臨床醫(yī)學(xué)論文-免氣囊分離器完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的初步體會

1、臨床醫(yī)學(xué)論文免氣囊分離器完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的初步體會【摘要】 目的：探討免氣囊分離器完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù) (totally extraperitoneal repair,TEP)的可行性、手術(shù)技巧和臨床經(jīng)驗。方法：2005年6月至2007年5月為21例患者(23側(cè))行腹股溝疝免氣囊分離 器TEP、其中斜疝21側(cè) > 直疝-股疝各1側(cè)。結(jié)果：所有患者均順利完成手 術(shù)平均手術(shù)時間70min /術(shù)中平均岀血16ml /術(shù)后平均住院5d。發(fā)生腹壁下 血管游離5例次，腹壁氣腫5例次，血腫或血清腫4例次，腹膜破損與神經(jīng)感 覺異常各3例次，膀胱損傷1例次。隨訪224個月、無復(fù)發(fā)。

2、結(jié)論：免氣囊 分離器TEP安全可行/手術(shù)難點是正確分離腹膜外置入網(wǎng)片的腔隙?！臼告I詞】 腹腔鏡檢查腹股溝完全腹膜外徑路免氣囊分離器疝修補術(shù)The initial experience of totally extraperitoneal repair of inguinal hernia without using a dissection balloon:with a report of 21 casesAbstract】 Objective:To explore the feasibi1ity,operative skills and the experience of totally e

3、xtraperitoneal repair(TEP) of inguinal hernia without using a dissection balloon.Methods:During June 2005 to May 2007,21 patients were performed 23 totally laparoscopic extraperitoneal hernia repairs for inguinal hernia wi thout employing a dissection balloon,including 21 indi rect inguinal hernia,1

4、 direct inguinal hernia and 1 femoral hernia operationsResults:All patients were performed the operation successfully. The mean operating duration was 70min,the mean operative blood loss was 16ml,the mean postoperative hospitai stay was 5 days.The epigastric vessels was torn off by avulsion in 5 cas

5、es,the emphysema in abdominal wa11 was formed in 5 cases,the hematoma or seroma appeared in 4 cases,the peritoneal laceration and the abnormal sense of nerve occurred in 3 cases,and one case had bladder injury.The patients were fol lowed up for 224 months,no recurrence occurred.Conclusions:TEP witho

6、ut using dissection balloon is safe and feasible The key process is that the extraperitoneal space must be separated accurately in order to lay the mesh.Key words】 Laparoscopy;Hernia,inguinal;Totally extraperitoneal approach; No dissection balloon; Herniorrhaphy完全腹膜外腹腔鏡疝修補術(shù)(totally extraperitoneal r

7、epair TEP)是 腹腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)的首選術(shù)式1，但TEP常規(guī)術(shù)式需使用昂貴的氣囊 分離器、限制了 TEP的推廣應(yīng)用2。2005年6月至2007年5月我院使用 常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械、探索免氣囊分離器的TEP手術(shù)方法、完成了 21例、23 側(cè)腹股溝疝TEP術(shù)，現(xiàn)報道如下。1資料與方法1.1臨床資料本組共21例、23側(cè)，男20例，女1例。2578歲，平 均57歲。雙側(cè)疝2例、直疝1例、股疝1例。斜疝中I型2側(cè)TI型13側(cè)/ III型4側(cè)，IV型2側(cè)。1.2手術(shù)方法 采用氣管插管全麻。術(shù)前插尿管。術(shù)者和助手立于患者健 側(cè)?；颊呷⊙雠P位、頭低足高1530°，稍向健側(cè)傾斜 > 臍

