以闡明源數(shù)據(jù) /源文件的記錄與修改要求，規(guī)范源數(shù)據(jù) /源文件等載體的保存，以及研究各方在源 數(shù)據(jù)管理方面應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任。本共識參考了藥監(jiān)管理部門頒布的相關(guān)管理規(guī)范，結(jié)合數(shù)據(jù)現(xiàn)場核查案例，且 在起草和征集意見階段得到業(yè)內(nèi)諸多專家的指導(dǎo)，在此向各位同道的無私幫助表示 衷心感謝！本共識可能存在不少缺漏和尚需完善之處，期待業(yè)內(nèi)同道繼續(xù)提出寶貴 建議和意見。共識撰寫小組2018年 8月 31日1 源數(shù)據(jù)定義源數(shù)據(jù)

3、（ Source Data ）指臨床試驗(yàn)中的原始記錄或其復(fù)印件（核證副本）上 記載的所有信息，包括臨床發(fā)現(xiàn)、觀測結(jié)果以及用于重建和評價臨床試驗(yàn)所必須的 其他相關(guān)活動記錄 1 。在臨床醫(yī)療實(shí)踐中，同一事件的數(shù)據(jù)可能會由不同人獲取并記錄 （ 如臨床護(hù)士 和研究醫(yī)生可能都會采集試驗(yàn)中受試者的生命體征并分別記錄在護(hù)理單和病歷中， 或由同一人獲得并記錄在不同的地方 ，如研究人員將采集的生命體征分別記錄在 臨床病歷和受試者文件中），為確證病例報告表（ CRF所記錄數(shù)據(jù)的有效來源， 應(yīng)在臨床試驗(yàn)開始前，采用“源數(shù)據(jù)鑒認(rèn)表”（見附錄1）與研究者確認(rèn)完整的原始記錄來源；另外，為確保臨床試驗(yàn)的源數(shù)據(jù)得到完整、規(guī)范

4、、準(zhǔn)確的記錄，可參 考“原始文件記錄建議”（見附錄 2）及對研究者進(jìn)行培訓(xùn)和溝通。2 源文件的定義及類別源文件的定義源文件（Source Documents）指臨床試驗(yàn)中產(chǎn)生的原始醫(yī)學(xué)記錄、醫(yī)療文件和 數(shù)據(jù)。源文件包含了源數(shù)據(jù)，如醫(yī)院病歷、醫(yī)學(xué)圖像、實(shí)驗(yàn)室記錄、臨床試驗(yàn)的相 關(guān)備忘錄、受試者臨床試驗(yàn)日記或評估表單、發(fā)藥記錄、儀器自動記錄的數(shù)據(jù)、縮 微膠片、照相底片、磁介質(zhì)、 X 光片，及藥房保存的處方、實(shí)驗(yàn)室和醫(yī)技科室的相 關(guān)文件和記錄，包括復(fù)制或抄錄的核證副本。源文件可以是紙質(zhì)的和/ 或電子的1 。臨床試驗(yàn)中原始文件是指初次記錄臨床觀察的文件，比如試驗(yàn)過程的文字記 錄、研究者開具的治療方案、

5、知情同意書等一系列文件等；或承載實(shí)驗(yàn)室檢查及影 像檢查數(shù)據(jù)的文件，如血常規(guī)結(jié)果報告單及 CT 片等。有紙質(zhì)形式和電子形式或可 能的其他形式 2 。當(dāng)原件不利于保存（例如熱敏紙）、不便獲得或丟失時，會采用核證副本作為源文件。核證副本指經(jīng)核實(shí)的（如注明日期的簽字或通過可驗(yàn)證的程序產(chǎn)生的），與原始記錄信息相同的副本， 并須有合理的解釋說明。源文件的類別常規(guī)醫(yī)療文件( Medical Record )根據(jù)衛(wèi)健委醫(yī)療病歷管理要求，患者的就診記錄可分為兩大類：住院病歷及門(急)診病歷。具體內(nèi)容可參考醫(yī)療機(jī)構(gòu)病 歷管理規(guī)定。符合電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范的電子病歷也屬于此類，打印存檔 的紙質(zhì)病歷應(yīng)與電子病歷一致。

