醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請表

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請表(1)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：醫(yī)師資格級別：類別：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間:中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表12由申請人填寫，表3-4由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填寫欄目中聘用

2、科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見欄目。11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。12、執(zhí)業(yè)范圍按關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定填寫。姓名性別近期二寸免冠止面半身彩色照片出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號碼申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼申請執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格

3、的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時間及考核結(jié)果其他要說明的問J及申請的執(zhí)業(yè)范圍申請人簽字:考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見（包括培訓(xùn)時間及考核結(jié)果）印章負(fù)責(zé)人：年月日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見級別：類別：擬聘用科目：執(zhí)業(yè)范圍：印章負(fù)責(zé)人：年月日級別：執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管類別：部門審批擬聘用科目：意見執(zhí)業(yè)范圍：印章負(fù)責(zé)人：年月日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號：機(jī)構(gòu)地址及郵編：衛(wèi)生行政級別：部門審批意見類別：聘用的科目：核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍：印章負(fù)責(zé)人：年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書編碼執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表姓名性別出生日期近期二寸免冠正面半

4、身彩色照片（加蓋體檢醫(yī)院公單）身份證號工作單位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼疾色覺耳鼻喉聽力左右醫(yī)師意見：耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉簽名:口腔粘膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次/分脈搏次/分血壓/mmHg醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他外科身高厘米體重千克醫(yī)師意見：皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他簽名：輔助檢查結(jié)果胸片t:1:心電圖肝功能乙肝兩對半t刖僉血常規(guī)血型緡牧師僉尿常規(guī)夕等盥卯僉一結(jié)果：（請?jiān)谝韵马?xiàng)目序號前打“表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）健康或正常一般或較弱有慢性病說明:果醫(yī)師簽名:體傳染病傳染

5、期精神病發(fā)病期身體殘疾1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病8、糖尿病9、其他：一、如選擇上述結(jié)果,請繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“表示:二、如選擇上述結(jié)果之一者，請具體說明:體檢醫(yī)院蓋章體檢日期：年月日填報(bào)日期：年月日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見負(fù)責(zé)人簽名:執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章填報(bào)日期： 年 月 日XX省醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師擬聘用證明姓名性別出生年月近期二寸免冠正面半身彩色照片畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)年月醫(yī)學(xué)學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)住所地址郵政編碼聯(lián)系電話移動電話醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師級別（執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）醫(yī)師類別（1獻(xiàn)、中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生擬聘用單位名稱執(zhí)業(yè)范圍擬聘

6、用單位地址任職經(jīng)歷聘用單位意見負(fù)責(zé)人簽名：（公章）年月日備注醫(yī)師首次執(zhí)業(yè)注冊應(yīng)提交的材料1 .醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表（原件1份）;2 .近期二寸免冠正面半身白底彩色照片3張（一張貼申請表中,一張貼體檢表，一張用信封裝好，放入檔案袋）;3 .醫(yī)師資格證書復(fù)印件1份;4 .申請人身份證復(fù)印件1份;5 .注冊主管部門指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級醫(yī)院以上）出具的申請人6個月內(nèi)的健康體檢表;6 .醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)的擬聘用證明，聘用外單位衛(wèi)技人員需提交原單位同意，及提交當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門未注冊證明或變更注冊證明;7 .取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后2年內(nèi)未注冊者,申請注冊時，應(yīng)提交在縣級以上醫(yī)療、預(yù)防

7、、保健機(jī)構(gòu)接受36個月的培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格的證明（原件1份）;8 .執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后，繼續(xù)在醫(yī)療、預(yù)防保1機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)的，申請執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊時，申請人除提交以上16項(xiàng)材料外，還應(yīng)提交原執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書（原件1份）。9、在村衛(wèi)生站、個體醫(yī)療機(jī)構(gòu)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部門工作的注冊人員需提交執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件。醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：醫(yī)師資格級別:類別:醫(yī)師資格證書編碼:原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時間：年月日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封

8、面、表12由申請人填寫，表3-5由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫O4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。5、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)中填寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱，登記號、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按

9、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。13、執(zhí)業(yè)范圍按關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定填寫。姓名性另U近期二寸免冠止面半身彩色照片出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況其他要說明的問題及申請的執(zhí)業(yè)范圍申請人簽字：年月日擬變更注冊事項(xiàng)變更注冊理由申請人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見印章負(fù)

10、責(zé)人：年月日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管部門審批意見印章負(fù)責(zé)人：年月日原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見印章負(fù)責(zé)人：年月日級別：擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)類別：意見擬聘用科目：執(zhí)業(yè)范圍：印章負(fù)責(zé)人:擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)級別:上級主管部門意見類別:擬聘用科目:執(zhí)業(yè)范圍:負(fù)責(zé)人:執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號:衛(wèi)生行政部門的審批意見機(jī)構(gòu)地址及郵編:級別:類別:聘用的科目:核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍:負(fù)責(zé)人:醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注XX省醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表姓名性別出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片（加蓋體檢醫(yī)院公單）身份證號工作單位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼疾色覺耳鼻喉聽力左右醫(yī)師意見：耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽

11、喉簽名：口粘膜醫(yī)師意見：腔牙及牙齦舌簽名：呼吸次/分脈搏次!分血壓/mmHg醫(yī)師意見：內(nèi)發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管科肝、脾、雙腎腹部包塊簽名：其他身高厘米體重千克醫(yī)師意見：外皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢科肛門生殖器簽名：其他胸片嚕卯僉心電圖磐師僉肝功能要箍卯僉乙肝兩對半夔如卯僉血常規(guī)血型耍錨卯僉尿常規(guī)磐錨卯僉結(jié)果：（請?jiān)谝韵马?xiàng)目序號前打“表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）健康或正常一般或較弱有慢性病說明:果醫(yī)師簽名:體傳染病傳染期精神病發(fā)病期身體殘疾1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病8、糖尿病9、其他：一、如選擇上述結(jié)果,請

12、繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“表示:二、如選擇上述結(jié)果之一者，請具體說明:體檢醫(yī)院蓋章體檢日期：年月日填報(bào)日期：年月日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見負(fù)責(zé)人簽名:執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章填報(bào)日期： 年 月 日省醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師擬聘用證明姓名性別出生年月近期二寸免冠正面半身彩色照片畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)年月醫(yī)學(xué)學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)住所地址郵政編碼聯(lián)系電話移動電話醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師級別（執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）醫(yī)師類別（1獻(xiàn)、中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生擬聘用單位名稱執(zhí)業(yè)范圍擬聘用單位地址任職經(jīng)歷聘用單位意見負(fù)責(zé)人簽名：（公章）年月日備注醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊應(yīng)提交的材料1.醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表（原件1份）;2 .近期二寸免冠正面半身白底彩色照

13、片3張;3 .醫(yī)師資格證書復(fù)印件1份，（驗(yàn)原件）；4 .醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書（原件1份）；5 .注冊主管部門指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級醫(yī)院以上）出具的申請人6個月內(nèi)的健康體檢表（原件1份）;6 .申請人身份證復(fù)印件1份，（驗(yàn)原件）；7 .變更后擬執(zhí)業(yè)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)的聘書或聘用合同或擬聘用證明;8 .原注冊主管部門的醫(yī)師注冊變更通知單（原件1份）和本人原注冊信息軟盤1張。醫(yī)師重新執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：醫(yī)師資格級別:類別:醫(yī)師資格證書編碼:原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時間：年月日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、本表供重新申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真

14、實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表13由申請人填寫，表4-5由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后，又取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的，醫(yī)師資格證書編碼只填寫執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編碼。10、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公

15、共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名性別近期二寸免冠止面半身彩色照片出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼現(xiàn)從事職業(yè)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人上一次注冊的時間、審批機(jī)構(gòu)及執(zhí)業(yè)證書編碼注銷注冊的原因、時間重新申請執(zhí)業(yè)注冊的理由擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址編碼*7UU擬執(zhí)業(yè)類別身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時間及考核結(jié)果其他需說明的問題申請人簽字：年月日考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見（包括培訓(xùn)時間及考核結(jié)果

16、）印章負(fù)責(zé)人：年月日級別:擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見類別:擬聘用科目:執(zhí)業(yè)范圍:負(fù)責(zé)人:擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管部門審批意見級別：類別：擬聘用科目:執(zhí)業(yè)范圍：負(fù)責(zé)人:執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號:機(jī)構(gòu)地址及郵編:衛(wèi)生行政部門審批意見級別:類別:聘用的科目:核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍:負(fù)責(zé)人:醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注XX省醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表姓名性別出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片（加蓋體檢醫(yī)院公單）身份證號工作單位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼疾色覺耳鼻喉聽力左右醫(yī)師意見：耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉簽名：口粘膜醫(yī)師意見：腔牙及牙齦舌簽名：呼吸次/分脈搏次!分血壓/mmHg醫(yī)師意見：

17、內(nèi)發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管科肝、脾、雙腎腹部包塊簽名：其他身高厘米體重千克醫(yī)師意見：外皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢科肛門生殖器簽名：其他胸片嚕卯僉心電圖磐師僉肝功能要箍卯僉乙肝兩對半夔如卯僉血常規(guī)血型耍錨卯僉尿常規(guī)磐錨卯僉結(jié)果：（請?jiān)谝韵马?xiàng)目序號前打“表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）健康或正常一般或較弱有慢性病說明:果醫(yī)師簽名:體傳染病傳染期精神病發(fā)病期身體殘疾1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病8、糖尿病9、其他：一、如選擇上述結(jié)果,請繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“表示:二、如選擇上述結(jié)果之一者，請具體說明:體檢醫(yī)院蓋章體檢日期：年月日填報(bào)日期：年月日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見負(fù)責(zé)人簽名:執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章填報(bào)日期： 年 月 日省醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師擬聘用證明姓名性別出生年月近期二寸免冠止面半身彩色照片畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)年月醫(yī)學(xué)學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)住所地址郵政編碼聯(lián)系電話移動電話醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師級別師）醫(yī)師類別（|魅、中醫(yī)、口腔