8、緣下偏患側(cè)做 25cm弧形切口，切開患側(cè)腹直肌前鞘，鈍性撐開腹直肌達(dá)后鞘表面 > 沿此平 面以手指向前推開腹直肌，分別向恥骨結(jié)節(jié)方向和患側(cè)骼窩方向充分游離，再 用3（T腹腔鏡鏡端斜面向下伸入此腔 > 向上述兩個方向分離 > 內(nèi)抵恥骨結(jié)節(jié)， 外抵骼前上棘，中間部分即腹股溝韌帶中內(nèi)1/3分點與臍連線的腹壁下血管體 表投影區(qū)暫不分離。置入10mm Trocar 與Trocar后方縫合切口 12針，以 防漏氣，接氣腹機注氣，注氣壓力814mm Hg,置入腹腔鏡o另于臍恥連線上 1/3分點處、患側(cè)臍孔旁68cm處各穿刺Trocar <>直視下進(jìn)一步分離腹膜外 腔、清晰顯露恥

9、骨結(jié)節(jié)、Cooper韌帶、骼恥束、腹壁下血管；游離疝囊后、顯 示輸精管、精索血管、腰大肌并見其上走行的生殖股神經(jīng)，使此腔前側(cè)體壁 化、置入10cmxl5cm網(wǎng)片、以恥骨肌孔為中心展平、內(nèi)側(cè)角置于Cooper韌帶內(nèi) 側(cè)，外側(cè)角貼腰大肌表面，緩慢放氣，使網(wǎng)片與腹壁無皺褶貼合，無需固定。 雙側(cè)疝完成一側(cè)后/術(shù)者轉(zhuǎn)向?qū)?cè)/臍恥連線中上1/3分點處切口可利用/同 法完成另一側(cè)手術(shù)。2 結(jié)果全組21例患者施行23側(cè)TEP，手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)手術(shù)o有同側(cè)闌尾 炎開放手術(shù)史2例，前列腺汽化電切手術(shù)史2例（其中1例行恥骨上膀胱造痿 術(shù)）'同側(cè)精索囊腫手術(shù)史1例o單側(cè)手術(shù)時間45105min >平

10、均70min、雙 側(cè)者未統(tǒng)計。術(shù)中出血平均16ml o術(shù)后平均住院5d。主要并發(fā)癥為：腹壁下血 管游離、腹壁氣腫各5例次（2173%）、血腫或血清腫4例次（17.39%），出 現(xiàn)腹膜破損和術(shù)后神經(jīng)感覺異常各3例次（13.04%）、膀胱損傷1例次 （4.34%）。術(shù)后均以鹽袋壓迫術(shù)側(cè)腹股溝區(qū)12h，6h后進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)后 24h可下床活動-腹壁氣腫術(shù)后848h消失，血腫或血清腫經(jīng)24次抽吸后 消失，神經(jīng)感覺異常于24周后消失o膀胱損傷1例，原有前列腺汽化電切恥 骨上膀胱造痿病史、術(shù)中無損傷、術(shù)后從Trocar切口滲尿、經(jīng)保留導(dǎo)尿1周治 愈。術(shù)中腹壁下血管游離者均從內(nèi)環(huán)口處鈦夾鉗閉血管后離斷處理

11、。隨訪全部 患者224個月無復(fù)發(fā)。3討論通常使用氣囊分離器分離腹膜外間隙，方便快捷，但價格昂貴，限制了 TEP的廣泛開展。國內(nèi)外均有免氣囊分離器TEP手術(shù)的方法3，4，但均需 將腹腔鏡先進(jìn)入腹腔協(xié)助分離腹膜外腔/不是真正意義上的完全腹膜外修補 術(shù)。通過我們的探索和復(fù)習(xí)有尖解剖學(xué)文獻(xiàn)5，我們體會到，恥骨后 Retzius間隙（內(nèi)側(cè)間隙）腹股溝區(qū)Bog 1 os間隙（外側(cè)間隙）是TEP術(shù)能置 入網(wǎng)片修補的基礎(chǔ)；腹壁下血管是這兩個間隙的分界，位于腹橫筋膜的前后兩 層結(jié)構(gòu)中間。所以、分離連通Retzius間隙和Bog 1 os間隙、不損傷腹壁下血管 成為TEP術(shù)成功的笑鍵。操作要點是：偏臍切口、腹直肌