6、這些文件通常包含患者隱私和可識別信息。臨床試驗(yàn)必備文件(Essential Document ) 按照GCP要求，必須特別簽署 和保留的記錄文件，可參考中國 GCPffi ICH-GCP(E6附件清單。例如：監(jiān)管部門臨 床試驗(yàn)批件/受理通知書/CDE溝通函等有效批準(zhǔn)文件，人類遺傳資源采集、收集、 買賣、出口、出境審批決定，臨床試驗(yàn)篩選 /入選表，鑒認(rèn)代碼表，SAE報告及隨 訪表，安全性報告，試驗(yàn)用藥物保管溫濕度記錄表，試驗(yàn)用藥物在途運(yùn)輸溫濕度合 格證明，臨床試驗(yàn)?zāi)甓冗M(jìn)展報告，盲態(tài)說明，臨床試驗(yàn)保險憑證，臨床試驗(yàn)分中心 小結(jié)表及臨床試驗(yàn)統(tǒng)計報告等。受試者相關(guān)文件 是患者參加臨床試驗(yàn)而產(chǎn)生的特別記

7、錄或報告，有別于常 規(guī)的醫(yī)療文件。如受試者日記卡、中心實(shí)驗(yàn)室報告單、試驗(yàn)用藥物配置輸注單，治 療單，臨床試驗(yàn)生物樣本轉(zhuǎn)運(yùn)記錄、試驗(yàn)相關(guān)的記錄(非醫(yī)療常規(guī)采集)及受試者 補(bǔ)償費(fèi)發(fā)放記錄等。病例報告表( Case Report Form, CRF ) CRF 中的數(shù)據(jù)通常不是源數(shù)據(jù)，如 果試驗(yàn)需要或不得不將受試者數(shù)據(jù)直接填入CRF如量表的觀察記錄等，病例報告表就成為源文件。這時應(yīng)在方案或“源數(shù)據(jù)鑒認(rèn)表”中加以說明，按源文件的管理 規(guī)范進(jìn)行記錄和監(jiān)查。但必須注意的是，由于病例報告表的項(xiàng)目排列順序和記錄方 式與醫(yī)生習(xí)慣的病歷記錄規(guī)范有較大差異，難以保證醫(yī)生能夠正確記錄，而數(shù)據(jù)的修改可能會缺乏證據(jù)。因此

8、，以病例報告表作為源文件并非臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)管理的 最佳方式，應(yīng)盡量避免。3 源數(shù)據(jù)和源文件的記錄與修改要求按源文件的類別以常規(guī)醫(yī)療文件作為源文件 3-4 的，記錄和修改應(yīng)遵循上級醫(yī)療管理部門和本院 病歷管理制度要求。以臨床試驗(yàn)必備文件、受試者相關(guān)文件作為源文件 5-7 的，記錄和修改應(yīng)遵循我 國現(xiàn)行 GCP 參考 ICH-GCP FDA和 EMAS出的 ALCOA+CCEA要求8-10按源數(shù)據(jù)的類別客觀型數(shù)據(jù) 通常直接產(chǎn)生于檢測設(shè)備、儀器或其他工具，檢測樣本被儀器 或設(shè)備讀取后產(chǎn)生的檢測結(jié)果數(shù)據(jù)或圖像，如血常規(guī)、血生化、心電圖曲線、檢驗(yàn) 圖譜、病理圖像、體表病灶照片、體溫計所測體溫、X光攝片、C

