發(fā)熱待查診斷思路

1、發(fā) 熱 門診常 見 疾病的 診 斷與鑒 別診斷.發(fā)熱相關(guān)知識的系統(tǒng)性回顧:高級中樞：視前區(qū)下丘腦前部（POTH（一）體溫調(diào)節(jié)中樞次級中樞：延髓，脊髓大腦皮層也參與大腦皮層的行為性調(diào)節(jié)稽留熱：體溫持續(xù)在39 40 0C,達(dá)數(shù)天或數(shù)周之久，24I小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)不超過1 C?？梢娪诖笕~性肺炎、,傷寒、副傷寒、斑疹傷寒、羌蟲病（馳張熱：體溫在24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)達(dá)20C或更多?？梢娪诮Y(jié)核病、敗血癥、局灶性化膿性感染、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、 感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞病等，也見于 傷寒和副傷寒。間歇熱：體溫突然上升達(dá)到39 0c以上，往往伴有惡寒或寒戰(zhàn)，歷 數(shù)小時(shí)后又下降至正常，大汗淋漓，經(jīng)一至

2、數(shù)天后又再突 然升高，如此反復(fù)發(fā)作。是問日瘧、三日瘧的特點(diǎn)，也可 見于化膿性局灶性感染。二）常見熱型/波狀熱：體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸上升至高峰，然后逐漸下降至常溫或）微熱狀態(tài)，不久又再發(fā)熱，呈波浪狀起伏?？梢娪诓剪斁?、惡性淋巴瘤、脂膜炎、周期熱等。再發(fā)熱：又稱回歸熱，熱型特點(diǎn)是高熱期與無熱期各持續(xù)若干天， 周期地互相交替?？梢娪诨貧w熱、鼠咬熱等。不規(guī)則熱：發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不定，變動(dòng)無規(guī)律?？梢娪诹鞲?、支氣 管性肺炎、滲出性胸膜炎、感染性心內(nèi)膜炎、惡性瘧、 風(fēng)濕熱等。（ 雙峰熱：體溫曲線在24小時(shí)內(nèi)有兩次高熱波峰，形成雙峰。可見 ,于黑熱病。惡性瘧、大腸埃希菌敗血癥、銅綠假單胞菌敗血癥等。雙相熱：第一次

3、熱程持續(xù)數(shù)天，然后經(jīng)一至數(shù)天的解熱，又突然 發(fā)生第二次熱程，持續(xù)數(shù)天而完全解熱。此型可見于某 些病毒感染，如脊髓灰質(zhì)炎、淋巴細(xì)胞脈絡(luò)從腦膜炎、 登革熱、麻疹以及病毒性肝炎等。注意：1 .臨床上熱型由于受很多因素的影響而不具有典型性。2 .分析熱型時(shí)還應(yīng)注意到兩種或兩種以上熱型同時(shí)存在或先后出現(xiàn)的現(xiàn)象。3 .也有學(xué)者將波狀熱與再發(fā)熱歸為反復(fù)發(fā)熱。4 .后發(fā)熱：此型與雙相熱較難區(qū)分一般是指某些感染性疾病在退熱后一至數(shù)天后再次出現(xiàn)發(fā)熱。有學(xué)者提出分析后發(fā)熱與第二次發(fā)熱時(shí)應(yīng)該考慮到以下幾種情 況：其他感染性疾病經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，但不徹底，停藥復(fù)發(fā)。細(xì)菌感染疾病抗 菌顯效，但病原菌并未完全消滅而轉(zhuǎn)為L型細(xì)菌再

4、次發(fā)熱。在原發(fā)病用藥控 制退熱后，一直未停藥，隨后再發(fā)熱應(yīng)想到藥物熱。反復(fù)發(fā)熱疾病的第二次 發(fā)熱。在原發(fā)病已經(jīng)好轉(zhuǎn)、控制的情況下，并發(fā)有關(guān)或無關(guān)的新并發(fā)癥。 3個(gè)月為長熱程：此型需注意患者的發(fā)熱癥狀可有反復(fù)， 并非是發(fā) 熱持續(xù)達(dá)3個(gè)月以上，在這部分疾患中，以 免疫系統(tǒng)疾病、月中瘤為多見，感染性疾病 相對少見，止匕外，也可有少數(shù)患者可有神 經(jīng)功能性發(fā)熱。長熱程：1.感染性：最常見的可導(dǎo)致長熱程的感染性疾病是結(jié)核桿菌感染，并以 肺外結(jié)核多見，如脊柱結(jié)核、肝結(jié)核、腎結(jié)核、盆腔結(jié)核等。此類患者病灶多隱 匿，臨床癥狀不典型。普通細(xì)菌感染所致的長熱程在臨床上已較少見，但臨床上 仍應(yīng)警惕隱源性感染灶所致的發(fā)

