醫(yī)師變更注冊申請審核表空表

1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：醫(yī)師資格級別：類別：醫(yī)師資格證書編碼：原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼填表時間：年月日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1'本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3'封面、表1-2由申請人填寫，表3-5由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。5、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7'申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8 、學(xué)

2、歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9 、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請變更執(zhí)業(yè)地點的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項中填寫擬變更的醫(yī)療機構(gòu)的名稱，登記號、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名性另y（貼照片處）出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址郵政編碼聯(lián)系電話專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格及取得時間身份證號碼原執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱及登記號原執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師

3、資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況其他要說明的問題擬變更注冊事項變更注冊理由申請人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見負責(zé)人:原執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級主管部門審批意見負責(zé)人:原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見負責(zé)人:擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見級別：類別：擬聘用科目：印章負責(zé)人：年月日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)匕級主管部門審批意見級別：類別：擬聘用科目：印章負責(zé)人：年月日衛(wèi)生行政部門的審批意見執(zhí)業(yè)機構(gòu)及登記號1:機構(gòu)地址及郵編：級別：類別：聘用的科目（核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍）：印章負責(zé)人：年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注備注：醫(yī)師變更注冊需提交的材料及注意事項1

4、.醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表原件（其中跨區(qū)變更的一式二份，一份原注冊部門留存；縣內(nèi)變更的一份）。2 .近期2寸免冠正面彩色照片1張（不包括表格內(nèi)要求已粘貼的）。3 .醫(yī)師資格證書復(fù)印件（包括照片頁及姓名頁驗原件）。4 .申請人身份證明復(fù)印件（驗原件）。5 .變更后執(zhí)業(yè)地點為我縣的，由本縣人民醫(yī)院、三院或中醫(yī)院出具的申請人6個月內(nèi)的浙江省執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊健康體檢表（按要求如實填寫，不得少檢、漏檢，不得弄虛作假，其中縣內(nèi)變更的注冊體檢時間在一年內(nèi)的可免體檢）。變更到縣外的按擬注冊地衛(wèi)生行政部門要求提供體檢資料。6 .擬聘用醫(yī)療、衛(wèi)生、保健機構(gòu)的聘用證明。7 .區(qū)外到區(qū)內(nèi)變更的，應(yīng)先到原執(zhí)業(yè)機構(gòu)及注冊部門辦理變更相關(guān)手續(xù)，提供醫(yī)師注冊變更通知單、拷貝或通過醫(yī)師信息網(wǎng)查系統(tǒng)提供注冊信息。區(qū)內(nèi)到區(qū)外變更的，應(yīng)有原執(zhí)業(yè)機構(gòu)同意變更的意見和擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見、簽章，以便為你提供正確的變更信息。8 .申請執(zhí)業(yè)范圍變更的：需提供與擬變更的執(zhí)業(yè)范圍相應(yīng)的高一層次學(xué)歷證明復(fù)印件（驗原件）或浙江省執(zhí)業(yè)醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)范圍培訓(xùn)（進修）考核合格證明；變更為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的需提供臨床、中醫(yī)類別全科醫(yī)學(xué)專業(yè)中、高級技術(shù)職務(wù)任職資格證書復(fù)印件（驗原件），或省級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門認可的臨床、中醫(yī)類別全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)（規(guī)范化培訓(xùn)）合格證書復(fù)印件（驗原件）；申請中西醫(yī)結(jié)合的，需取得