9、T膠片或電子圖像等。其數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)度和準(zhǔn)確度主要取決于檢測設(shè)備、儀器本身特性，且應(yīng)遵循方案 特定程序要求，應(yīng)對關(guān)鍵數(shù)據(jù)和關(guān)鍵流程作出認(rèn)定。 當(dāng)研究方案對某項(xiàng)檢測的儀 器、操作流程、結(jié)果解讀等有特殊要求，即異于醫(yī)院常規(guī)操作時，其操作人員必須 進(jìn)行研究方案相應(yīng)培訓(xùn)并得到主要研究者授權(quán)。儀器 / 系統(tǒng)檢定、校驗(yàn)、維修和保 養(yǎng)按相關(guān)規(guī)范或共識開展。此類數(shù)據(jù)測量相對精確、準(zhǔn)確、可重復(fù)性高；數(shù)據(jù)點(diǎn)通常有嚴(yán)格的操作時 間可追溯，以杜絕人為更改、刪除和替換的可能，通常后臺應(yīng)保留稽查軌跡備查； 如研究者認(rèn)為，操作人員未能遵循操作程序或標(biāo)本取樣不可信，對結(jié)果存疑時，可 申請立即第二次測定，同時保留第一次測量結(jié)果和復(fù)

10、檢理由并簽字確認(rèn)。但支持主 要研究終點(diǎn)、療效評價或安全性評價、藥物隨機(jī)分配結(jié)果、涉及入選排除標(biāo)準(zhǔn)等數(shù) 據(jù)，為關(guān)鍵數(shù)據(jù)（按ICH E6（R2）和FDA指南定義）的客觀型數(shù)據(jù)，原則上不接受 復(fù)檢。主觀型數(shù)據(jù) 指人為觀察評價的數(shù)據(jù)，包括由研究者進(jìn)行評判和記錄，或由 受試者本人記錄產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，如病史回顧（如因研究者無法追溯，只能依賴于受試 者主訴的部分病史及用藥史）、生活質(zhì)量量表評分、受試者日志卡記錄、疼痛評 分、癲癇發(fā)作頻率記錄及口服用藥記錄等。這類數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性取決于評判 和記錄人員的專業(yè)水平、受教育程度、溝通方式、培訓(xùn)效果、個人誠信和依從性。 因此應(yīng)在試驗(yàn)前給予記錄者良好的培訓(xùn)或指引；且記

11、錄需及時，并注明簽字和日 期，避免回憶偏倚，保證此類數(shù)據(jù)的收集和記錄是真實(shí)、規(guī)范的。研究者和申辦方應(yīng)采取有效措施，確保此類數(shù)據(jù)產(chǎn)生和記錄的質(zhì)量，并 遵循方案規(guī)定由完成培訓(xùn)的合格授權(quán)人員完成。更正時，紙質(zhì)文檔批注時應(yīng)保留原 有內(nèi)容，劃痕表示刪除并在旁寫上新內(nèi)容和注明修改人員姓名縮寫、變動原因和日 期；電子文檔的修改應(yīng)確保后臺保留稽查軌跡備查，并保留相關(guān)記錄和數(shù)據(jù)修改的 原因。數(shù)據(jù)鏈的邏輯順序臨床試驗(yàn)中源數(shù)據(jù)、源文件以及產(chǎn)生的時間邏輯均是體現(xiàn)臨床試驗(yàn)過程、 保證臨床試驗(yàn)可溯源性的重要依據(jù)。藥監(jiān)管理部門發(fā)布的藥物臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)現(xiàn)場 核查要點(diǎn)對數(shù)據(jù)的完整性、一致性也提出明確要求。通常，臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)鏈產(chǎn)生

12、的邏輯為：源數(shù)據(jù)/ 源文件病例報告表（CRF 數(shù)據(jù)庫一總結(jié)報告（CSR。因此，除源數(shù)據(jù)/源文件外，對數(shù)據(jù)鏈中任 一節(jié)點(diǎn)的信息進(jìn)行更正，都應(yīng)以最初源數(shù)據(jù) /源文件的合理、規(guī)范更正為依據(jù)，并 依次逐一往后更正，直至構(gòu)建新的更正后數(shù)據(jù)鏈。綜上所述，各類數(shù)據(jù)和文件的記錄與修改均有相關(guān)規(guī)范可供遵循，研究 者、申辦方和受試者應(yīng)熟悉相關(guān)要求，得到充分培訓(xùn)和指導(dǎo)；各類數(shù)據(jù)和文檔的客 觀性不盡相同，臨床試驗(yàn)中盡可能采用客觀數(shù)據(jù)和記錄作為源數(shù)據(jù)進(jìn)行試驗(yàn)終點(diǎn)的 分析，盡可能避免使用純主觀型數(shù)據(jù)和記錄作為有效性評價指標(biāo)；用于安全性評價 的數(shù)據(jù)中，除了實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，還包含受試者主觀癥狀、體征等收集，應(yīng)盡可能 完整收集