5、熱。止匕外，臨床上不可忽視AIDS患者的存在，該病可分為四期，最初在急性感染期可有高熱及類似流感樣癥狀，淋巴結(jié)月中大， 2周后癥狀消失，進(jìn)入無癥狀期。發(fā)展到艾滋病相關(guān)綜合癥期患者可再度發(fā)熱， 此時(shí)多為不規(guī)則低熱呈中長熱程，伴消瘦、腹瀉、貧血等癥狀。進(jìn)入艾滋病期， 患者可合并各種病原體感染難以控制，表現(xiàn)出持續(xù)或間歇的各種熱型。2 .惡性月中瘤：機(jī)制尚不明確，但有報(bào)道長期發(fā)熱中惡性月中瘤占7% 31%,位居第二。其中各型血液系統(tǒng)惡性病變均可導(dǎo)致長期發(fā)熱，其中尤以淋巴瘤和惡性組織細(xì)胞增生癥為突出， 熱度多為高熱，熱型多樣性。實(shí)體瘤中以 原發(fā)或繼發(fā)性肝癌、肺癌、腎細(xì)胞癌、甲狀腺轉(zhuǎn)移癌多見，尤其在月中瘤

6、的中晚 期，可表現(xiàn)為不規(guī)則低熱、馳張熱等熱型，這部分患者對抗生素治療不敏感， 但對蔡普生和激素治療敏感。3 .結(jié)締組織?。焊鞣N結(jié)締組織病均可出現(xiàn)長熱程的臨床表現(xiàn)，尤以 SLE RA風(fēng)濕熱、成人Still病、PM和DM等多見，這部分患者的發(fā)熱癥狀 可經(jīng)治療或自行緩解，而后反復(fù)發(fā)作。其中，SLE活動(dòng)時(shí)發(fā)熱伴漿膜炎、腎炎、 關(guān)節(jié)炎。RA發(fā)熱多為低熱，偶有高熱，可伴有關(guān)節(jié)痛和肌痛。持續(xù)高熱常是 PM和DM勺首發(fā)癥狀，可伴有肌痛和肌無力。成人 Still病則以高熱、外周血 Rt中WB。曾多，皮疹、關(guān)節(jié)疼痛為表現(xiàn)。同時(shí)仍不能忽視結(jié)締組織病也同樣 存在合并感染的問題。4 .其他：在長熱程中還可由重度貧血。甲

7、狀腺功能亢進(jìn)，手術(shù)后低熱、 感染后低熱、功能性低熱的原因引起，重度貧血所致的發(fā)熱多為低熱， 很少有 高熱出現(xiàn)，感染后低熱多發(fā)生于病毒感染后， 表現(xiàn)為高熱后遺留低熱，伴有乏 力、食欲減退等癥狀，但體格檢查及輔助檢查無異常發(fā)現(xiàn)。 功能性低熱中以神 經(jīng)功能性低熱為主，多見于女性，夏季好發(fā)，體溫一般不超過 38 0C,這類患 者常伴有植物神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)。注意：熱程的含義并非是指發(fā)熱不退所持續(xù)的時(shí)間，而是更多意義上講發(fā)熱疾病的 病程，包括某些反復(fù)發(fā)熱的過程。在臨床上熱程的提出有助于疾病的診斷。410C超高熱：可見于乙型腦炎、膿毒敗血癥、傷寒（重癥）、中暑及中樞性高熱等。注意：臨床上不應(yīng)以熱度來衡量疾

8、病的輕重， 在某種意義上熱度的高低反應(yīng)了機(jī)體 的防御應(yīng)急能力。但熱度過高可對集體產(chǎn)生不良影響，特別是體溫42C時(shí), 往往提示患者病情嚴(yán)重，應(yīng)積極采取措施，以避免高熱對組織造成的損傷。（一）什么是發(fā)熱：1.診斷學(xué)上的定義是當(dāng)機(jī)體在pyrogen作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍， 稱為發(fā)熱。2 .病理生理學(xué)上的定義是當(dāng)由于 pyrogen作用使體溫調(diào)定點(diǎn)上移而引起調(diào)節(jié)性體溫升高（超過 0.5 C）時(shí)，就稱之為 發(fā)熱。3 .其他參考書上指出發(fā)熱是指身體因某種原因而使體溫調(diào)節(jié)中樞機(jī)能失常產(chǎn)生的高體溫。 有的還指出：發(fā)熱是指病理 性的體溫升高，是人體對治病因子的一種全身