12、后鞘前手指鈍性分離 突破/內(nèi)外間隙結(jié)合。即在臍緣偏患側(cè)做2.5cm切口 /切開患者腹直肌前鞘， 撐開腹直肌達(dá)后鞘表面，沿此平面用手指充分分離，向前推開腹直肌，向恥骨 結(jié)節(jié)、骼窩兩個方向可輕松突破腹橫筋膜后層達(dá)內(nèi)、外間隙區(qū)，在此過程中暫 不分離內(nèi)、外間隙交界的腹壁下血管體表投影區(qū)/以免造成腹壁下血管游離和 出血。置入腹腔鏡后/再在內(nèi)外兩間隙直視下分離腹壁卜血管與腹橫筋膜深層 粘連，連通內(nèi)外間隙，并進(jìn)一步擴大腹膜外間隙。直疝及股疝疝囊較易分離，分離斜疝疝囊有時較困難，因內(nèi)環(huán)部疝囊，內(nèi) 側(cè)有輸精管、外側(cè)有精索血管相伴、游離疝囊時、雙鉗配合邊向外上方牽引邊 切開精索內(nèi)筋膜，容易找到其下方白色的疝囊。術(shù)

13、中游離腹壁下血管可致操作困難和術(shù)后血腫，要妥善處理，除遵循從 內(nèi)、外直視下向中間游離腹膜外腔避免血管游離外，如發(fā)生游離可從內(nèi)環(huán)口部 用鈦夾鉗閉切斷。此外/要觀察整個游離段血管有無破損出血/如有出血要妥 善止血。腹壁氣腫多在術(shù)后848h自行消失。腹膜破損小于lcm時不需處理、 否則要以細(xì)的可吸收線縫合修補，以防術(shù)后腸管與補片粘連。預(yù)防血腫或血清腫在于術(shù)中徹底止血。術(shù)中常見的出血原因有腹壁下血管 游離損傷出血、尤其是頭側(cè)段出血未發(fā)現(xiàn)；以及Cooper韌帶外上方腹壁下血管 恥骨支損傷出血、Bog 1 os間隙經(jīng)腹股溝韌帶前壁的旋骼深血管分支損傷出血。 我們發(fā)現(xiàn)，血腫或血清腫與術(shù)后神經(jīng)感覺異常有尖八可

14、能是血腫或隨后形成的 疤痕對生殖股神經(jīng)的刺激有矢。發(fā)生血腫或血清腫經(jīng)B超定位后反復(fù)穿刺抽吸 可治愈。膀胱損傷不多見，本組發(fā)生1例，系有前列腺汽化電切恥骨上膀胱造痿術(shù) 病史，原因是原手術(shù)破壞了臍膀胱筋膜/致使解剖層次不清，導(dǎo)致分離 Retzius間隙時損傷，提示有前列腺手術(shù)、膀胱造痿術(shù)病史者施行TEP時要格 外小心。腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的復(fù)發(fā)率在所有疝修補術(shù)式中是最低的，F(xiàn)elix等 6所做的多中心研究、涉及10 053例次腹腔鏡疝修補術(shù)、平均隨訪36個 月、經(jīng)腹腔腹膜前網(wǎng)片修補術(shù)和TEP術(shù)總復(fù)發(fā)率為0.4%。而TEP術(shù)因不干擾腹 腔/相尖并發(fā)癥的發(fā)生率更低/因而更受青睞。本組無疝復(fù)發(fā)病例。一般認(rèn)為 有出血傾向，有同側(cè)下腹手術(shù)史、放射治療史、前列腺根治手術(shù)史，不能耐受 插管全麻的患者以及難復(fù)疝、嵌頓疝患者應(yīng)列為手術(shù)禁忌?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1李健文，鄭民華腹腔鏡治療腹股溝疝的合理選擇J中國實用 外科雜志'2006 26 (11) : 824 826.2王存川，陳鑒，胡友主，等.完全腹膜外腹腔鏡疝修補術(shù)16例報告 J.中國微創(chuàng)外科雜志，2002，2 (6) : 404 405.3郭仁宣，蘇東明，主譯.腹外疝外科治療M.沈陽：遼寧科技出版 社，2003 : 430 437.4劉嘉林，周漢新，余小舫，等.免氣囊分離器全腹膜外腹腔鏡腹股溝 疝修