13、、客觀評判、如實(shí)記錄，提高源數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和質(zhì)量。4 關(guān)于電子源數(shù)據(jù)的特殊考量訪問控制 計算機(jī)系統(tǒng)應(yīng)采用密碼保護(hù)，并且每個用戶擁有唯一的賬戶和密碼；不同用戶 不得共享登錄賬號或使用通用登錄賬號；未授權(quán)的用戶不能訪問患者記錄或其他研 究數(shù)據(jù)，即要求使用密碼進(jìn)入系統(tǒng)和訪問數(shù)據(jù)；系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備密碼控制的屏幕保護(hù) 程序（“超時”特征），以防未授權(quán)的用戶在系統(tǒng)空閑期間進(jìn)入系統(tǒng)。申辦方（如CRA稽查人員）及藥監(jiān)部門可以通過唯一的密碼訪問系統(tǒng)，或通過監(jiān)督訪問的形式進(jìn)入系統(tǒng)對試驗(yàn)相關(guān)受試者的記錄進(jìn)行查閱。電子簽名與紙質(zhì)簽名等效，應(yīng)包括簽名者姓名、完成簽名的日期和時間、簽名 的相關(guān)內(nèi)容（如審查、批準(zhǔn)、責(zé)任或署名人員

14、信息），并應(yīng)當(dāng)經(jīng)過驗(yàn)證；不應(yīng)使用 個人紙質(zhì)簽名的電子圖片代替電子簽名；根據(jù)記錄中的電子簽名能夠追溯至數(shù)據(jù)創(chuàng) 建者及修改人員 11-13 。在特殊情況下（如無菌操作），可由另一記錄人員代替操作人員進(jìn)行記錄。應(yīng) 當(dāng)建立相應(yīng)規(guī)程以明確代替記錄的適用范圍和操作方式，確保記錄與操作同時進(jìn) 行，操作人員及記錄人員應(yīng)當(dāng)及時對記錄進(jìn)行確認(rèn)簽字?；檐壽E稽查軌跡（Audit Trial ）是一種安全的、由計算機(jī)自動生成的實(shí)時電子記 錄?；檐壽E可以重現(xiàn)電子系統(tǒng)中數(shù)據(jù)創(chuàng)建、修改和/或刪除的全過程，包括使用者、時間以及更改前的數(shù)據(jù)。承載臨床試驗(yàn)關(guān)鍵電子源數(shù)據(jù)的計算機(jī)系統(tǒng)應(yīng)具備稽查軌跡功能，能夠記錄審 核者對數(shù)據(jù)的評

15、估（如研究者對實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的評估），該記錄應(yīng)包括評估者、 評估文件及評估時間，以確保源數(shù)據(jù)的可追溯性11-13。數(shù)據(jù)保存系統(tǒng)應(yīng)具備抵御病毒入侵的措施；電子源數(shù)據(jù)應(yīng)定期備份，其備份及恢復(fù)流程 必須經(jīng)過驗(yàn)證。發(fā)生災(zāi)難時，備份數(shù)據(jù)可恢復(fù)；作為原始文件的電子源數(shù)據(jù)和稽查 軌跡必須按照原始文件的保存時限進(jìn)行保存，并且能夠在藥監(jiān)部門核查時提供；與 臨床試驗(yàn)相關(guān)的電子源數(shù)據(jù)的保存期限應(yīng)滿足相應(yīng)GXP（如：GCP GLR GMP等）要求；應(yīng)就臨床試驗(yàn)相關(guān)數(shù)據(jù)的銷毀建立規(guī)程，數(shù)據(jù)的銷毀必須經(jīng)過臨床試驗(yàn)相關(guān) 方（如研究者、臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)、申辦方）的審批。額外措施如果不能滿足以上任一要求，貝嚅要采取額外的措施以確保