9、性反應(yīng)。廣 月經(jīng)前期生理性體溫升高劇烈運(yùn)動(dòng) 應(yīng)激（二）體溫升高與SP相適應(yīng)）A發(fā)熱（調(diào)節(jié)性體溫升高,病理性體溫升高Y 過熱（被動(dòng)性體溫升高，超過 sp水平）（三）發(fā)熱是由發(fā)熱激活物/EP誘導(dǎo)物作用于機(jī)體，激活產(chǎn)內(nèi)生致熱源細(xì)胞產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱源（EP），再經(jīng)：些后繼環(huán)節(jié)引起體溫升高1 .細(xì)菌一G+菌：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、白喉?xiàng)U菌和 枯草桿菌等。G菌： 典型菌群有大腸桿菌、傷寒桿菌、淋球菌、 腦膜炎球菌、致賀菌屬等。分枝桿菌：典型菌群為結(jié)核桿菌。2 .病毒：常見的有流感病毒、SARS病毒、麻疹病毒、柯薩奇病 母寺0外致熱源3 .真菌：如白色念珠菌感染所致的鵝口瘡、肺炎、腦膜炎、深部 真菌

10、感染以及新型隱球菌所致的腦膜炎等。4 .螺旋體：常見的有鉤端螺旋體，回歸熱螺旋體和梅毒螺旋體。 鉤端螺旋體內(nèi)含有溶血素和細(xì)胞毒因子等。5 .瘧原蟲：潛隱子一紅細(xì)胞一裂殖子+代謝產(chǎn)物（瘧色素）入 血。體內(nèi)產(chǎn)物:2.1.抗原抗體復(fù)合物 類固醇廠 白細(xì)胞介素-1:IL-1是由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、星狀細(xì)胞、角質(zhì)細(xì)胞 和月中瘤細(xì)胞等多種細(xì)胞在發(fā)熱激活物的作用下所產(chǎn)生的多肽類 物質(zhì)，IL-1受體廣泛分布于腦內(nèi)，但密度最大的區(qū)域位于最靠近 體溫調(diào)節(jié)中樞的下丘腦外測。月中瘤壞死因子：據(jù)報(bào)道：葡萄球菌、鏈球菌等都可誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等 產(chǎn)生和釋放TNE、干擾素：是一種具有抗病毒、抗月中瘤作用的蛋白

11、質(zhì)，主要由白細(xì)胞產(chǎn)生。EK白細(xì)胞介素-6:是由單核細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞等分泌的細(xì)胞因子,發(fā)熱中樞調(diào)節(jié)介質(zhì)Na病毒、TNR正調(diào)節(jié)介質(zhì) cAMPIL-1、PDG向都可誘導(dǎo)其產(chǎn)生和釋放。rPGE :也有學(xué)者提出作為PGE勺前體的花生四烯酸比PGE更有可能是發(fā)熱介質(zhì)+/Ca+比值CRH一 ON AVP:負(fù)調(diào)和質(zhì)是由下丘腦神經(jīng)元合成的神經(jīng)垂體肽類激素， 也是一種與多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能（如血管 中樞和學(xué)習(xí)記憶功能）有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)。黑素細(xì)胞刺激素（a-MSH）：是由腺垂體分泌 的多肽類激素。膜聯(lián)蛋白A1:是一種鈣依賴性磷脂結(jié)合蛋白。在體 內(nèi)分布十分廣泛，但主要存在于腦、肺 等器官之中。發(fā)熱發(fā)病學(xué)示意圖

12、發(fā)熱激活白 EP|fl-EP體溫調(diào)節(jié)中產(chǎn)熱骨骼肌緊張、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)皮膚血管交感神經(jīng)發(fā)熱患者白（一）詢問病史：臨尻醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)峋問病人一天中體根輸波PGE溫lAVP趨勢，嗣波況點(diǎn)巾地即內(nèi)體 隊(duì)而為判定體溫的形態(tài)提供依據(jù)。應(yīng)著重從以下幾點(diǎn)有針對性的旬問: .發(fā)熱NO/Cl發(fā)熱時(shí)間:3 .伴-MSH：高熱伴咳嗽、咳痰者應(yīng)考慮肺炎、肺膿月中、膿胸等呼吸系統(tǒng) 疾病，伴低熱、盜汗和乏力多見于結(jié)核，伴胸痛可能為胸腹疾病和肺部病變 如肺炎、肺癌、以及空洞性肺結(jié)核，伴咯血時(shí)應(yīng)排外肺癌、肺結(jié)核和支氣管 擴(kuò)張以及肺栓塞和肺血管炎。高熱伴頭痛，意識障礙應(yīng)考慮中樞系統(tǒng)感染， 如流行性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎。伴尿頻。尿急應(yīng)排外泌