16、系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)滿足 作為研究原始數(shù)據(jù)的要求?？刹扇〉念~外措施包括：在要求的時間間隔（如監(jiān)查或稽查）內(nèi)創(chuàng)建經(jīng)過認(rèn)證的準(zhǔn)確副本，例如從電子系 統(tǒng)中打印的文檔或手寫副本 m-13。創(chuàng)建研究數(shù)據(jù)的備選原始文件，如當(dāng)電子原始數(shù)據(jù)無法打印時，創(chuàng)建紙質(zhì)研究文 檔。在臨床試驗(yàn)記錄中應(yīng)當(dāng)對備選使用的紙質(zhì)文檔予以記錄（交叉引用），以便參 閱備選的紙質(zhì)文檔。5源數(shù)據(jù)及源文件的保存要求文件類型保存方式保存期限常規(guī)醫(yī)療文件以紙質(zhì)或電子形式歸入醫(yī)療病歷或病案，能 保留修改痕跡。按醫(yī)療文件管理年限要 求和臨床試驗(yàn)文檔保存 年限，以較長者為準(zhǔn)。試驗(yàn)相關(guān)文件（含以紙質(zhì)形式保存，如具備電子簽名功能的，按法規(guī)要求的臨床試驗(yàn)必備文件和

17、受試者可考慮以電子形式保存，能保留修改痕跡文檔保存年限要求。相關(guān)文件）（如eCRF光盤）。檢測數(shù)據(jù)存儲于檢測儀器和設(shè)備自帶的內(nèi)存或存儲硬按醫(yī)療常規(guī)管理年限要盤中，有稽查軌跡；如遇設(shè)備系統(tǒng)更新或可求和臨床試驗(yàn)文檔保存預(yù)見的損壞更替，應(yīng)拷貝數(shù)據(jù)保存于可靠的年限，以較長者為準(zhǔn)。硬盤或介質(zhì)，妥善保存，保證可讀性。6研究各方對源數(shù)據(jù)/源文件所擔(dān)負(fù)職責(zé)研究者的職責(zé)熟悉法規(guī)要求 作為臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)采集的前提，研究者應(yīng)嚴(yán)格遵守 GC規(guī)范和臨 床試驗(yàn)相關(guān)的法律法規(guī)，熟悉申辦方提供的臨床試驗(yàn)方案、研究者手冊及試驗(yàn)藥物 相關(guān)資料信息。保證數(shù)據(jù)的原始性網(wǎng) 研究者應(yīng)遵守臨床試驗(yàn)的記錄要求，應(yīng)確保以 CR或其他 形式報告給

18、申辦方的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、完整與及時，而且應(yīng)保證CR中的數(shù)據(jù)來自于受試者病歷中的源數(shù)據(jù)，并必須對其中的任何差異給出解釋。規(guī)范數(shù)據(jù)的修改 研究者應(yīng)盡量避免數(shù)據(jù)的修改，特別是主觀型數(shù)據(jù)的涂改和 替換，確保臨床試驗(yàn)源數(shù)據(jù)的修改是可溯源的、清晰的、同步記錄的、原始的、準(zhǔn) 確的和完整的，對關(guān)鍵數(shù)據(jù)的修改提供修改理由和依據(jù)。妥善保存數(shù)據(jù)研究者應(yīng)保留試驗(yàn)相關(guān)的原始記錄（包括但不限于由研究中心人員、受試者完成的記錄），CRF數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)質(zhì)疑表和數(shù)據(jù)修改記錄。注意數(shù)據(jù)的保密研究人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)受試者的隱私，禁止以非醫(yī)療、非教學(xué)或非研究目的泄露受試者的身份信息、病歷等資料。治療信息的充分體現(xiàn)告知受試者在試驗(yàn)期間如在其他醫(yī)院

19、就診時，應(yīng)把自己參與臨床試驗(yàn)的情況，尤其是用藥情況知會接診醫(yī)生。雙盲試驗(yàn)中，后續(xù)揭盲用 藥分組情況應(yīng)及時告知受試者，并保留相關(guān)記錄。對于慢性病或腫瘤等臨床試驗(yàn)， 為保證后續(xù)接診醫(yī)護(hù)人員了解受試者參與試驗(yàn)的分組、療效和安全性信息，做出合 適的醫(yī)療決策，應(yīng)將參與臨床試驗(yàn)的相關(guān)記錄以適當(dāng)方式體現(xiàn)在常規(guī)醫(yī)療文件中。研究機(jī)構(gòu)的職責(zé)提供數(shù)據(jù)保存條件 依據(jù)與申辦方的合同約定，研究機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)按必要的存儲條 件及相應(yīng)年限，妥善管理所有與臨床試驗(yàn)有關(guān)的文件、CRF病理標(biāo)本和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及影像學(xué)數(shù)據(jù)以備各類檢查。對數(shù)據(jù)真實(shí)性負(fù)責(zé)研究機(jī)構(gòu) / 主要研究者應(yīng)對研究資料（包括但不限于知情同意書、原始病歷、 CRF評分量表

20、和方案要求的檢驗(yàn)檢查資料）的真實(shí)性負(fù) 責(zé)。組織相關(guān)培訓(xùn)研究機(jī)構(gòu) / 主要研究者應(yīng)采取措施，針對臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的管理要求，加強(qiáng)對參與試驗(yàn)的各類研究人員的培訓(xùn)。配合數(shù)據(jù)檢查 研究機(jī)構(gòu)應(yīng)配合申辦方/CRO公司派出人員的監(jiān)查和稽查，以 及監(jiān)管部門的現(xiàn)場核查，對于數(shù)據(jù)記錄和保存等問題，研究機(jī)構(gòu) /研究者應(yīng)予以及 時反饋和改進(jìn)。保障醫(yī)療病歷規(guī)范 確保醫(yī)療病歷的記錄符合衛(wèi)生部的要求，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼或者電子頁碼，以保證記錄的連貫性和不 可替代性。申辦方/CRO的職責(zé)明確數(shù)據(jù)管理要求試驗(yàn)開展前，根據(jù)研究方案對關(guān)鍵數(shù)據(jù)和關(guān)鍵流程作出認(rèn)定，并與研究者 /研究機(jī)構(gòu)確認(rèn)源數(shù)據(jù)和源文件的

21、記錄和保存形式，建議以“源 數(shù)據(jù)鑒認(rèn)表”的方式進(jìn)行約定；對于主觀型數(shù)據(jù)的記錄應(yīng)考慮記錄方式，避免后續(xù) “無痕修改”的可能；申辦方要與試驗(yàn)參與方達(dá)成協(xié)議，明確臨床試驗(yàn)相關(guān)源文件 的保存要求及年限。確保隱私數(shù)據(jù)脫敏申辦方/CRO應(yīng)確保對受試者的識別信息保密，即不得收集能夠識別受試者身份的信息（如姓名，身份證號碼及聯(lián)系電話等）。嚴(yán)格數(shù)據(jù)監(jiān)查 申辦方應(yīng)指派合格的人員審閱原始文件，并核實(shí)源文件和其 他試驗(yàn)相關(guān)記錄的真實(shí)性、完整性、及時性、一致性和持久性；CRF的數(shù)據(jù)真實(shí)、完整并與源數(shù)據(jù)一致；以上核實(shí)適用于紙質(zhì)或電子的源文件及CRF。規(guī)范數(shù)據(jù)修改申辦方應(yīng)指導(dǎo)研究中心人員如何錄入及修改CRF申辦方還應(yīng)建立