13、尿系感染。4 .年齡、性別：青少年應(yīng)考慮感染性疾病，男性40歲以上吸煙者應(yīng)考慮支氣管肺癌繼發(fā)感染、慢性支氣管炎急性發(fā)作；青少年女性長期發(fā)熱伴咳嗽應(yīng)注意支氣管內(nèi)膜結(jié)核等，女性長期發(fā)熱應(yīng)除外結(jié)締 組織病。5 .流行病學(xué)和個(gè)人史：診斷發(fā)熱性疾病必須有流行病學(xué)背景，因?yàn)椴煌牡貐^(qū)、季節(jié)，其感染性疾病譜各異。最近居住地、旅行飲食、接 觸家畜、野生動(dòng)物和鳥，以前是否有急性感染性疾病，是否接 觸過肺結(jié)核患者等都可以提供感染的線索。（二）物理檢查：應(yīng)著重檢查皮膚有無出血點(diǎn)、淋巴結(jié)有無月中大。肺部有無羅音,心臟有無雜音，肝脾有無月中大，腹部有無月中塊，男性應(yīng)注意睪 丸的檢查。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：1.血液學(xué)檢查：發(fā)

14、熱患者血液檢查常有異常，貧血、血小板減少、白細(xì)胞減少或形態(tài)異常提示血液系統(tǒng)疾病，白細(xì)胞增高，或出現(xiàn)分類異常, 及中毒顆粒提示感染。血培養(yǎng)陽性提示敗血癥或膿毒血癥。各 種血清抗體檢查可診斷相應(yīng)病原體的感染。.免疫指標(biāo)和免疫功能檢查：有助于結(jié)締組織病和肺部特殊感染所致的發(fā)熱診斷， 如艾滋病、SLE DMK各種血管炎。3 .腦脊液檢查：根據(jù)腰穿時(shí)腦脊液壓力、蛋白量及細(xì)胞數(shù)和病原體檢查，有 助于診斷流行性腦膜炎和結(jié)核性腦膜炎或病毒性腦膜炎。4 .尿便常規(guī)：5 .痰液檢查：了解痰的量、色、氣味及性質(zhì)具有診斷價(jià)值，如大量膿痰多見于支擴(kuò)、膿月中。同時(shí)進(jìn)一步行痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)和痰涂片尋找結(jié)核桿菌、 癌細(xì)胞、肺吸蟲

15、卵、阿米巴滋養(yǎng)體等具有重要診斷意義。（四）特殊檢查1 . X線胸片及CT檢查2 .骨髓活檢3 .肝穿刺活檢4 .淋巴結(jié)活檢5.診斷性治療四.發(fā)熱診斷方案的具體步驟患者于半月前 即去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，胸片提示：右下肺炎，經(jīng)頭孢類抗炎及化痰治療后患者癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，于 9 月2日轉(zhuǎn)新昌人民醫(yī)院CT檢查示：右中下肺炎及左肺感染性病變，雙側(cè)胸腔少量積液。血常規(guī)： WBC9.2*10E9/L N79%,HGB81.5G/L PLT254*10E9/L ESR80MM/L ANA(-)肥達(dá)氏 及類風(fēng)濕陰性，予氨曲南，魚腥草，弗康唑抗炎及對癥處理后，患者仍發(fā)熱咳嗽咳痰，于 9 月 8 日為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。發(fā)

16、病來，患者神志清，精神可，二便無殊，胃納可，睡眠尚可。查體：T37.50C P87次/分R23次/分BP119/75mmhg淺表淋巴結(jié)未及，右 肺呼吸音低，左肺呼吸音清，未及干濕羅音，心律齊，未及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。請寫出：1 初步診斷：2 鑒別診斷：3 完善檢查：4 接診處理：病案 2患者吳水根，男， 56 歲，農(nóng)民，因“發(fā)熱近20 天”入院， 20 余天前，患者因右髖關(guān)節(jié)疼痛服“諾福丁”后全身出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，服用中草藥后(具體不詳)出現(xiàn)氣促，稍活動(dòng)即明顯，伴胸悶心悸，尿量減少，就診我院 ICU,予以激素等處理后，皮疹消失，但 出現(xiàn)發(fā)熱、浮月中、腹脹，胸片及肺部 CT均提示肺部感染，予以泰能、替考拉寧等對癥處 理后，患者體溫仍波動(dòng)于3838.50C左右，后轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，予以弗康哇、去甲 萬古霉素、來立信等處理