22、CRF 數(shù)據(jù)修改的流程并取得研究者的同意。評估電子數(shù)據(jù)源的適用性對于使用電子醫(yī)療記錄系統(tǒng) Hospital Information System （ HIS ） or Electronic Health Record（ EHR） 的研究機(jī)構(gòu)，申辦方應(yīng)評估該系統(tǒng)是否能確保數(shù)據(jù)的可靠性。制定風(fēng)險控制措施試驗(yàn)前評估試驗(yàn)所需的源數(shù)據(jù)及所承載的源文件收集和記錄能否滿足GCP勺基本要求；對于不能滿足要求的系統(tǒng)，申辦方應(yīng)評估風(fēng)險并 采取相應(yīng)的風(fēng)險控制措施。盲底告知 雙盲試驗(yàn)中，受試者被給予的干預(yù)措施或藥物處于盲態(tài)，一旦揭 盲后，申辦方應(yīng)盡快將盲底告知相應(yīng)的研究中心和研究者，以便研究者進(jìn)行記錄并 為受試者的后

23、續(xù)治療做出合適的決策。（撰寫人：曹燁，周立萍， 徐仿周，王金蕾，楊忠奇）附錄1:源數(shù)據(jù)鑒認(rèn)表（范例）源數(shù)據(jù)本研 究是 否需要：Y=是 N=否原始文件：使用全稱或簡寫代碼均 可。需提供原始文件或 不可修改的電子原件給 監(jiān)查員。如有提供原始 文件的復(fù)印件或者打印 的電子病歷，需在注解 /附加欄說明。研究機(jī)構(gòu)存放 地點(diǎn)：詳細(xì)說明原始 文件存放位 置，如哪個文 件，哪個辦公 室，哪個病房 或病案至等。備注/附加 說明： 如，經(jīng)研 究者同意 提供給監(jiān) 查員復(fù)印 件或者病 歷打印件 的時間。受試者知情冋意過程撤回知情同意撤回知情同意的討論受試者身份識別信息（人口統(tǒng)計資料）受試者師選/隨機(jī)號受試者參與研究的

24、記錄符合入選/排除標(biāo)準(zhǔn)（研究者 對合格標(biāo)準(zhǔn)的評估）病史（包括既往治療、疾病 的細(xì)節(jié)）初次診斷住院細(xì)節(jié)/訪視日期生命體征（血壓、體溫、心 率）體格檢查/基線情況體重、身高、體重指數(shù)/體表 面積CT/核磁共振和其他影像學(xué)檢 查心電圖記錄X-射線檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（血常規(guī)、 生化、尿常規(guī)、妊娠試驗(yàn) 等）病理學(xué)/組織學(xué)檢杳源數(shù)據(jù)本研 究是 否需 要：Y=是 N=否原始文件：使用全稱或簡寫代碼均 可。需提供原始文件或 不可修改的電子原件給 監(jiān)查員。如有提供原始 文件的復(fù)印件或者打印 的電子病歷，需在注解 /附加欄說明。研究機(jī)構(gòu)存放 地點(diǎn)：詳細(xì)說明原始 文件存放位 置，如哪個文 件，哪個辦公 室，哪個

25、病房 或病案至等。備注/附加 說明： 如，經(jīng)研 究者同意 提供給監(jiān) 查員復(fù)印 件或者病 歷打印件 的時間。試驗(yàn)用藥品管理/試驗(yàn)用藥品 依從性（如需要）合并用藥（如：研究期間， 術(shù)前給藥，醫(yī)院藥房發(fā)放給 病人的藥等）不良事件/嚴(yán)重不良事件受試者/監(jiān)護(hù)者報告的結(jié)果 （例如SF36健康調(diào)查簡 表、歐洲五維健康量表等）等級量表/臨床醫(yī)生評估（例女口 C-SSRS 等）受試者日記（包括藥物使 用、不良事件或合并用藥）受試者聯(lián)系方式（研究階 段）其他（詳細(xì)說明）：如腫瘤 評估本研究整個持續(xù)時間內(nèi)，如果原始文件的存放位置發(fā)生變化，監(jiān)查員、研究者 或指定人員需更新此表，或需要用新版本表格記錄發(fā)生變化的信息，要

26、保留所有既 往版本，并標(biāo)記為“被取代”。研究者簽字（或者被授權(quán)/指定的人員簽字）簽字日期：附錄2 :原始文件記錄建議原始文件記錄建議（需結(jié)合具體方案）數(shù)據(jù)說明源數(shù)據(jù)/文件標(biāo)識應(yīng)記錄/體現(xiàn)研究方案名稱/編號，受試者編號以便識別。知情同意過程的溯源（包括其他適用的ICF，例如PK與基因 學(xué)檢查）知情冋意書頁眉或頁腳應(yīng)有版本號、版本日期和研究方案編號；每份知情同意書中包括受試者 /法定代理人/獨(dú)立見證人（若適用）的簽名和 日期，提供知情同意研究者的簽名和日期；原始文件中描述知情冋意過程；更新版知情冋意書簽署時間、過程等（如 有）。入選合格性判定研究者應(yīng)記錄對受試者的合格性判定，并確保有足夠的原始數(shù)據(jù)

27、支持。既往病史病史（也包括與適應(yīng)證或試驗(yàn)相關(guān)的既往有關(guān)的手術(shù)史、相關(guān)治療史）應(yīng)記 錄在源文件中；入組受試者前，應(yīng)完成病史采集并確認(rèn)受試者符合試驗(yàn)要 求；如研究者無法獲取所有的研究前病史，應(yīng)盡量從受試者之前就診的醫(yī)院 處獲取，冋時也應(yīng)通過受試者的病史資料綜合評估、明確記錄。試驗(yàn)訪視（包括非計 劃訪視）和其它受試 者與研究者之間的試 驗(yàn)相關(guān)對話內(nèi)容（如 電話）如實(shí)記錄訪視情況、訪視日期，并簽字確認(rèn)；如電話聯(lián)系，應(yīng)及時記錄對話內(nèi)容并簽字確認(rèn)；如郵件聯(lián)系，應(yīng)打印郵件內(nèi)容；如受試者失訪，應(yīng)采取各種合理措施，盡力聯(lián)系受試者。例如，何年何月何 日，何人撥打哪個號碼聯(lián)絡(luò)誰；于何年何月何日采用快遞通知，并附上快

28、遞 編號；至少3次以上。早期治療終止描述和 原因描述受試者退出試驗(yàn)的具體原因，如疾病進(jìn)展、不能耐受藥物毒性、要求撤 銷知情同意、其他非醫(yī)療原因的退出等；記錄研究者所采取的保護(hù)受試者和數(shù)據(jù)完整性所采取的合理措施。研究藥物管理研究藥物領(lǐng)取、分發(fā)和使用信息，包括庫存和計量結(jié)果；制作具體的研究藥物操作手冊以詳細(xì)說明藥物相關(guān)處理規(guī)定，完成相關(guān)試驗(yàn) 專用表格。不良事件/嚴(yán)重不良事件（AE/SAE）包含：不良事件名稱，開始日期，結(jié)束日期，合并用藥開始時間/結(jié)束時間（如有），轉(zhuǎn)歸，與試驗(yàn)用藥相關(guān)性，研究者簽名，日期；如屬于SAE記錄SAE處理過程、上報部門和時間。伴隨用藥藥物名稱、劑量、給藥途徑、頻率、適應(yīng)證

29、、治療起始日期、治療結(jié)束日 期。臨床檢查結(jié)果（例如 實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，ECG 等）PI授權(quán)研究者應(yīng)評估并在原始文件中記錄評價結(jié)果，簽名、簽日期； 如在檢查報告中標(biāo)注，簽名、簽日期的，作為AE的異常值，參考 AE/SAE記錄要求進(jìn)行記錄；對于明顯異常的檢驗(yàn)結(jié)果作出的無臨床意義（NCS的判定，建議記錄原因。血樣采集采集人姓名、采集日期、采集時間（具體至分鐘）； 處理、儲存與運(yùn)輸記錄。藥物使用日記卡藥物名、規(guī)格、劑量、每日劑量、服藥起止日期、服藥時間、服用次數(shù)等。ECG圖如ECG勺圖紙是熱敏紙（原件），應(yīng)復(fù)印一份，研究者簽字確認(rèn)與原件一并 保存。參考文獻(xiàn)1 I nternatio nal Conferen

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